HISTORIA CLÍNICA ODONTOLOGICA

HC: _____________________ Fecha: 04/09/2023 Hora: 10:00 AM

ANAMNESIS:

FILICIACIÓN:
Nombres del paciente: Cindy Milagros Murguia Obando
DNI: 45508289 Edad: 35 Años
Sexo: F
Lugar y fecha de nacimiento: 30/04/1994

Dirección: Asent. H 10 de Ocutrbre Mz D-3 Lt. 3

Procedencia: SEGURO EDENT URGENCIA Ocupación:

Teléfono: 964223591 En caso de emergencia comunicase al:

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MOTIVO DE CONSULTA

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ENFERMEDAD ACTUAL

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Tiempo de enfermedad: _________ Signos y síntomas principales: __________________________

ANTECEDENTES:

Antecedentes familiares:

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Antecedentes personales:
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EXAMEN CLÍNICO

Signos Vitales. P. A: ____________ Pulso: _______ Temp: ______ F.C: _______ F. Resp: _________

Examen clínico general:

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DIAGNOSTICO (CIE 10)

Diagnóstico presuntivo: ____________________________________________________________

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Diagnóstico definitivo: _____________________________________________________________

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PLAN DE TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES

(Nombre genérico del medicamento, dosis, vía de administración, tiempo de administración,

cuidados, medidas higiénico – dietéticas, preventivas)

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CONTROL Y EVOLUCION

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NOMBRE Y APELLIDO DEL PROFESIONAL

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SELLO Y FIRMA