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Arch Pediatr Urug 2005; 76(3): 254-256

REVISTA DE REVISTAS

Internacional pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, and members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.
Pediatric Critical Care Medicine 2005; 6(1): 2-8.
A pesar de que la morbimortalidad por sepsis ha disminuido en las ltimas dcadas, la sepsis severa contina siendo causa importante de mortalidad. Las autoridades sanitarias sealan que es importante el desarrollo de nuevas teraputicas para contribuir a la disminucin de la mortalidad, por lo que son necesarias definiciones precisas sobre el espectro de sepsis, para contribuir a la estandarizacin de estudios observacionales y evaluacin de intervenciones teraputicas en ensayos clnicos para pacientes en edad peditrica. Hasta el momento, las definiciones del espectro de sepsis estaban hechas para adultos, y fueron definidas en 1992. En consensos posteriores sobre este tema se definieron algunos criterios diagnsticos especficos para la edad peditrica (2001). En 2002 se realiz en San Antonio, Texas, una conferencia en la que participaron 20 expertos procedentes de cinco pases, en donde se aprob un documento que posteriormente fue sometido para comentarios antes de ser publicado por la Pediatric Section of the Society of Critical Care Medicine, American College of Critical Care Medicine (ACCCM) y Section on Critical Care de la American Academy of Pediatrics. En este artculo se publican los resultados de ese simposio internacional y se presentan las definiciones sobre sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), infeccin, sepsis, sepsis severa, shock sptico y disfuncin orgnica, adecuados a la edad peditrica. Adems se realizan comentarios sobre aspectos especficos del espectro de sepsis para la edad peditrica. Las variables clnicas utilizadas para definir SRIS y disfuncin orgnica cambian en forma notoria en funcin de la edad. Se establecieron 6 grupos de edad, para contemplar la variacin fisiolgica propia de la edad peditrica y poder correlacionar signos vitales y datos de laboratorio por grupo (tabla 1). El concepto de SRIS fue propuesto por el American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine y describe el proceso inflamatorio inespecfi-

Tabla 1. Grupos de edad peditrica para definicin de sepsis, signos vitales y variables de laboratorio por grupos de edad (se considera el p5 para valores bajos de frecuencia cardiaca, recuento leucocitario y presin arterial sistlica, y p95 para valores elevados de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o recuento leucocitario).
Grupo de edad Frecuencia cardiaca Latidos/minuto Taquicardia Recin nacido Neonato Infant (lactante) Preescolar Escolar Adolescente y adulto joven NA: no aplicable. 0 da a 1 semana 1 semana a 1 mes 1 mes a 1 ao 2-5 aos 6-12 aos 13 hasta 18 aos > 180 > 180 > 180 > 140 > 130 > 110 Bradicardia < 100 < 100 < 90 NA NA NA Frecuencia respiratoria Respiraciones/ minuto > 50 > 40 > 34 > 22 > 18 > 14 Cuenta leucocitaria Leucocitos x 103 /mm3 > 34 > 19,5 o < 5 > 17,5 o < 5 > 15,5 o < 6 > 13,5 o < 4,5 > 11 o < 4,5 Presin sangunea sistlica, mm/Hg < 65 < 75 < 100 < 94 < 105 < 117

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Tabla 2. Definiciones de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), infeccin, sepsis, sepsis severa y shock sptico:
SRISa

Tabla 3. Criterios para disfuncin de rgano.


Disfuncin cardiovascular

Presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, de los cuales temperatura o recuento leucocitario deben ser anormales: b Temperatura central > 38,5C o < 36C. Taquicardia: frecuencia cardaca > 2 DS para la edad, en ausencia de estmulos externos, drogas de uso crnico o estmulos dolorosos, o elevada persistencia inexplicada por ms de 0,5 a 4 horas, o para nios < 1 ao bradicardia: < p10 para la edad en ausencia de estmulos vagales, bloqueantes o cardiopata congnita u otra causa inexplicable por ms de 0,5 horas. Polipnea: frecuencia respiratoria > 2 DS para la edad o ventilacin mecnica para un proceso agudo no vinculado a enfermedad neuromuscular o anestesia general. Leucocitos elevados o disminuidos para la edad (no secundario a quimioterapia) o > 10 % de neutrfilos inmaduros.
Infeccin

Despus de la administracin de bolo de fluido isotnico 40 ml/kg en una hora l Hipotensin < p5 para la edad o PA sistlica < 2 DS para la edad, o l Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal (dopamina > 5 g/kg/min o dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cualquier dosis), o l Dos de los siguientes: Acidosis metablica inexplicable: dficit de base > 5,0 mEq/l Aumento del lactato arterial > 2 veces del valor normal Oliguria: diuresis < 0.5 ml/kg/h Relleno capilar > 5 seg Diferencia de temperatura central/perifrica > 3C
Disfuncin respiratoria b
l

Infeccin sospechada o probada (por cultivo positivo, muestra de tejido o test de reaccin en cadena de polimerasa causada por cualquier patgeno o un sndrome clnico asociado a una elevada probabilidad de infeccin. Evidencia de infeccin incluye hallazgos positivos al examen clnico, estudios de imgenes, o test de laboratorio (glbulos blancos en un fluido corporal normalmente estril, radiografa de trax consistente con neumona, rash purprico o petequial o prpura fulminante).
Sepsis

PaO2/FiO 2 < 300 en ausencia de enfermedad cardaca ciantica o enfermedad pulmonar preexistente, o PaCO2 > 65 torr o 20 mm Hg mayor del valor basal de pCO2, o Aumento de requerimientosc de O2 o ms de 50 % de FiO2 para mantener SatO 2 92 % , o d Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva . Score de coma de Glasgow < 11, o Cambios agudos del estado de conciencia con disminucin de 3 puntos de GCS basal.
3

Disfuncin neurolgica
l

Disfuncin hematolgica
l

SRIS en presencia o como resultado de una infeccin sospechada o comprobada.


Sepsis severa

Sepsis ms uno de los siguientes: disfuncin cardiovascular o SDRA o, dos o ms disfunciones de rganos definida en la tabla 3. Sepsis y disfuncin cardiovascular definida en la tabla 3.

Plaquetas < 80.000/mm o disminucin del 50 % del recuento plaquetario previo ms alto en ltimos tres das (para pacientes hemato/oncolgicos crnicos), o INR > 2. Creatinina srica dos veces del lmite normal para la edad o aumento al doble del valor basal. Bilirrubina total 4 mg/dl (no aplicable a recin nacido), o Alanina transaminasa dos veces mayor del lmite normal para la edad.
b

Disfuncin renal
l

Shock sptico

Disfuncin heptica
l

a Ver tabla 1 para variables fisiolgicas y de laboratorio, de acuerdo a rangos de edad. b La temperatura central debe ser medida a nivel rectal, vesical, oral o por catter central. En negrita las diferencias con las definiciones de adultos.

co que ocurre en adultos despus de trauma, infeccin, quemadura, pancreatitis u otras injurias. Los criterios de definicin de SRIS en adultos utilizan diferentes variables clnicas y de laboratorio especficas para adultos. Posteriormente se comenzaron a manejar, en la literatura referente al tema, aspectos vinculados a la edad peditrica. En este consenso se incorporan nuevos conceptos especficos para la edad peditrica (tabla 2, en negrita las diferencias con adultos). Dado que la taquicardia y la polipnea son sntomas frecuentes que se presentan en muchas enfermedades

Ver tabla 1; sndrome de distrs respiratorio agudo puede incluir una PaO2/FiO 2 200 mm Hg, infiltrados bilaterales, inicio agudo, y no evidencia de falla cardaca izquierda. Injuria pulmonar aguda se define de la misma forma excepto que la PaO2 /FiO 2 puede ser 300 mm Hg; c necesidad probada de O 2 asume requerimientos que son testeados por la disminucin del flujo y el subsid guiente aumento del flujo cuando son requeridos; en el postoperatorio, los pacientes que requieren ventilacin mecnica y que desarrollan una inflamacin o infeccin aguda de los pulmones, lo que imposibilita su extubacin, no deben ser incluidos.

peditricas, se incorpora a la definicin de SRIS en nios la necesidad de que alteraciones en la temperatura corporal y/o en el recuento leucocitario estn presentes.

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Por lo tanto SRIS en nios no puede diagnosticarse solamente por la presencia de polipnea y taquicardia. Adems, se incorpora la bradicardia como una de las variables para el diagnstico de SRIS en los menores de un ao. Los nios con ms de 38C de temperatura corporal se consideran clsicamente como febriles. Sin embargo en este consenso se adopta 38,5C como la temperatura necesaria para considerar fiebre, ya que determina mayor especificidad y refleja adems la prctica de muchas UCI. La temperatura debe ser medida a nivel rectal, vesical, oral o por catter central. El registro a nivel timpnico o axilar no es suficientemente seguro. La fiebre puede ser documentada en el domicilio por una fuente confiable, si han pasado ms de cuatro horas de la llegada al hospital. La fiebre puede ser debida a sobreabrigo en lactantes pequeos. Ante la sospecha, debe desabrigarse al paciente, y luego de 15-30 minutos volverse a controlar la temperatura. La hipotermia indica infeccin severa, sobre todo en lactantes. Las definiciones de infeccin y de sepsis no fueron modificadas. Sepsis se define como SRIS asociado a infeccin. Debe tenerse en cuenta que se considera infeccin cuando sta ha sido comprobada por mtodos de laboratorio, y que tambin se considera infeccin a determinadas situaciones clnicas: petequias y prpura en una situacin de inestabilidad hemodinmica; fiebre, tos e hipoxemia asociado a leucocitosis e infiltrados pulmonares; distensin abdominal con fiebre y leucocitosis asociado a perforacin intestinal. La definicin de sepsis severa incluye sepsis ms uno de los siguientes elementos: disfuncin orgnica cardiovascular, sndrome de distrss respiratorio agudo (SDRA), o 2 o ms de las siguientes disfunciones orgnicas: respiratoria, renal, neurolgica, hematolgica o heptica. Las definiciones de disfuncin orgnica para nios fueron modificadas y se exponen en la tabla 3. La definicin de shock sptico es la ms problemtica. Como los nios pueden mantener la presin arterial a pesar de estar severamente enfermos, no es requisito la presencia de hipotensin arterial para realizar el diagnstico de shock sptico como sucede en los adultos. El

shock en los nios puede estar francamente presente antes de que aparezca la hipotensin arterial. Carcillo y colaboradores definieron shock sptico en los pacientes peditricos cuando existe taquicardia (que puede estar ausente en el paciente hipotrmico), asociado a signos de disminucin de la perfusin, que incluye: disminucin de los pulsos perifricos comparados con los centrales; alteracin del estado de alerta; relleno capilar tipo flash o mayor de 2 segundos, extremidades fras o moteadas; o disminucin de la diuresis. La hipotensin es un signo tardo de shock descompensado en los nios y no es necesaria para su definicin. Aunque existen diferentes presentaciones y clasificaciones de shock sptico (shock fro o caliente; refractario a fluidos y catecolamino resistente), los participantes del consenso consideraron que estos niveles de diferenciacin no eran necesarios para el objetivo final, aunque la mayora de los criterios del shock peditrico descritos por las guas de la ACCCM fueron incorporados a la definicin de disfuncin cardiovascular. El shock sptico se define como sepsis en presencia de disfuncin cardiovascular, y por extensin sepsis severa con disfuncin cardiovascular. Los criterios para definir disfuncin orgnica peditrica y los escores para cuantificarla fueron revisados en este consenso (tabla 3), ya que los criterios de adultos que fueron aplicados a poblaciones peditricas tuvieron escasa evidencia de validacin. Los criterios utilizados fueron seleccionados en funcin de especificidad, sensibilidad y disponibilidad de test de laboratorio a partir de diferentes sistemas de escores de disfuncin orgnica mltiple peditricos. El panel de expertos considera que las dos disfunciones orgnicas ms importantes son la cardiovascular y la respiratoria. El consenso refiere que la definicin de sepsis peditrica debe estar en continua revisin, pero que las definiciones propuestas otorgan un marco uniforme para clnicos e investigadores en el tema. Estas definiciones facilitan el reconocimiento precoz de la sepsis peditrica, y por ende del tratamiento, lo que puede contribuir a la disminucin de la mortalidad por esta causa.

Dr. Javier Prego Petit Coordinador del Departamento de Emergencia Peditrica-Centro Hospitalario Pereira Rossell Ex Profesor Adjunto de Pediatra. Facultad de Medicina