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ACTUALIZACIÓN

Valoración nutricional en el anciano

F. Cuesta Triana a , C. Rodríguez González a y P. Matía Martín b

a Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. b Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción

Los cambios físicos, mentales, sociales y ambientales que tie- nen lugar durante el envejecimiento pueden afectar al estado nutricional de los ancianos. Existe evidencia de que la des- nutrición es frecuente en esta población, y que este hecho puede influir en el pronóstico asociado a diversos procesos patológicos, así como que el soporte nutricional puede me- jorar el desenlace de los mismos. Sin embargo, este último punto resulta controvertido a la luz de los resultados obteni- dos por diversos investigadores (diferencias en metodología, variabilidad de los hábitos alimentarios en el tiempo, distin- ta prevalencia de enfermedad, etc.) 1 . Distinguir los signos de malnutrición de aquellos debi- dos al proceso de envejecimiento o a una enfermedad subya- cente, constituye una tarea ardua, no siempre bien resuelta. Así, el fin de este trabajo es resumir las peculiaridades de los métodos empleados en la valoración nutricional del anciano para detectar la malnutrición en sí misma o el riesgo de pa- decerla. Por su importancia, se abordará específicamente la desnutrición. La malnutrición asociada al exceso de alimen- to quedará fuera de los objetivos de esta revisión.

Valoración nutricional en el anciano

No existe una herramienta de referencia que permita definir de forma inequívoca la situación nutricional de un paciente. Los métodos de diagnóstico nutricional publicados han sido muy diversos, y generalmente se basan en varios parámetros antropométricos y bioquímicos. Además, en el paciente an- ciano cobran especial protagonismo los datos extraídos de la historia clínica (pérdida de peso no intencionada, anteceden- tes de cirugía, situación psicosocial, etc.). Una valoración ex- haustiva requiere un gran consumo de tiempo y recursos, y este hecho puede, paradójicamente, impedir el diagnóstico nutricional adecuado. Por este motivo se han desarrollado he-

PUNTOS CLAVE

Valoración nutricional. En el apartado de anamnesis es fundamental precisar si ha existido pérdida ponderal. La historia dietética complementa y permite una recomendación. Existen diferentes opciones que permiten una recogida de datos más o menos exhaustiva. Para completar el estudio se valoran además parámetros antropométricos y bioquímicos que en algunos casos requieren el empleo de tablas de referencia y considerar las posibles modificaciones en función de la comorbilidad existente.

Técnicas de despistaje. Se proponen tres

escalas: mini-nutritional assessment (MNA),

valoración global subjetiva y DETERMINE. Se profundiza en el MNA por su mayor empleo en la población anciana en los diferentes niveles asistenciales. Se destaca la posibilidad de detectar no sólo al sujeto desnutrido sino a aquel en riesgo de desnutrición.

Diagnóstico de desnutrición. A partir de los diferentes datos obtenidos de la historia clínica y los distintos parámetros antropométricos y bioquímicos se establecen una serie de categorías diagnósticas que integran el empleo de las diferentes escalas revisadas. Todo ello queda resumido en un algoritmo de actuación.

rramientas sencillas de diagnóstico y de despistaje nutricional que actualmente son recomendadas en la valoración funcio- nal integral del anciano (actividades de la vida diaria, función cognitiva, percepción sensorial y evaluación nutricional) 2 .

Historia clínica

Resulta esencial para detectar factores de riesgo de desnutri- ción (tabla 1) y valorar los hábitos alimentarios del paciente. Este último punto puede abordarse de diferentes formas 4 (ta- bla 2). La disminución de la memoria a corto plazo del an- ciano, o la obtención de estimaciones a través de un familiar o cuidador pueden limitar la fiabilidad y la validez de estas medidas. Ha de interrogarse al paciente sobre el consumo de su- plementos dietéticos o vitaminas, y de forma más relevante sobre la existencia de pérdida de peso no intencionada. Ésta

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

TABLA 1

Factores de riesgo de desnutrición

Cambios del tracto gastrointestinal asociados al envejecimiento

Fármacos

IECA

Disminución de la capacidad de discriminación del gusto

Analgésicos

Alteración del olfato

Antiácidos

Disfagia

Antiarrítmicos

Deglución esofágica lenta

Antibióticos

Disminución de receptores de vitamina D en intestino

Anticomiciales

Enfermedades crónicas

Antidepresivos

Enfermedades cardiológicas

Bloqueadores beta

Enfermedades pulmonares

Antagonistas de los canales de calcio

Cáncer

Digoxina

Artritis reumatoide

Diuréticos

Infección por Helicobacter pylori

Laxantes

Colelitiasis

AINE

Malabsorción intestinal crónica

Hipoglucemiantes orales

Reflujo gastroesofágico

Esteroides

Estreñimiento

Salud bucodental alterada

Incontinencia de esfínteres

Xerostomía

Hipertiroidismo

Disgeusia

Alcoholismo

Edentulismo

Enfermedad de Parkinson

Úlceras por presión

Candidiasis oral

 
 

Problemas sociales y funcionales

Patología psiquiátrica y trastornos cognitivos

Inmovilidad

Depresión

Bajos recursos económicos

Demencia

Soledad

Paranoia

Anorexia nerviosa

Modificada de Omran ML, et al 3 .

evidenciables únicamente a través de una valoración geriátrica inte- gral. En todos los pacientes con pérdida de peso habría que descar- tar la presencia de un cuadro depre- sivo y/o demencia mediante escalas específicas. En un 25% de los casos no se detecta una causa responsable de la clínica, lo que se relaciona con un mejor pronóstico a largo plazo 6 . En el anciano la pérdida de peso puede formar parte de un complejo cuadro denominado failure to thri- ve, que se caracteriza por una pérdi- da ponderal superior al 5% del peso basal acompañado de anorexia, des- nutrición e inactividad, todo ello en un contexto de sintomatología depresiva y deterioro cognitivo. Es importante su detección, ya que no forma parte de un envejecimiento fisiológico y se asocia con una im- portante morbimortalidad. Este he- cho cobra una mayor importancia en el entorno hospitalario en el que la incidencia llega hasta el 60% de los ancianos hospitalizados 7 . En la figura 1 se muestra un posible plan- teamiento diagnóstico de la pérdida ponderal en función de la calidad de la ingesta alimentaria.

depende del tiempo trascurrido, y así se considera significati- va una pérdida del 5% en un año o un 10% en 5-10 años. En diversos estudios se ha detectado un incremento en el riesgo de mortalidad de estos pacientes, una vez ajustado el efecto de la comorbilidad existente 5 . Es interesante destacar en pobla- ción de ancianos más frágiles que una pérdida ponderal infe- rior también resulta significativa. Entre las causas más fre- cuentes se encuentran tanto las enfermedades neoplásicas y psiquiátricas como diversas condiciones socioeconómicas,

Exploración general

Permite detectar signos de desnutrición calórica, proteica o mixta, y de déficit de algunos minerales y vitaminas (tabla 3). No son frecuentes en la práctica clínica en nuestro medio, salvo los referidos a la desnutrición calórica, porque sólo son evidentes en situaciones de carencia extrema.

TABLA 2

Valoración de los hábitos alimentarios. Métodos validados; de mayor a menor exactitud

Registro dietético de 7 días

No está influido por la memoria del paciente y/o del cuidador

Registro inmediato de todas las comidas y bebidas ingeridas por el paciente en un período de 7 días (puede ser pesado o estimado a partir de medidas caseras: taza, plato, etc.)

Ofrece medidas cuantitativas válidas

Requiere pacientes motivados y con cierto entrenamiento

 

El análisis ulterior de los datos es muy laborioso

Cuestionario de frecuencia de alimentos

Estudia patrones de alimentación

A partir de una lista de alimentos presentada al paciente se pregunta con qué frecuencia consume cada uno (veces por día/mes/año). Puede incluirse una valoración cuantitativa (cantidad consumida en cada ocasión)

Sobreestima las porciones de alimento

Depende de la estimación del paciente y/o del cuidador

Historia dietética

Se trata de reproducir un patrón típico de alimentación durante 7 días, muy exhaustivo

Requiere personal entrenado

Interrogatorio acerca de la ingesta habitual de alimentos durante una o dos horas de entrevista. Las preguntas generalmente son abiertas, auque suele utilizarse un método estructurado

Permite al dietista realizar un consejo inmediato

Recuerdo de 24 horas

Fácil de realizar

Descripción de las bebidas y comidas consumidas durante las 24 horas previas durante unos 20 minutos de entrevista

Depende de las habilidades del entrevistador y de la memoria del paciente y/o del cuidador

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VALORACIÓN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

Valoración de pérdida ponderal en el anciano según ingesta alimentaria Inadecuada Adecuada Fase de valoración
Valoración de pérdida ponderal en el anciano según ingesta alimentaria
Inadecuada
Adecuada
Fase de valoración
Valorar factores psicológicos:
Descartar enfermedad subyacente:
Gusto y olfato
Náuseas, estreñimiento
Higiene oral
Capacidad funcional
Orgánica
Psicológica
Descartar fragilidad socioeconómica
Valorar factores psicosociales:
Aislamiento social
Acceso al alimento
Nivel económico
Demencia-depresión
Revisión de fármacos
Fase de intervención
Incrementar ingesta oral
Suplementación proteica
Actividad física
Reducir restricciones dietéticas
Reforzar situación social
Tratar causas detectadas
Corregir deficiencias de micronutrientes

Medidas no farmacológicas para mejorar la ingesta:

Minimizar las restricciones dietéticas Mejorar la ingesta energética: comidas energéticas, comidas fraccionadas, comidas con formas atrayentes (sobre todo en demencias) Mejorar los sabores y las texturas Evitar comidas que favorezcan el meteorismo Asegurar correcta higiene bucodental Suplementación entre comidas Comidas acompañado Ejercicio regular Suplementos polivitamínicos si se precisa

Valoración ponderal en tres meses

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la pérdida de peso en el anciano.

Parámetros antropométricos Se trata de determinaciones simples, económicas y rápidas que estiman de forma indirecta el estado nutricional y la composición corporal. No deben considerarse de forma ais- lada, ni de manera categórica, pero precisan de una metodo- logía cuidadosa para la obtención de mediciones no sesgadas. Ha de tenerse en cuenta que:

1. Los cambios en la composición corporal asociados al

envejecimiento y/o al desarrollo de ciertas patologías gene- ran mediciones antropométricas alteradas que nada tienen que ver con el estado de malnutrición.

2. Dichos parámetros no son indicadores precoces de

desnutrición.

3. Pueden obtenerse mediciones sesgadas. Se ha observa-

do baja reproductibilidad de las medidas entre observadores y en exploraciones repetidas por el mismo explorador. Por eso se recomienda la determinación del parámetro tres veces sucesivas para después estimar el valor real a través de la me- dia aritmética de las tres medidas. Es importante que los utensilios utilizados estén calibrados correctamente.

4. Es precisa la existencia de parámetros antropométricos

(PA) de referencia para la población estudiada. La heteroge- neidad del colectivo de ancianos (sanos, institucionalizados de-

pendientes o independientes, hos- pitalizados por patología aguda, etc.) hace difícil una estandarización adecuada. Además, dada la veloci- dad de los cambios en los paráme- tros estudiados en relación con el envejecimiento, y puesto que éstos varían con la edad en mayor grado que cualquier otro marcador nutri- cional (bioquímico o inmunológi- co), la estratificación de los valores de normalidad debería realizarse en intervalos de 5 años de incremento de edad 8 . Por otra parte, han de pre- verse cambios seculares generacio- nales, así que las estimaciones de normalidad de los PA deberían ree- valuarse periódicamente. Tres trabajos realizados en Es- paña (población general de Catalu- ña 9 , población adulta canaria 10 y po- blación geriátrica de Manresa 11 ) han permitido conocer parámetros de normalidad en ancianos sanos. Los parámetros más utilizados son los de Alastrué et al (1988) (tabla 4), que proporciona referencias con interva- los de edad amplios. Los datos de Esquius et al (1993) –que incluye un grupo de ancianos válidos institucio- nalizados– se representan en seg- mentos de cinco años, quizás más apropiados, dadas las características

poblacionales antes expuestas. En un trabajo posterior, realizado por Alas- trué et al 8 , se revisan conjuntamente los datos previos, y se resumen 6 parámetros de normalidad útiles en la valoración nutricional de la población geriátrica (ín- dice de masa corporal [IMC], peso/talla 2 , peso/talla 1-5 pliegue tricipital, pliegue subescapular, circunferencia braquial y área muscular del brazo). Sin embargo, hoy en día los más utiliza- dos en estudios sobre valoración nutricional son el IMC, el pliegue tricipital, la circunferencia braquial y la circunferencia muscular del brazo. En Europa, el estudio SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly) ha aportado datos algo me- nos exhaustivos sobre esta materia 12 . En EE.UU. los valores de normalidad se revisan periódicamente a través de estudios po- blacionales (últimos publicados a partir del Third National He- alth and Nutrition Examination Survey [NHANES III]). En la tabla 5 se resumen los PA empleados en la asistencia diaria, su forma de medida y las peculiaridades derivadas del cambio de la composición corporal con el envejecimiento.

Otras formas de medir la composición corporal

Otros métodos de definir la composición corporal general- mente han sido validados en jóvenes, y no existen referen- cias definidas en ancianos 15 . Los más accesibles son la to-

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

TABLA 3

Signos de desnutrición y de déficit de oligoelementos y vitaminas

Desnutrición calórica

Desnutrición mixta

Déficit

Disminución del peso corporal

Edema

Vitamina B1

Retraso cicatrización de las heridas

Oftalmoplejía

Piel seca y fría

Insuficiencia cardíaca

Hiperpigmentación

Piel pálida, seca y atrófica

congestiva

cutánea

Pelo quebradizo y despigmentado

Hiporreflexia

Pelo ralo

Vitamina B6

Bradicardia

Neuropatía periférica

Hipotensión

Dermatitis

Atrofia muscular

Irritabilidad

Hipotonía

Vitamina B12

Bradipnea

Neuritis óptica

Pérdida de sensibilidades propioceptiva y vibratoria

Ataxia

Vitamina B2

Queilosis

Dermatitis, estomatitis

Vitamina A

Piel seca

Ulceración corneal

Xeroftalmía

Vitamina C

Hipertrofia gingival

Hemorragia gingival

Petequias

Vitamina D

Hipotonía muscular

Vitamina E

Debilidad y atrofia musculares

Vitamina K

Hemorragias

Petequias

Yodo

Bocio

Niacina

Dermatitis

Diarrea

Hierro

Papilas atróficas

Zinc

Retraso cicatrización de heridas

Dermatitis bullosa

mografía axial computarizada (TAC) y la resonancia mag- nética nuclear (RMN) –ambos ofrecen una medida directa de la composición corporal- y la impedancia bioeléctrica. Esta última resulta útil para valorar de forma indirecta la masa libre de grasa, y de forma aislada ha demostrado ser mejor indicador de este parámetro que el IMC en sujetos por encima de los 55 años de edad 16 . No existen valores de referencia en población española, aunque recientemente se han publicado datos en población americana hasta los 69 años 17 (NHANES III). De momento no puede ser reco- mendada como una herramienta diagnóstica en la evalua- ción clínica del sujeto anciano, y ha de usarse únicamente con fines científicos. También se utiliza la ecografía en

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TABLA 4

 

Valores de normalidad de parámetros antropométricos en población española

 

PT

CB

CMB

Varones de 60 – 69 años

 

P

5

2,28

19,83

18,15

P

10

3,6

21,27

19,15

P

25

7,43

23,65

20,80

P

50

11,63

26,26

22,60

Varones 70 años

 

P

5

4

19,96

18,04

P

10

5,45

21,08

18,86

P

25

7,84

22,93

20,20

P

50

10,46

24,96

21,67

Mujeres 60 – 69 años

 

P

5

11,52

20,12

15,22

P

10

14,12

21,66

16,23

P

25

18,41

24,20

17,90

P

50

23,12

27

19,73

Mujeres 70 años

 

P

5

4,34

18,15

15,84

P

10

7,06

19,74

16,79

P

25

11,53

22,36

18,35

P

50

16,44

25,24

20,07

Modificado de Alastrué A, et al 9 P5, P10, P25, P50: percentiles; PT: pliegue tricipital; CB: circunferencia braquial; CMB:

circunferencia muscular del brazo.

 

modo B; ésta permite valorar el grosor del tejido adiposo subcutáneo con mayor precisión que los pliegues cutáneos porque evita el sesgo derivado de la mayor compresibilidad de dicho tejido en ancianos. Otros métodos directos menos accesibles son la hidrodensitometría (medida de la densidad corporal bajo el agua), de dudosa validez en ancianos, y la absorciometría dual de rayos X.

Parámetros bioquímicos

Se trata de determinaciones analíticas que han sido puestas en relación con el estado nutricional, y que generalmente aportan una información adicional sobre el pronóstico de la enfermedad subyacente, cuando existe. Ocasionalmente son útiles para evaluar la respuesta a una intervención nutricio- nal una vez ésta se ha instaurado. En la tabla 6 se resumen di- chos parámetros con sus peculiaridades.

Parámetros inmunológicos

Tanto la desnutrición calórico-proteica como el envejeci- miento, o la enfermedad aguda, producen efectos superponi- bles sobre el sistema inmunológico. En valoración nutricio- nal se han utilizado:

Recuento linfocitario El único accesible rutinariamente, su sensibilidad y especifi- cidad son bajas, particularmente en ancianos, en los que el envejecimiento favorece el deterioro del sistema inmune.

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VALORACIÓN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

TABLA 5

Parámetros antropométricos útiles en población geriátrica. Medición. Peculiaridades

 

Parámetro

 

Técnica medición

 

Consideraciones

Peso actual (kg)

Báscula calibrada

Poco relevante como índice aislado

Sujetos con ropa interior o con ropa ligera, sin zapatos

No es útil en el paciente ingresado con patología aguda

 

Alteración de la cantidad total de agua corporal (deshidratación, edemas, sueroterapia, etc.)

Dificultad técnica para su obtención con el paciente encamado

No es válido el peso actual estimado por el anciano durante la entrevista (sí el cambio ponderal producido en el tiempo)

Talla (m, cm)

Tallímetro

Posibilidad de determinaciones sesgadas:

Sujeto de pie, con espalda apoyada en barra vertical, mirando al frente (línea entre límite inferior de apertura orbitaria y límite superior de meato auditivo externo paralela al suelo)

Acortamiento de talla con la edad (aplastamiento vertebral, alteraciones posicionales, etc.)

No útil en pacientes encamados

 

Método utilizado en estudios epidemiológicos españoles

 

Longitud total del brazo (LTB) 13 : desde acromion derecho hasta apófisis estiloides ipsilateral, con el paciente en decúbito supino

Validado en población anciana del Reino Unido

Estimación de la talla en cm a través de las fórmulas:

99,55 + 5,26 + 1,24 x LTB (cm) hombres

99,55 + 1,24 x LTB (cm) mujeres

Longitud talón-rodilla (LTR) 14 : desde cara anterior de rodilla derecha hasta talón del miembro, con rodilla y tobillo flexionados 90°.

Estimación de la talla en cm a través de las fórmulas:

Validado en poblaciones ancianas norteamericana y británica

No se ha encontrado correlación entre LTR y la altura referida en la juventud en población española 8

64,19 – (0,04 x edad) + (2,02 x LTR –cm-) hombres

84,88 – (0,24 x edad) + (1,83 x LTR –cm-) mujeres

Índice de masa corporal (IMC) (kg/m 2 )

Peso actual (kg)/talla 2 (m 2 )

Uno de los datos más estables entre diferentes poblaciones.

Talla medida en tallímetro en los estudios epidemiológicos españoles

Puede ser utilizado como referencia, pues expresa una relación entre peso y altura de cualquier individuo, similar en todas las poblaciones, con unos valores parecidos

 

No ha demostrado ser buen indicador de grasa corporal total y de porcentaje de grasa corporal en población española 9 . Sí lo ha sido en otros estudios.

Uso limitado a la determinación previa del peso actual

Marcador pronóstico en sujetos ancianos (mayor mortalidad con IMC bajo)

Pliegues cutáneos (mm)

Plicómetro (tipos Holtain ® , Harpender ® y Eiyoken ® –Meikosha– en estudios epidemiológicos españoles)

Valoran de forma grosera la grasa corporal total (los mejores indicadores aisladamente, o la suma de algunos de ellos, en población española)

En ancianos:

Metodología Jelliffe: se pellizca el tejido subcutáneo y se aplica el compás lipocalibrador, esperando al menos tres segundos en cada medida, sin soltar el pliegue

Aumenta la compresibilidad de los pliegues

Pliegue tricipital (PT) – el más utilizado

Se produce redistribución grasa desde el compartimento subcutáneo

Extremidad dominante en estudios epidemiológicos; no dominante en estudios clínicos.

al

profundo (disminuye el espesor de los pliegues en brazos y piernas

y

aumenta en abdomen)

Con el codo flexionado 90° se halla el punto medio entre acromion y olécranon. En este punto, con el brazo extendido y relajado, se pellizca el tejido subcutáneo en la cara posterior de la extremidad

Disminuye la elasticidad de la piel

Se altera el grosor cutáneo

 

En población anciana española por encima de los 70 años el pliegue subescapular parece ser el mejor estimador de la grasa corporal total 8

Los criterios internacionales recomiendan utilizar el PT como el más simple e idóneo en la valoración nutricional

Circunferencia braquial (CB) (cm)

Cinta métrica flexible

Punto medio entre acromion y olécranon (similar a PB y PT). Se aplica la cinta métrica en el perímetro braquial sin comprimir

Circunferencia muscular del brazo (CMB)(cm)

 

A través de la fórmula:

Indicador de la reserva proteica muscular del organismo

CB (brazo no dominante; en cm) - [π x PT (brazo no dominante; en cm)]

Además, muchos pacientes, no desnutridos, con enfermedad aguda se hallan inmunodeprimidos.

Prueba de sensibilidad cutánea tardía Se trata de evaluar si existe anergia a una batería de alerge- nos intradérmicos. En este caso la anergia no es un paráme- tro nutricional, sino reflejo de la afectación que la desnutri- ción provoca en el sistema inmune (inmunidad celular). Pero pueden existir falsos positivos con corticoides, tetraciclinas, foco séptico, neoplasia, envejecimiento, y déficit de zinc o de vitamina C. Además, algunos sujetos sanos bien nutridos

también tienen anergia a dichos alergenos. Por tanto, sobre todo son útiles para establecer un pronóstico de riesgo in- feccioso.

Inmunidad humoral Todos los factores de complemento, excepto C4 y C5, se en- cuentran descendidos en la desnutrición calórico-proteica, así que en ausencia de estrés o hipercatabolismo, el valor de C3 podría ser empleado como indicador precoz de desnutri- ción. No obstante, los trabajos realizados hasta la fecha se han llevado a cabo sobre jóvenes. Además, actualmente se es-

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

TABLA 6

Parámetros bioquímicos

Parámetro

Referencia

Valor pronóstico

Consideraciones

Albúmina 18

3,5 – 5 g/dl

Marcador no precoz de reserva proteica visceral.

 

Vida media: 18-20 días

Su valor sérico depende de su tasa de producción hepática, su distribución entre espacios intra y extravascular, pérdidas a tercer espacio y su catabolismo.

La albuminemia desciende 0,8 g/dl por década a partir de los 60 años de edad

En enfermedad crítica la utilidad como parámetro nutricional se encuentra reducida porque:

Las interleucinas 2 y 6, y el factor de necrosis tumoral (TNF) inhiben la expresión del gen de albúmina

Aumenta la permeabilidad capilar, el paso de la albúmina hacia el espacio extravascular, y el catabolismo de ésta

Se observan concentraciones séricas bajas en insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, déficit de Zn e hiperhidratación

Transferrina

200-400 mg/dl

No

Marcador de reserva proteica visceral

 

Vida media: 8 – 9 días

Se detectan cifras falsamente elevadas en presencia de ferropenia o enfermedad aguda

Prealbúmina

18-28 mg/dl

Marcador precoz de reserva proteica visceral

 

Vida media: 2 días

Se observan valores descendidos en insuficiencia hepática, inflamación, estrés y ferropenia, y elevados en insuficiencia renal y en sujetos tratados con corticoides. En estos casos ha de valorarse su tendencia.

Proteína ligada a retinol

2,6 – 7,6 mg/dl

Marcador precoz de reserva proteica visceral.

 

Vida media: 12 horas

Sus valores se alteran en las mismas circunstancias en que lo hacen los de prealbúmina

Proteína C reactiva

Marcador indirecto de catabolismo proteico

 

Útil para discernir si las modificaciones en las concentraciones séricas de albúmina o prealbúmina se deben a desnutrición o a un trastorno agudo (relación inversa)

Colesterol total

> 160 mg/dl

Marcador tardío de reserva proteica visceral (lipoproteínas transportadoras)

Balance nitrogenado

+ 2, + 4 g o no negativo

Marcador de catabolismo proteico muscular y visceral

 

Útil en la valoración temprana de la renutrición

tán realizando estudios sobre el valor añadido de la cuantifi- cación de interleucinas en el diagnóstico de malnutrición, pero de momento su coste lo hace inviable en la valoración clínica habitual.

Valoración funcional

Uno de los índices más utilizados para evaluar el estado nu- tricional se basa en determinar la fuerza máxima isométrica en distintos grupos musculares mediante dinamómetro. Se ha descrito que el tratamiento con dietas hipocalóricas indu- ce cambios en la función muscular precozmente, incluso an- tes de que se produzcan modificaciones en el nitrógeno cor- poral 18 , por tanto, aquélla constituiría un marcador precoz de desnutrición. Estos parámetros funcionales se han utili- zado en varios estudios sobre intervención nutricional en ancianos.

Oligoelementos, minerales y vitaminas

Además de la valoración del estado nutricional global, en ocasiones adquiere mayor importancia el despistaje de defi- ciencias de micronutrientes 19 . Aparte de los signos clínicos derivados de aquéllas (tabla 3), generalmente inespecíficos, en algunos casos es posible determinar la deficiencia con téc- nicas objetivas de laboratorio. Las determinaciones más usuales se encuentran recogidas en la tabla 7.

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TABLA 7

Valoración de oligoelementos, minerales y vitaminas en ancianos

 

Parámetro (resultado en déficit de micronutriente)

Valores

Micronutriente

referencia+

Hierro

Contenido de hierro en médula ósea ()

12-200 ng/ml

Ferritina* ()

Zinc

Niveles séricos de Zn** ()

70-150 µg/dl

Recuento leucocitario** ()

Vitamina D

PTH i ()

10-65 pg/ml

25-OH-vitamina D ()

8-40 ng/ml

Fósforo ()

3-4,5 mg/dl

Calcio (normal)

9-10,5 mg/dl

Vitamina K

Tiempo de protrombina ()

80-100%

Vitamina B12

Vitamina B12 plasmática ()

205-867 pg/ml

Ácido fólico

Ácido fólico en plasma ()

3-20 ng 7 ml

Ácido fólico intraeritrocitario (< 160 ng/ml)

200-600 ng 7 ml

*No válida en presencia de enfermedad inflamatoria; ** Sólo ofrecen valores indicativos;+ valores orientativos, convencionales. Dependen del laboratorio de referencia; PTHi:

parathormona intacta (IRMA).

 

Técnicas de despistaje de desnutrición y de riesgo nutricional

Se trata de herramientas sencillas y rápidas de administrar que permiten una medida válida y reproducible del estado nutri- cional del paciente. Su utilidad en la actividad asistencial dia- ria es incuestionable, siempre que la técnica se haya validado en la población atendida. Son útiles para detectar pacientes ancianos en riesgo de desnutrición, pero la valoración nutri- cional convencional (encuesta dietética, PA, marcadores bio-

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VALORACIÓN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

químicos) también es necesaria para identificar las causas y planificar el tratamiento. Se han desarrollado múltiples herramientas de este tipo, pero no todas han sido validadas en nuestro medio. Entre las que no re- quieren parámetros bioquímicos para su valoración se encuentran:

DETERMINE Checklist Nutrition Screening Initiative–, Nutrition Risk Assessment Scale, Valoración Global Subjetiva y Mini-Nutritional Assess- ment (MNA). Por su importancia, se revisa- rán con mayor detalle cuestiones prácticas sobre el MNA y la valora- ción global subjetiva.

TABLA 8

 

Mini-Nutritional Assessment

Medida previa de

 
 

Peso(kg)

Talla (cm)

Altura talón-rodilla (cm)

 

Cribaje

 

Evaluación

A.

¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta

G.

¿El paciente vive independiente en su domicilio?

de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?

No = 0

Anorexia severa = 0

Sí = 1

Anorexia moderada = 1

H.

¿Toma más de 3 medicamentos al día?

Sin anorexia = 2

No = 1

B.

Pérdida reciente de peso (< 3 meses)

Sí = 0

Pérdida de peso > 3 kg = 0

I. ¿Existen úlceras y lesiones cutáneas?

No conocido = 1

 

No = 1

Pérdida de peso entre 1 y 3 kg = 2

Sí = 0

No pérdida de peso = 3

J.

¿Cuántas comidas completas toma al día?

C.

Movilidad

1

comida = 0

Vida cama-sillón = 0

2

comidas = 1

Autonomía en casa = 1

3

comidas = 2

Sale del domicilio = 2

K.

¿Consume productos lácteos al menos una vez al día?

¿huevos o legumbres 1 ó 2 veces por semana?, ¿carne,

D.

¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación

pescado o aves diariamente?

de estrés psicológico en los últimos 3 meses?

0

ó 1 síes = 0,0

 

Sí = 0

2

síes = 0,5

No = 2

3

síes = 1,0

E.

Problemas neuropsicológicos

L.

¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?

Demencia severa y/o depresión grave = 0

No = 0

Demencia o depresión moderadas = 1

Sí = 1

 

No = 2

M.

¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día?

F.

Índice de masa corporal (kg/m 2 )

Menos de 3 vasos = 0,0

< 19 = 0

De 3 a 5 vasos = 0,5

19

- < 21 = 1

Más de 5 vasos = 1,0

21

- < 23 = 2

N.

Forma de alimentarse

23 = 3

Necesita ayuda = 0

 

Se alimenta solo con dificultad = 1

Se alimenta solo sin dificultad = 2

O.

¿Se considera que el paciente está bien nutrido?

Malnutrición grave = 0

No sabe o malnutrición moderada

Sin problemas de nutrición

P.

En comparación con las personas de su edad, ¿cómo

encuentra el paciente su estado de salud?

Peor = 0

No lo sabe = 0,5

Igual = 1,0

Mejor = 2,0

Q.

Circunferencia braquial (cm)

<

21 = 0,0

21- 22 = 0,5

> 22 = 1,0

R.

Circunferencia de la pantorrilla (cm) (en el punto más

 

ancho)

 

<

31 = 0

 

31 = 1

España) 22 . Este resultado, junto a las características de vali- dación y efectividad, refuerzan la utilidad del MNA como instrumento de valoración nutricional, que puede ser inclui- do en la evaluación geriátrica integral en nuestro entorno. El MNA se divide en dos fases (tabla 8). Una primera fase de cribaje, y la segunda de evaluación. En total se valo-

Mini-Nutritional Assessment Nace como respuesta a la necesi- dad de desarrollar un instrumento eficaz para la valoración nutricio- nal del anciano 20 . Su objetivo pretende ir más allá de la detección de casos de desnu- trición, para identificar a los pa- cientes en riesgo, y así orientar la intervención nutricional. Es una herramienta validada de cribaje y valoración de malnutrición en el paciente anciano. Se ha utilizado en ancianos institucionalizados y no institucionalizados, en pacientes psicogeriátricos y en el entorno hospitalario. Se correlaciona clara- mente con los parámetros antropo- métricos y bioquímicos más utili- zados, y ha demostrado ser eficaz para predecir el pronóstico en pa- cientes hospitalizados, así como para valorar los cambios produci- dos en el estado nutricional 21 . Aunque el MNA fue creado para detectar desnutrición calóri- co-proteica es importante recalcar la necesidad de un aporte adecuado de micronutrientes, ya que su défi- cit no es bien detectado. Otro de los problemas detectados es la for- ma subjetiva de valorar la presencia de deterioro cognitivo y depresión,

sin una escala determinada. Tanto MNA como DETERMINE son de utilidad limitada en ancianos sanos de la comunidad. Se- ría necesario desarrollar alguna escala en sujetos no institu- cionalizados. Recientemente se ha descrito una alta reproductibilidad interobservador del MNA en pacientes ancianos institucio- nalizados en centros geriátricos de larga estancia (Mataró.

Medicine. 2006;9(62):4037-4047

4043

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

TABLA 9 Valoración global subjetiva A HISTORIA 1. Cambios de peso – Pérdida en los
TABLA 9
Valoración global subjetiva
A
HISTORIA
1.
Cambios de peso
Pérdida en los últimos 6 meses:
Peso actual (Kg)
peso habitual
Peso
perdido
% pérdida de peso
%
h < 5%
h 5-10%
Cambios en las 2 últimas semanas:
Aumento de peso h
Sin cambios h
Pérdida de peso h
2.
Cambios en la ingesta dietética (comparado con la ingesta normal)
Sin cambios h
Cambios h
Duración
semanas
Tipos:
Ayuno
Líquidos hipocalóricos
h
Dieta líquida completa
h
Dieta sólida insuficiente
h
3.
Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas de duración)
Ninguno h
Náuseas h
Vómitos h
Diarrea h
Anorexia h
4.
Capacidad funcional
– Sin disfunción (capacidad total) h
– Disfunción h Duración
semanas
Tipos:
Trabajo reducido
h
Ambulatorio sin trabajo
h
Encamado
h
5.
Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales
– Diagnóstico primario (específico)
– Requerimientos metabólicos (estrés)
Sin estrés h
Estrés bajo h
Estrés moderado h
Estrés alto h
B
EXAMEN FÍSICO
Normal
Déficit ligero
Déficit moderado
Déficit severo
(0)
(1)
(2)
(3)
Pérdida de grasa subcutánea
(tríceps, tórax)
Pérdida de masa muscular
(cuadriceps, deltoides)
Edema maleolar
Edema sacro
Ascitis
C VALORACIÓN (seleccionar uno)
No se establece un método numérico para la evaluación de este cuestionario.
Se valora A, B o C según la predominancia de síntomas, con especial atención a las siguientes variables:
pérdida de peso, cambios en la ingesta habitual, pérdida de tejido subcutáneo y pérdida de masa muscular.
A - Bien nutrido
B = 5-10% de pérdida de peso en las últimas semanas
Reducción de la ingesta en las últimas semanas
Pérdida de tejido subcutáneo
C
= Malnutrición severa
> 10% de pérdida de peso
Severa pérdida de masa muscular y tejido subcutáneo
Edema
AB
C
Pérdida de peso
< 5%
5-10%
>10%
Alimentación
Normal
Deterioro leve-moderado
Deterioro grave
Impedimentos para ingesta
No
Leve-moderado
graves
Deterioro de la actividad
No
Leve-moderado
Graves
Edad
< 65
> 65
> 65
Úlceras por presión
No
No
Fiebre/corticoides
No
Leve-moderada
Elevada
Pérdida tejido adiposo
No
Leve-moderada
Elevada
Pérdida muscular
No
Leve-moderada
Elevada
Edemas/ascitis
No
Leve-moderada
Importantes
Modificado de Detsky AS, et al 23 .

4044 Medicine. 2006;9(62):4037-4047

ran 18 apartados, cada uno con una puntuación asignada según el peso

(fuerza de correlación), en relación con la valoración nutricional consi- derada estándar (parámetros an- tropométricos, encuestas dietéticas

y marcadores biológicos). Deben

plantearse las preguntas de la for-

ma más simple posible. En algunos casos, la valoración se apoyará en la información aportada por cuidado- res y en la historia clínica del pa- ciente. Puede encontrarse una guía detallada sobre la forma de admi- nistración de esta herramienta en

la página web: http://www.mna-el-

derly.com (A Guide to Completing the Mini Nutritional Assessment MNA ® ). La fase I (screening) está com- puesta por 6 apartados que miden:

un parámetro dietético, dos pará- metros antropométricos y tres de

evaluación global. Se sugiere la me- dición del peso y la talla del pacien-

te previo al inicio de esta fase, que

puede completarse en 3 ó 4 minu- tos. Sumando el resultado indivi- dual de cada ítem se obtendrá un

resultado total. El valor de 14 cons- tituye la máxima puntuación posi- ble en esta fase. Aquellos pacientes con MNA 12 presentan un estado nutricional satisfactorio, así que no

es necesario continuar el test. Un

resultado 11 sugiere probable malnutrición; en este caso ha de ad- ministrarse la fase de evaluación. La fase II (valoración) está compuesta por 12 parámetros: 2 an- tropométricos, 3 de evaluación glo- bal, 5 dietéticos y 2 de valoración subjetiva. La puntuación máxima es de 16 puntos. Una vez finalizada han de sumarse los resultados de ambas fases para obtener el indica- dor de malnutrición (resultado final

del test), cuyo valor máximo es de 30 puntos. La interpretación de los resul- tados y la intervención nutricional recomendada es la siguiente:

MNA superior a 23,5: estado nutricional satisfactorio. a) Repetir MNA cada 3 meses en ancianos frágiles y con una periodicidad va- riable según el paciente atendido; b) comenzar educación nutricional para seguir una dieta equilibrada.

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MNA 17-23,5: riesgo de malnutrición. a) Analizar los re- sultados de los diferentes apartados para identificar las cau-

sas del resultado; b) realizar entrevista/historia dietética de- tallada; c) implementar medidas para mejorar el estado nutricional (aumentar la ingesta de energía, suplementar las comidas con lácteos, asegurar una adecuada ingesta hídrica, uso de suplementos nutricionales, etc.); d) valorar derivación

a dietista. MNA inferior a 17: malnutrición. a) Además de las me- didas anteriores, investigar otras causas de malnutrición (au- mento de las necesidades metabólicas, enfermedad, etc.); b) iniciar intervención nutricional inmediata.

Valoración global subjetiva Es un cuestionario muy sencillo, económico y reproducible, pero requiere cierta experiencia para su correcto uso como técnica de despistaje nutricional. Incluye modificaciones en el peso, ingesta dietética, síntomas gastrointestinales y situa- ción funcional 23-25 . Ha sido validado en ancianos. Es un método adecuado para identificar pacientes con riesgo de malnutrición, candidatos a una intervención nutri- cional (tabla 9). Permite la autoevaluación del enfermo oncológico previa

a la visita clínica. Esta primera parte incide en aspectos como

la historia clínica, la ingesta dietética, los síntomas nutricio- nales y la capacidad funcional. El médico rellena la segunda parte que hace referencia a los signos físicos. Los datos ob- tenidos se señalan en la tabla de valoración global. Al final del proceso se obtienen 12 evaluaciones parciales; la valora- ción global será la que predomine en las tres columnas (A:

buen estado nutricional; B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición; C: malnutrición grave). Dos parámetros si- túan al paciente directamente en la columna C: la pérdida de peso superior al 10% y la albúmina o prealbúmina por deba- jo de niveles críticos. En los pacientes oncológicos la valoración global subje- tiva (VGS) tiene una sensibilidad del 96% y una especifici- dad del 83% para la detección de desnutrición, por lo que se- ría un buen método de cribaje en estos pacientes 26 . También

se considera una herramienta válida en pacientes con enfer- medad aguda severa, ya que esta situación dificulta la inter- pretación de los parámetros bioquímicos 27 .

Nutrition Screening Initiative (NSI). DETERMINE Se desarrolló en los años noventa por la Academia Americana de Medicina de Familia, la Asociación America- na de Dietética y el Consejo Nacional para el envejeci- miento 28 . El objetivo inicial fue detectar el riesgo de mal- nutrición en ancianos sanos no institucionalizados. Consta de 3 apartados: un cuestionario (DETERMINE) y dos ni- veles más (I y II). En la tabla 10 se muestran las caracterís- ticas de esta escala. Dos herramientas de despistaje elaboradas recientemen- te en pacientes hospitalizados, hacen especial hincapié en la influencia que la pérdida de peso no intencionada y la ano- rexia tienen sobre el estado nutricional, y cómo éstas, junto con el IMC, pueden determinar de forma precisa un diag- nóstico adecuado 29,30 .

VALORACIÓN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

TABLA 10

DETERMINE (Disease, Eating, Tooth, Economic, Reduced, Multiple, Involuntary, Needs, Elder).

Consta de 10 preguntas que pueden ser contestadas por el paciente o el cuidador.

¿Ha cambiado su dieta por enfermedad?

2

¿Come menos de dos veces al día?

3

¿Toma poca fruta, verduras o lácteos?

2

¿Bebe tres o más copas de alcohol al día?

2

¿Tiene problemas dentales que le dificulten comer?

2

¿Le falta alguna vez dinero para comprar la comida?

4

¿Come solo la mayoría de las veces?

1

¿Toma más de tres medicamentos al día?

1

¿Ha ganado o ha perdido, sin querer, 5 kilos en los últimos 6 meses?

2

¿Tiene dificultades físicas para comprar, cocinar o comer?

2

Puntuación total

0-2: Riesgo leve, reevaluar a los 6 meses; 3-5: riesgo moderado: mejora de hábitos nutricionales. Reevaluar a los 3 meses; 6 o más: Riesgo alto. Diagnóstico y tratamiento del problema nutricional

Nivel I Dirigido por un profesional de la salud (médico, enfermería, etc.). Valora el entorno social y el estado funcional, así como parámetros antropométricos y hábitos alimentarios. Se recomienda repetirlo una vez al año, o antes si ocurre alguna situación que pueda influir.

Nivel II Requiere la participación de un médico, ya que incluye técnicas específicas (parámetros antropométricos, datos de laboratorio, uso de fármacos, estado mental y características clínicas).

Diagnóstico de desnutrición

Como se ha comentado anteriormente, no existe un pa- rámetro único que sirva para establecer un diagnóstico de desnutrición. De forma práctica, se considera que ésta existe cuando (fig. 2):

1. Se ha producido una pérdida involuntaria de peso su-

perior al 5 o al 10% del peso inicial los 3 ó 6 meses prece-

dentes respectivamente.

2. La medida de los PA ofrece valores inferiores al per-

centil (P) 25, según tablas de referencia (inferior a P25: des- nutrición leve, inferior a P10: desnutrición moderada, infe- rior a P5: desnutrición grave). Los PA más utilizados desde el punto de vista individual, clínico, son el PT y la CMB. En cuanto al IMC es importante reseñar que las recomendacio-

nes actuales, extraídas a partir de datos sobre población ame- ricana, establecen para ancianos un IMC óptimo entre 24 y 29 kg/m 2 31 .

3. La albuminemia es inferior a 3,5 g/dl (depleción leve:

2,8-3,5 g/dl, depleción moderada: 2,1-2,7 g/dl, depleción severa: inferior a 2,1 g/dl), la prealbúmina sérica es menor de 18 mg/dl (depleción leve: 15-18 mg/dl, depleción mode- rada: 10-5 mg/dl, depleción severa: menor de 10 mg/dl), o el recuento linfocitario es menor de 1200/mm 3 (desnutri-

ción leve: 1000-1200/mm 3 , desnutrición moderada: 800- 1000/mm 3 , desnutrición severa: por debajo de 800/mm 3 ). En todos estos casos han de tenerse en cuenta las limitaciones que estos parámetros tienen en ancianos con enfermedad aguda.

4. La puntuación del MNA es inferior a 17. No todas las

herramientas de despistaje sirven para establecer el diagnós- tico de desnutrición. De entre las comentadas sólo es posible

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4045

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

No
No

¿Factores de riesgo de desnutrición? (tabla 1)

¿Factores de riesgo de desnutrición? (tabla 1)
¿Factores de riesgo de desnutrición? (tabla 1)
¿Factores de riesgo de desnutrición? (tabla 1)
¿Factores de riesgo de desnutrición? (tabla 1)

No

Anamnesis
Anamnesis

Riesgo nutricional

Desnutrición

¿Hábitos nutricionales correctos?

¿Hábitos nutricionales correctos?
¿Hábitos nutricionales correctos?
¿Hábitos nutricionales correctos?
¿Hábitos nutricionales correctos?
¿Hábitos nutricionales correctos?

> 5% en 3 meses

> 10% en 6 meses

Sí

¿Pérdida ponderal reciente involuntaria?

¿Pérdida ponderal reciente involuntaria?
¿Pérdida ponderal reciente involuntaria?
Peso actual Desnutrición leve IMC 17-18,4 kg/m 2 16-16,9 kg/m 2 Desnutrición moderada < 16
Peso actual
Desnutrición leve
IMC
17-18,4 kg/m 2
16-16,9 kg/m 2
Desnutrición moderada
<
16 kg/m 2
Desnutrición grave
Talla
Tallímetro
Talón-rodilla
Parámetros antropométricos

Parámetros antropométricos

Parámetros antropométricos
Parámetros antropométricos
Parámetros antropométricos
Parámetros antropométricos
Parámetros antropométricos
 

Pliegue tricipital

Pliegue subescapular

Pliegue subescapular

Circunferencia braquial Área muscular del brazo

< P 25 Desnutrición leve < P 10 (tabla 2) Desnutrición moderada < P 5
<
P 25
Desnutrición leve
<
P 10 (tabla 2)
Desnutrición moderada
<
P 5
Desnutrición grave
2,8-3,5 g/dl Desnutrición leve 2,1-2,7 g/dl Desnutrición moderada < 2,1 g/dl) Desnutrición grave
2,8-3,5 g/dl
Desnutrición leve
2,1-2,7 g/dl
Desnutrición moderada
<
2,1 g/dl)
Desnutrición grave
Albúmina
Albúmina
Parámetros bioquímicos (tabla 6)
Parámetros bioquímicos (tabla 6)
Parámetros bioquímicos (tabla 6)

Parámetros bioquímicos (tabla 6)

Parámetros bioquímicos (tabla 6)
Parámetros bioquímicos (tabla 6)
Parámetros bioquímicos (tabla 6)
Parámetros bioquímicos (tabla 6)
Parámetros bioquímicos (tabla 6)
Parámetros bioquímicos (tabla 6)
Parámetros bioquímicos (tabla 6)
15-18 mg/dl Desnutrición leve Prealbúmina 10-15 mg/dl Desnutrición moderada < 10 mg/dl Desnutrición grave
15-18 mg/dl
Desnutrición leve
Prealbúmina
10-15 mg/dl
Desnutrición moderada
<
10 mg/dl
Desnutrición grave
Fase I cribaje ≥ 12 puntos Buen estado nutricional MNA (tabla 8) < 12 puntos
Fase I cribaje
≥ 12 puntos
Buen estado nutricional
MNA (tabla 8)
< 12 puntos
> 23,5 puntos
Fase II evaluación
17-23,5 puntos
Riesgo nutricional
< 17 puntos
Desnutrición
Técnicas de despistaje de desnutrición

Técnicas de despistaje de desnutrición

Técnicas de despistaje de desnutrición
Técnicas de despistaje de desnutrición
Técnicas de despistaje de desnutrición
Técnicas de despistaje de desnutrición

Valoración global subjetiva (tabla 9) DETERMINE (tabla 10)

Buen estado nutricional

Fig. 2. Algoritmo de aproximación práctica a la valoración nutricional. Diagnóstico de desnutrición. IMC: Índice de masa corporal; P25: percentil 25; P10: percentil 10; P5: percentil 5; MNA: Mini-Nutritional Assessment.

realizarlo mediante el MNA y la valoración global subjetiva. El resto sólo valora riesgo.

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