atencin urgente

Otitis media crnica en el adulto

Gabriel Trinidad Ruiz
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Badajoz. Extremadura.

Actuacin inmediata
En las otitis medias crnicas (OMC) reagudizadas el tratamiento se fundamenta en los antibiticos tpicos acompaados o no de corticoides durante 7-10 das. La OMC complicada precisa ingreso hospitalario para suministrar estos tratamientos por va intravenosa y, en muchos casos, valorar un procedimiento quirrgico urgente.

Tabla 1

Clasificacin de la otitis media crnica (OMC)

Segn la presencia de colesteatoma OMC colesteatomatosa Congnito Adquirido primario Adquirido secundario OMC no colesteatomatosa Con procesos residuales Banal OMC adhesiva Timpanofibrosis Timpanoesclerosis Segn la integridad de la membrana timpnica

Qu es la otitis media crnica?

OMC con perforacin central

OMC simple OMC con ostetis

e trata de un proceso inflamatorio que afecta a las estructuras del odo medio (caja del tmpano, trompa de Eustaquio y celdas mastoideas), de comienzo insidioso, curso lento y duracin de al menos 3 meses. Puede acompaarse de supuracin y/o de perforacin timpnica, pero el nico elemento imprescindible es la inflamacin crnica del mucoperiostio del odo medio. Puede precederse o cursar con procesos supurados agudos, pero stos deben asentar sobre el sustrato anatomopatolgico de una mucosa alterada. Puede provocar secuelas cicatriciales o incluso cursar con lesiones osteolticas, como por ejemplo el colesteatoma o el granuloma de colesterol. Puede presentar un curso estable o progresivo, permaneciendo inactiva durante largos perodos o provocando complicaciones graves locales (parlisis facial, laberintitis) o regionales (absceso cerebral, empiema, meningitis).

OMC con perforacin marginal

OMC simple OMC con ostetis

OMC con tmpano ntegro

OMC serosa OMC adhesiva

Cmo se clasifica?
Hay una gran variedad de clasificaciones para la OMC atendiendo a los distintos elementos descritos anteriormente. En la tabla 1 se hace un resumen de las ms empleadas.

La divisin ms til, desde el punto de vista clnico, es la que separa la OMC colesteatomatosa de la OMC no colesteatomatosa. Esta clasificacin tiene un inters pronstico y teraputico, ya que en el primer caso la probabilidad de complicaciones locales y regionales indica en la mayora de los casos una actitud quirrgica, mientras que en el segundo el tratamiento est ms orientado a resolver el problema funcional (prdida de audicin, imposibilidad de sumergir el odo), puesto que en este caso las complicaciones son mucho menos frecuentes. Los colesteatomas pueden deberse a la persistencia de tejido escamoso en la cavidad timpnica en el desarrollo embrionario (congnitos), o a la aparicin de ste por invaginacin de la membrana timpnica o por perforaciones (adquirido primario), o a su introduccin en procedimientos quirrgicos, como

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Tabla 2

Factores etiolgicos implicados en la otitis media crnica

Factores anatmicos Malformaciones (p. ej., hendidura velopalatina, sndrome de Down) Tumores (p. ej., cncer de cavum) Traumatismos o ciruga Trompa de Eustaquio corta y/o horizontal Mastoides poco neumatizada Factores ambientales Dietas inadecuadas Txicos ambientales Factores infecciosos e inmunolgicos Infecciones de repeticin Colonizacin mantenida

Esta variedad de causas determina, a su vez, la gran diversidad de formas clnicas que hemos comentado anteriormente y as, por ejemplo, cuando el factor predominante sea la obstruccin de la trompa de Eustaquio (de causa anatmica o inflamatoria), las formas clnicas ms frecuentes sern la OMC serosa y la OMC adhesiva, o cuando predomine la presencia de epitelio escamoso en la caja del tmpano y las infecciones repetidas, las formas clnicas ms frecuentes sern las que cursan con perforacin timpnica y las colesteatomatosas.

Factores anatmicos
La interrupcin del trnsito de aire y residuos a travs de la trompa de Eustaquio puede producir la acumulacin de productos de deshecho en la cavidad tica, y la eliminacin del aire en su interior, induciendo la inflamacin crnica de la mucosa que perpeta las alteraciones y provoca las secuelas. Entre estos factores es preciso tener en cuenta siempre las alteraciones traumticas o tumorales del rea craneofacial, y las provocadas incluso por las cirugas empleadas para su reparacin. Mencin especial merecen los pacientes sometidos a una laringectoma total para el tratamiento de tumores larngeos. En estos casos la alteracin anatmica est en el cuello, pero, al producir una derivacin del aire inspirado a travs del traqueostoma (sin pasar por la va area superior), provoca una hipoventilacin de las cavidades ticas y paranasales, que muchas veces es infraestimada.

las miringoplastias, o a la colocacin de drenajes transtimpnicos (adquirido secundario). Similar objetivo tiene distinguir entre las OMC que cursan con una perforacin central (que suelen tener un comportamiento benigno) y las que presentan una perforacin marginal (en las que la presencia de tejido epitelial escamoso en la caja predispone a la formacin de un colesteatoma). Las OMC con tmpano ntegro conforman un grupo heterogneo de patologas, que van desde la ocupacin de la cavidad area del odo medio por secrecin mucosa (OMC serosa), hasta la eliminacin de este componente areo y la retraccin de la membrana timpnica hasta contactar (y adherirse) con las estructuras de la pared interna de la caja, y la articulacin incudoestapedial (OMC adhesiva).

Factores ambientales
La inadecuada (o ms bien, insuficiente) ingestin de nutrientes tiene como consecuencia una disfuncin del sistema inmunolgico y, por tanto, una mayor susceptibilidad a las infecciones (factor etiolgico ms importante de la OMC). Txicos como el tabaco o los contaminantes industriales provocan alteraciones histolgicas en la mucosa de fosas nasales y odos, dando como consecuencia una hipoventilacin (por obstruccin) y un entorpecimiento del transporte mucociliar.

Cules son sus causas?

En la tabla 2 se resumen los factores etiolgicos conocidos para la OMC. De una forma prctica podemos simplificar la etiopatogenia de la OMC como un fracaso del sistema de transporte mucociliar y areo del odo medio. Es decir, bien sea por alteracin histolgica de la mucosa (de origen gentico o infeccioso), por la disfuncin de la trompa de Eustaquio (de origen gentico, anatmico o infeccioso), por la sucesin de procesos infecciosos repetidos (favorecidos o no por factores inmunolgicos), por la presencia de epitelio escamoso en el interior de la caja del tmpano (a donde lleg como consecuencia de una perforacin, o tras una intervencin quirrgica, o en el desarrollo embrionario) o, en muchas ocasiones, por todas o por una combinacin de las anteriores, el flujo bidireccional de aire (hacia dentro de la cavidad del odo medio) y microorganismos y restos epiteliales y mucosos (hacia la rinofaringe) fracasa.

Factores infecciosos e inmunolgicos

Actualmente se considera que los factores infecciosos son los ms importantes en la etiopatogenia de las OMC. De hecho, desde hace algunos aos se piensa que la inflamacin crnica del epitelio de las cavidades ticas y la trompa de Eustaquio es ms causa que consecuencia de la obstruccin de esta ltima; de tal forma que la presencia continuada de microorganismos en el tejido adenoideo, y su difusin hacia las estructuras laterales y superiores, provocara la inflamacin, y sta la obstruccin, que actuara perpetuando y agravando la situacin.
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En el caso de la OMC colesteatomatosa, la infeccin repetida o mantenida parece ser el estmulo que detona la invasin, migracin y proliferacin de las clulas, ya que en stas no se encuentra ninguna alteracin molecular ni inestabilidad gentica y s una respuesta a productos segregados en el contexto de una inflamacin crnica (citocinas y linfocinas), que modularan tambin la resorcin sea asociada. Los microorganismos ms frecuentemente aislados en las OMC son Pseudomonas aeruginosa (la ms frecuente) y Staphylococcus aureus, suponiendo entre los 2 el 50% de los casos. Otros grmenes asociados con menor frecuencia son Proteus mirabilis, Prevotella melaninogenica y Bacteroides fragilis. Sin embargo, hasta el 40% de las infecciones son polimicrobianas.

Sntomas de alarma
Aunque habitualmente se trata de procesos banales, debemos estar atentos a la aparicin de algunos signos y sntomas de complicacin: Cefalea. Otorragia. Otalgia intensa (es posible que hayan molestias de distinta magnitud, pero no debe aparecer una otalgia intensa si no hay un tmpano ntegro). Parlisis facial. Vrtigo. Vmitos. Alteracin del estado de conciencia.

Es frecuente la otitis media crnica en el adulto?

Aunque no se conoce con exactitud la incidencia de esta entidad en la poblacin general, se estima que el 0,5% de las personas mayores de 15 aos padece alguna de sus formas supuradas, y en torno al 4% algn tipo de perforacin timpnica. La distribucin entre sexos y edades (en la etapa adulta) es aparentemente homognea. En el caso de la otitis media crnica colesteatomatosa, se ha comunicado una incidencia de 9,2 casos por cada 100.000 habitantes, siendo, en este caso, ms frecuentemente afectado el grupo de varones menores de 50 aos.

Cmo se diagnostica?
En este punto habra que distinguir entre las exploraciones que pueden llevarse a cabo en el mbito de la atencin primaria y las que son propias solamente del mbito hospitalario.

Exploracin bsica
En ambos niveles de atencin sanitaria se realizar:

Otoscopia
Nos dar informacin acerca de la integridad de la membrana timpnica, el estado de la piel del conducto auditivo externo y el pabelln auricular, y de la presencia de contenido no areo en la caja del tmpano. Asimismo, podremos observar la presencia de costras o formaciones polipoideas ancladas en la zona superior del tmpano, que nos indicarn la posible existencia de un colesteatoma, o incluso confirmar la presencia de ste si encontramos una masa de color blanco-grisceo que desprende escamas blanquecinas.

Cules son sus sntomas?

Otorrea
Descarga de material mucoso, mucopurulento o purulento a travs del conducto auditivo externo. Se produce, sobre todo, en las reagudizaciones de la enfermedad y favorece la colonizacin de otros grmenes sobre el sustrato de la secrecin (p. ej., hongos, del tipo de Candida albicans o Aspergillus spp.), o incluso otros organismos como larvas de distintos insectos (constituyendo miasis ticas).

Acumetra
Nos aportar informacin acerca de la existencia de hipoacusia (con o sin audiometra, segn su disponibilidad en el centro de salud), y tambin de su tipo. Deberemos realizar sobre todo 2 pruebas: Rinne. Colocando el diapasn (preferiblemente de 512 Hz) sobre la mastoides pediremos al paciente que nos indique cundo deja de or el sonido. Una vez que deje de orlo, lo despegaremos de la mastoides y lo acercaremos a la entrada del conducto auditivo externo y le pediremos que nos diga si vuelve a orlo. La prueba es positiva si nos dice que s, y negativa si nos dice que no. Weber. Colocaremos el diapasn (preferiblemente de 512 Hz) sobre la porcin ms anterior, superior y central del crneo, y pediremos al paciente que nos indique por qu odo oye el sonido ms intensamente (o si lo hace en los 2 por igual). Si el paciente no oye por ningn odo podemos facilitar la exploracin colocan-

Hipoacusia
Hipoacusia de tipo transmisivo. Es decir, el sonido no es correctamente amplificado por las estructuras del odo medio (bien porque falte parte del tmpano, de la cadena, o haya alguna obstruccin a su movimiento, o todas, o una combinacin de las anteriores). Esto quiere decir que el odo interno est indemne, extremo que deberemos comprobar en la exploracin, ya que, de no ser as, tendramos que pensar en una complicacin local de la OMC (laberintitis), o en una toxicidad del tratamiento suministrado (en el caso de los preparados tpicos a base de aminoglucsidos).

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do el diapasn apoyado sobre los incisivos superiores. El resultado de la exploracin es: centrado (o indiferente) si lo escucha por los 2 odos, o lateralizado (a la derecha o a la izquierda) si lo oye ms por 1 de los 2 odos. En el caso de las OMC, esta exploracin debe ser Rinne negativo y Weber lateralizado al odo enfermo.

la caja, debe implicar siempre la derivacin urgente del paciente a un servicio de otorrinolaringologa.

Otomicosis
Las formaciones algodonosas blanquecinas tpicas de esta patologa no deben confundirse con la imagen de un colesteatoma.

Exploracin hospitalaria
En el mbito hospitalario se realizar, si es preciso por las caractersticas del caso:

Cundo y cmo derivar al hospital?

Haremos una derivacin programada en el caso de las OMC sin signos de complicacin. Una derivacin preferente en la OMC serosa unilateral o atelectasia timpnica unilateral, acompaada de una sospecha de neoformacin de cavum (adenopatas, obstruccin nasal, etc.) y una derivacin urgente en caso de sospecha de complicacin. En trminos generales, en el mbito de la atencin primaria no se debe llevar el control de una OMC que no haya sido vista por un otorrinolaringlogo. La nica situacin que puede manejarse en este mbito es la de una OMC no colesteatomatosa ya diagnosticada por un otorrinolaringlogo que presenta una reagudizacin sin signos de complicacin.

Pruebas de imagen
Nos informarn de las lesiones osteolticas y la extensin de la patologa, y nos darn datos orientativos para plantear el tratamiento.

Pruebas audiolgicas
Buscaremos determinar si la hipoacusia es neurosensorial y, en su caso, si es de origen coclear o retrococlear.

Pruebas vestibulares
Nos darn informacin sobre la posible lesin del aparato vestibular en los casos en los que aparecen vrtigo o inestabilidad asociados. En atencin primaria no est indicada la realizacin de ninguna de estas pruebas, ya que la sospecha de una complicacin local o regional (que es lo que buscamos con ellas) debe implicar la derivacin urgente o preferente (segn el caso) a un servicio de otorrinolaringologa, y los resultados de las pruebas no modificaran este criterio.

Cmo se trata la otitis media crnica en el adulto?

Otitis media crnica reagudizada
El tratamiento se fundamenta en los antibiticos tpicos (gentamicina al 0,3% o ciprofloxacino al 0,3 o al 0,5%) acompaados o no de corticoides (dexametasona al 0,1% o fluocinolona al 0,25%) durante 7-10 das. Hay que tener en cuenta que las resistencias al ciprofloxacino han aumentado en los ltimos aos, informndose de sensibilidades que rondan el 60-80% para P. aeruginosa. Nunca se debe usar gentamicina en un odo que no est supurando, puesto que hay riesgo de producir ototoxicidad. En determinados casos, sobre todo cuando se trata de una OMC colesteatomatosa reagudizada, el tratamiento tpico debe complementarse con antibiticos por va sistmica, por ejemplo ciprofloxacino 500 mg/12 h.

Con qu patologas plantearemos el diagnstico diferencial?

Otitis agudas
Ya sean externas (en las que encontraremos una estenosis muy dolorosa del conducto auditivo externo) o medias (en las que encontraremos un tmpano abombado o perforado y con supuracin activa). En el segundo caso distinguiremos la cronicidad por la evolucin (previa o posterior), y por las caractersticas de la perforacin: que ser irregular y de bordes cruentos en el caso de una otitis media aguda, y redondeada con un borde fibroso y liso en el caso de las crnicas. El dolor es un signo de patologa aguda, y no suele aparecer de forma significativa en las otitis crnicas.

Otitis media crnica complicada

Precisa ingreso hospitalario urgente para suministrar estos tratamientos por va intravenosa y, en muchos casos, valorar un procedimiento quirrgico urgente. Ceftazidima (1-2 g/8 h) + clindamicina (10-20 mg/kg/da repartidos cada 6-8 h) o metronidazol (500 mg/6 h) En caso de alergia a betalactmicos puede suministrarse tobramicina (3 mg/kg/24 h). En estos casos, y tambin en los de recidivas numerosas y resistentes a los tratamientos, es til la toma de una muestra para cultivo y antibiograma.
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Tumores o enfermedades granulomatosas

Muy infrecuentes. La otorragia, la otalgia y la presencia de otros signos asociados (como parlisis facial o cefalea) acompaando una imagen de OMC y, especialmente, una imagen de plipo o masa en el conducto o

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Otitis media crnica con tmpano ntegro

Habitualmente se trata con la insercin de drenajes transtimpnicos que buscan igualar las presiones areas a ambos lados de la membrana timpnica.

Otitis media crnica no colesteatomatosa con tmpano perforado

El objetivo del tratamiento en este caso es la recuperacin de la audicin y de la posibilidad de sumergir el odo, as como evitar las infecciones recidivantes. Las tcnicas quirrgicas empleadas para su tratamiento se denominan, de forma genrica, timpanoplastias sin mastoidectoma, y consisten bsicamente en reconstruir la cadena de huesecillos (si est daada) con prtesis de distintos materiales, y cerrar la perforacin colocando injertos de pericondrio (extrado del cartlago del trago) o de fascia del msculo temporal. En la figura 1 puede verse el proceso de reconstruccin en un caso de perforacin subtotal con bloqueo de la cadena por fijacin de la articulacin incudo-maleolar, con estribo y platina funcionantes. Antes de intervenir estas alteraciones debemos estar seguros de que la trompa de Eustaquio es funcionante, ya que, de no ser as, la intervencin fracasara.

cavidad del colesteatoma, pero la indicacin principal es la ciruga. El objetivo de esta ciruga es evitar las complicaciones referidas en la tabla 3 y, si es posible, recuperar audicin. Las tcnicas quirrgicas empleadas para su tratamiento se denominan, de forma genrica, timpanoplastias con mastoidectoma, y consisten bsicamente en extirpar las celdas mastoideas afectadas por el colesteatoma y extirpar la totalidad de ste, reconstruyendo, si es posible, la cadena de huesecillos. En la figura 2 se resume el algoritmo de tratamiento de una OMC hasta el mbito de atencin primaria o atencin continuada intra o extrahospitalaria.

Cul es el pronstico de la otitis media crnica en el adulto?

Pronstico de las reagudizaciones
En el mbito de la atencin primaria y las urgencias intra y extrahospitalarias, la aparicin de una OMC coincidir habitualmente con una reagudizacin. Por ello es especialmente importante tener en cuenta que hay 2 formas de evolucin muy diferentes en cuanto al pronstico del paciente:

Otitis media crnica colesteatomatosa

En algunos casos seleccionados (alto riesgo quirrgico, conducto auditivo externo amplio, pacientes colaboradores y con colesteatomas pequeos y aticales) puede seguirse un control peridico para limpiar la

Otitis media crnica no complicada

La ms frecuente. Se tratar de un paciente con una otorrea no dolorosa que mejorar en el plazo de 4-7 das con el tratamiento adecuado, desapareciendo la supu-

Figura 1

Timpanoplastia sin mastoidectoma con reconstruccin de cadena

Estribo, una vez extirpado el yunque Estribo Margen de la perforacin Yunque Injerto Tendn del msculo del estribo

N. cuerda de tmpano Mango del martillo amputado

Cartlago

Proceso de timpanoplastia con reconstruccin de cadena por fijacin de articulacin incudomaleolar, y estribo mvil

Prtesis de titanio entre el estribo y el neotmpano

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Tabla 3

Complicaciones de la otitis media crnica

Sntoma orientativo

Complicacin Intracraneales Parlisis facial Laberintitis Fstula perilinftica Extracraneales Meningitis Encefalitis Absceso cerebral Empiema subdural Absceso extradural Tromboflebitis del seno lateral

Disminucin o prdida de la movilidad hemifacial y de la simetra, afectando tanto al nivel inferior como al superior (ramas frontales y oculares) Episodio nico de vrtigo de horas o das de duracin (con inestabilidad posterior) acompaado de prdida de audicin Episodios repetidos de vrtigo de segundos o minutos de duracin, acompaados de prdida fluctuante y progresiva de audicin

Cefalea, fiebre, vmitos Cefalea, fiebre, alteracin del estado de conciencia Cefalea retroocular Cefalea y fiebre insidiosas y progresivas Cefalea temporal continua Dolor e inflamacin de la punta de la mastoides (signo de Griesinger) y fiebre alta

Figura 2

Algoritmo de tratamiento en la otitis medica crnica (OMC)

OMC

Estable

Reagudizada

Derivacin programada

Complicada

No complicada

Complicacin

Derivacin urgente

Antibiticos tpicos 7-10 das orales (si colesteatomatosa)

Resolucin

Antibiticos IV Ciruga

Derivacin programada

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racin y mejorando la audicin hasta el nivel previo al episodio.

Otitis media crnica complicada

Habitualmente se tratar de un paciente con una perforacin o retraccin atical, una OMC colesteatomatosa, o un bloqueo de la comunicacin entre la cavidad mastoidea y la caja del tmpano. En la tabla 3 se refieren las complicaciones intra y extracraneales que puede provocar un proceso supurado del odo medio, as como los sntomas y signos que deben orientarnos hacia su diagnstico. El pronstico de estas complicaciones es variable, pero puede comprometer incluso la vida del paciente, o funciones tan importantes como la movilidad facial o el equilibrio.
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La OMC no duele (al menos, no de forma significativa). Ante una otalgia, hay que replantearse el diagnstico, o pensar en una posible complicacin. La aparicin de algn signo de complicacin es un criterio de derivacin urgente a un servicio de otorrinolaringologa. Los preparados tpicos con aminoglucsidos tienen un potencial efecto ototxico, por lo que slo se deben usar en caso de otorrea.

ERRORES MS HABITUALES
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Pronstico de la enfermedad
Depende en gran medida de la funcionalidad de la trompa de Eustaquio. Si sta es competente, la mayor parte de las lesiones pueden repararse quirrgicamente. Las perforaciones simples sin lesin de la cadena de huesecillos son reparadas con xito en la gran mayora de los casos. Las perforaciones con lesin de la cadena pueden ser reparadas con xito, con una ganancia auditiva que vara segn el tipo de reconstruccin que deba llevarse a cabo sobre la cadena de huesecillos. Las OMC colesteatomatosas tienden a recidivar tras la intervencin de una forma variable segn las caractersticas anatmicas del paciente y la localizacin y extensin de la lesin. Se estima una proporcin de recidivas de hasta el 13% y de persistencias de hasta el 36%. Estas recidivas o persistencias requieren en muchos casos la reintervencin.
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Tratar con antibiticos tpicos odos con tmpano ntegro y con betalactmicos por va oral los odos con tmpano perforado. En el primer caso, el antibitico no llegar al lugar donde se encuentra la infeccin y, en el segundo, los microorganismos habitualmente implicados no son sensibles. Confundir zonas monomricas del tmpano (regiones en las que slo hay 1 capa, en lugar de 3) con perforaciones. Confundir la falta de bateras del otoscopio con un proceso inflamatorio. Cualquier mucosa o cavidad iluminada con luz tenue aparecer enrojecida.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Cuys de Torres JM, et al. Otitis media crnica. En: Surez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J, editores. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Tomo 2. 2. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007. p. 1429-34. Lirola A. Etiopatogenia, patologa y formas clnicas del odo crnico. En: Timpanoplastia. Ponencia SEORL. Doyma; 2001. p. 34-41. Parry D, Roland PS. Middle ear, chronic suppurative otitis, medical treatment. Medscape eMedicine 2006. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/859501-overview Tos M. Anatomy and histology of the middle ear. Clin Rev Allergy. 1984;2:267-84.

A TENER EN CUENTA
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Una OMC es una patologa potencialmente quirrgica y que puede generar complicaciones graves, por lo que debe valorarse en un servicio de otorrinolaringologa.

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