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ACTUALIZACIÓN

Otras formas de osteoporosis:

osteoporosis masculina. Osteoporosis corticoidea. Osteoporosis asociada al trasplante de órganos

M. Díaz Curiel a y M.J. Moro Álvarez b

Servicio de Medicina Interna. a Fundación Jiménez Díaz. Madrid. b Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.

Osteoporosis masculina

Introducción

Desde la descripción inicial de la osteoporosis posmeno- páusica en 1941, la osteoporosis (OP) ha sido considerada una enfermedad que aparece en las mujeres. Desde hace unos años se ha reconocido que la OP en los hombres tam- bién representa un importante problema de salud pública, ya que una séptima parte de las fracturas vertebrales y una cuarta a quinta parte de todas las fracturas de cadera ocu- rren en los hombres, causando una importante morbimor- talidad 1 . Para el diagnóstico densitométrico de osteoporosis mas- culina se utilizan los mismos criterios establecidos por la Or- ganización Mundial de la Salud (OMS) para la OP en muje- res posmenopáusicas, aunque todavía existen dudas en si utilizar como referencia el valor medio de la densidad mine- ral ósea (DMO) de la mujer o el correspondiente a varones, con lo que el mismo valor absoluto de DMO se correspon- dería con un índice T-score diferente para cada una de estas opciones 2 .

Epidemiología de la osteoporosis masculina

No existen muchos trabajos sobre la prevalencia de OP mascu- lina en las diferentes poblaciones. En nuestra experiencia, el

PUNTOS CLAVE

Alrededor del 20% de las fracturas vertebrales

sintomáticas y el 30% de las de cadera ocurren en el hombre.

Las principales causas de osteoporosis en el varón son el hipogonadismo y la toma de esteroides.

Todos los pacientes que vayan a recibir

tratamiento con glucocorticoides a dosis altas (más de 7,5 mg al día de prednisona) durante más de tres meses deben considerarse en riesgo de padecer osteoporosis.

La prevalencia de fracturas después del

trasplante oscila en función del órgano trasplantado

porcentaje de OP densitométrica de la población masculina española es del 4,15% (2,99%-5,31%) (entre 418.000 y

743.000 varones españoles) 3 .

Incidencia y prevalencia de fracturas

Las fracturas vertebrales son más comunes actualmente que lo previamente apreciado, aunque solo un tercio de las mis- mas son sintomáticas. En el estudio EVOS (European Osteo- porosis Vertebral Study), la prevalencia estandarizada de de- formidad vertebral en personas mayores de 50 años fue similar en ambos sexos, con cifras del 20,2%, utilizando el criterio de Eastell y del 12% empleando el de McCloskey, con importantes variaciones entre países de parecida latitud, siendo la tasa en varones españoles de 572 por 100.000 ha- bitantes 4 . En los hombres, sin embargo, el impacto negativo sobre la salud que tienen las fracturas o deformidades vertebrales (dolor de espalda, capacidad funcional disminuida y sensa- ción subjetiva global de salud) fue más importante que en las mujeres. También la mortalidad tras las fracturas vertebrales es mayor en los varones. El trabajo de Center et al demues- tra que, tras el primer año de fractura, el incremento de la mortalidad global fue del 1,66 para mujeres y del 2,38 para varones. En pacientes diagnosticados clínicamente de fractu- ra vertebral osteoporótica existe un exceso de mortalidad del 17% a los cinco años 5 . Posiblemente también se asocien

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ENFERMEDADES ÓSEAS

otros factores de riesgo como edad, tabaco, alcohol, inmovi- lidad, o procesos crónicos como la enfermedad obstructiva crónica pulmonar, enfermedad gastrointestinal o infección. La proporción de fractura de cadera en la población mascu- lina representa un 30% de las todas las fracturas de cadera en el mundo 6 . El estudio MEDOS 7 , realizado en la cuenca me- diterránea, en el que participó nuestro país, encontró que la incidencia de fractura de cadera osteoporótica en individuos mayores de 45 años o de 50 años varía entre 50 y 100 casos por 100.000 habitantes. En otro estudio realizado en nuestro país, se estimó que la incidencia de fractura de cadera en ma- yores de 50 años oscilaba entre los 127,8/100.000 de Gran Canaria y los 267,7/100.00 de Valladolid 8 , con una relación mujer/hombre entre 2,5-3 por 1. También la morbimortalidad por fractura de cadera es mayor en hombres que en mujeres. Un 36% de los hombres con fractura de cadera mueren en el año siguiente de ocurrir la fractura 9 . En la tabla 1 se presenta un resumen del impac- to de la OP en el varón.

Causas de disminución de la densidad mineral ósea

Aunque en las mujeres el cese de la función gonadal durante la menopausia es el factor patogénico predominante, esto probablemente no pasa en los hombres; por tanto, las causas secundarias y otros factores de riesgo son de mayor impor- tancia en el desarrollo de OP masculina en comparación con la OP femenina. Así, es importante conocer que entre un 50% y un 60% de los hombres con OP tienen algún trastor- no o condición que favorece la aparición de la misma, desta- cando entre ellas el hipogonadismo, la toma de esteroides, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo primario, alcoholismo crónico, trastornos intestinales, hipercalciuria idiopática, en- fermedades malignas y la inmovilización prolongada. En nuestra experiencia, un 66% de los hombres con OP tienen una enfermedad relacionada con la afectación de la masa ósea, destacando entre ellos el alcoholismo crónico y la toma de esteroides 10,11 . En lo que respecta al hipogonadismo, se ha visto que la deficiencia a largo plazo de testosterona aparece hasta en un 30% de los hombres con OP vertebral. Se sabe que el défi- cit androgénico disminuye la síntesis de 1,25-dihidroxivita- mina D, lo que provoca una disminución de la absorción in- testinal de calcio y además una disminución de la formación ósea.

TABLA 1

Impacto de la osteoporosis en el hombre

Dos millones de hombres norteamericanos pueden tener osteoporosis

En 1996 hubo 80.000 fracturas de cadera en los hombres norteamericanos

Alrededor de 550.000 varones españoles tienen osteoporis

El riesgo de por vida para la fractura de cadera en el hombre es del 6% a la edad de 50 años

36% de los hombres con fractura de cadera mueren en el año siguiente

Se espera que el número de hombres con osteoporosis aumente un 20% para 2015

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Factores de riesgo de fracturas en la OP masculina primaria

Existen varios estudios publicados en los que se determinan factores de riesgo asociados a las fracturas en varones. El es- tudio EVOS 12 encontró una relación directa con la edad, con una fractura de cadera previa, con la falta de ejercicio físico o con un exceso de actividad física en la edad media de la vida, con una baja masa corporal y con el uso previo de esteroides. La menor incidencia de OP masculina con relación a la femenina está relacionada con diferentes mecanismos que resumimos en la tabla 2. Quizá lo más relevante es que en el hombre el pico de masa ósea es de un 10% a un 15% más elevado que en la mujer y que, además, la pérdida ósea con la edad se produce con mayor lentitud. En el hombre, la velo- cidad de disminución de la DMO con la edad es uniforme a partir de la quinta década de la vida, perdiendo alrededor de un 10% de su pico de masa ósea durante el envejecimiento mientras que las mujeres pierden alrededor de un 30%. En el hombre, a diferencia de lo que ocurre en la mujer, con el envejecimiento existe un continuo crecimiento del periostio que ocasiona un mayor tamaño óseo 13 . Esta expansión del periostio hace que la pérdida ósea sea menor en los hombres que en las mujeres, donde la resorción endocortical es ma- yor. Ambas diferencias, en tamaño óseo y en DMO, explican la baja incidencia de fracturas en hombres en comparación con las mujeres. Los niveles de testosterona sérica disminuyen con la edad; algunos estudios han visto una asociación entre la tes- tosterona y la DMO en hombres. En los ancianos institucio- nalizados los niveles de testosterona se correlacionan con la DMO a nivel de cuello de fémur, comunicándose niveles ba- jos en el 59% de pacientes con fracturas vertebrales compa- rado con un 18% del grupo control 14 . La hormona de crecimiento (GH) y la IGF1 (insulin- growth-factor 1) pueden desempeñar un papel importante también en la afectación ósea del varón durante el envejeci- miento. Ambas hormonas disminuyen con la edad avanzada. Se ha visto que la IGF-1 y la IGF BP3 se asocian positiva- mente con la densidad ósea; de hecho, la IGF-1 puede estar disminuida en hombres con fracturas. La testosterona aumen-

ta la IGF-1, por lo que se deduce que los efectos de la testos-

terona pueden en parte estar mediados a través de la GH 15 .

Diagnóstico

El diagnóstico de OP en el hombre se establece con la his-

toria clínica, el examen físico, la radiografía para visualizar cambios en los cuerpos vertebrales y la medida de la masa ósea por densitometría. La mayoría de los pacientes acuden

a la clínica una vez que ya ha aparecido la fractura osteo-

porótica, y son pocas las ocasiones en las que el diagnósti- co se realiza antes de que ella ocurra 10 . El problema es es-

tablecer el diagnóstico etiológico para determinar el tratamiento apropiado. Debe excluirse cualquier causa co- rregible de pérdida de masa ósea, por lo que inicialmente se realizará un análisis de sangre elemental, un perfil bio-

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OTRAS FORMAS DE OSTEOPOROSIS: OSTEOPOROSIS MASCULINA. OSTEOPOROSIS CORTICOIDEA. OSTEOPOROSIS ASOCIADA AL TRASPLANTE DE ÓRGANOS

TABLA 2

Mecanismos que contribuyen a una menor fragilidad ósea en el varón respecto a la mujer

Mayor tamaño de las estructuras óseas

Mayor “pico de masa ósea”

Menor pérdida de masa ósea, lineal en el tiempo

Menor perforación y desconexión trabecular con adelgazamiento de las trabéculas, como resultado de una disminución de la formación ósea

Menor adelgazamiento de la cortical, como resultado de una mayor aposición perióstica y menor reabsorción endostal

químico completo que incluya proteínas séricas e inmuno- electroforesis de proteínas, hormonas tiroideas, testostero- na, hormona luteinizante (LH), prolactina y excreción uri- naria de calcio en 24 horas. La determinación del cortisol libre urinario se llevará a cabo en cualquier hombre con OP cuando la etiología no sea aparente. Los estudios sub- secuentes se realizarán si se determinan anomalías en la analítica previa: por ejemplo, si existe hipercalcemia se de- terminará parathormona (PTH); si existe hipocalcemia, hi- pocalciuria y/o hipofosfatemia con aumento o no de los ni- veles de fosfatasa alcalina se determinarán niveles de vitamina D; si existe dolor óseo difuso o cualquier anoma- lía en el perfil hematológico se realizará una gammagrafía ósea con biopsia de médula ósea. Se recomienda realizar un screening de determinación de vitamina D para valorar su déficit, en pacientes institucionalizados. El diagnóstico de OP idiopática se llevará a cabo una vez excluidas causas se- cundarias de OP.

Tratamiento

Se han hecho grandes avances para entender la epidemiolo- gía y patogénesis de la OP masculina, pero no así en el tra- tamiento. El tratamiento de la OP en los hombres consiste fundamentalmente en identificar y tratar las causas específi- cas de perdida ósea, así como en aplicar las medidas genera- les al igual que en la OP de la mujer (ingesta adecuada de cal- cio, ejercicio físico adecuado o un programa de terapia física, medidas para disminuir el riesgo de caídas y reducir el im- pacto de dichas caídas, etc) 16,17 . En la tabla 3 están resumidas las principales actuaciones terapéuticas en los hombres con OP con su grado de evidencia 16 .

Andrógenos En pacientes con hipogonadismo se debe intentar el trata- miento con testosterona. El reemplazo con preparados de larga duración de testosterona se debe tener en cuenta en todo paciente osteoporótico u osteopénico con niveles séri- cos bajos de testosterona. Generalmente se tolera bien. Debe tenerse precaución con los pacientes con hiperplasia prostática, ya que existe el riesgo de cáncer prostático, y está contraindicado en los pacientes con cáncer de próstata. Es recomendable realizar un tacto rectal y el antígeno espe- cífico prostático (PSA) en todo hombre mayor de 50 años que vaya a recibir terapia androgénica y durante el segui-

miento. Aunque no se ha demostrado cambios a nivel de lí- pidos plasmáticos, no se recomienda su uso en hombres con hipogonadismo e historia de cardiopatía isquémica impor- tante.

Antirresortivos Existen pocos estudios con antirresortivos en la OP del va- rón. El alendronato cuenta con un estudio en que demues- tra efecto aumentando la masa ósea y reduciendo el riesgo de fracturas en varones con OP 18 . Además, en otro estudio, se evidencia que el alendronato es coste-efectivo en el hom- bre anciano con fractura previa y disminución de la DMO 19 . Por último, el pamidronato ha demostrado ser eficaz en pre- venir la pérdida ósea durante el tratamiento de cáncer de próstata con agonistas de la hormona liberadora de gonado- tropinas 20 .

Osteoformadores Todavía existe poca experiencia con teriparatida, pero en es- tudios llevados a cabo en varones con OP idiopática y en OP con hipogonadismo, la administración de teriparatida por vía subcutánea (PTH 1-34 recombinante) aumentó la masa ósea 21,22 .

Es importante resaltar que el problema de la OP mascu- lina existe y, aunque menos frecuente que la OP en la mujer, su elevada prevalencia, su aparición clínica, mucho más sin- tomática y con mayores consecuencias clínicas, merecen que apliquemos recursos tanto para su prevención y diagnóstico como para su tratamiento.

Osteoporosis esteroidea

La asociación entre el exceso de glucocorticoides y la osteo- porosis fue señalada hace más de 70 años por Harvey Cus- hing al describir la enfermedad que lleva su nombre. Tras la introducción de los glucocorticoides como fármacos antiin- flamatorios, se ha comprobado que estos fármacos perjudi- can al esqueleto, y actualmente se considera la OP esteroidea como la forma de OP secundaria más frecuente en nuestro medio 23 .

 

TABLA 3

Tratamiento de la osteoporosis masculina: grados de recomendación

El

tratamiento de la osteoporosis masculina ha sido pobremente evaluado. No hay

evidencia de que el metabolismo esquelético sea esencialmente diferente entre el hombre y la mujer. Se recomienda (Grado C) que los hombres sean tratados con el mismo rango de intervenciones terapéuticas que las mujeres

Las causas secundarias de osteoporosis en el varón son más frecuentes, por lo que esta población requiere una investigación adecuada (Grado C)

Aunque los estudios no son concluyentes, la administración de calcio y vitamina D puede ser beneficiosa en los varones osteoporóticos mayores (Grado C)

El etidronato cíclico intermitente puede ser beneficioso en varones con osteoporosis

y

fractura vertebral (Grado B), mientras que el alendronato ha demostrado que

aumenta la DMO y reduce las fracturas vertebrales en los varones osteoporóticos (Grado A). La calcitonina tiene efectos positivos en la DMO y el risedronato ha mostrado algunos datos positivos en fracturas vertebrales. La teriparatida por vía subcutánea ha demostrado que aumenta la DMO y parece reducir las fracturas vertebrales de forma significativa (Grado B)

En varones osteoporóticos muy mayores o frágiles, se deberán tomar las medidas para disminuir el riesgo de caídas y reducir el impacto de las mismas (Grado C)

DMO: densidad mineral ósea.

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ENFERMEDADES ÓSEAS

Acción de los glucocorticoides en el hueso

La osteopenia inducida por los glucocorticoides afecta pre- dominantemente al hueso trabecular y es más intensa du-

rante los primeros meses de tratamiento, en los que se llega

a perder hasta un 20% de la masa ósea 24 .Tiende a estabili-

zarse después, y mejora de forma notable tras la suspensión del tratamiento. La pérdida de masa ósea depende en gran medida de la dosis administrada (diaria y acumulada) y de la duración del tratamiento. En adultos, las dosis superiores a 7,5 mg/día de prednisona (o una dosis equivalente de otros esteroides) provocan una pérdida significativa de hueso 25 . Se

ha comprobado que el riesgo de sufrir una fractura aumenta asimismo en los pacientes que toman dosis bajas de esteroi- des. La pauta de administración también parece influir en ello, de modo que la administración continua parece ser más perjudicial que los ciclos cortos. No está demostrado que la pauta a días alternos sea menos lesiva que la diaria 24 . En cuanto a la vía de administración, los efectos son meno- res cuando los glucocorticoides se administran localmente. Las dosis bajas de glucocorticoides inhalados (< 800 µg de beclometasona o budesonida) no parecen tener un efecto os- teopenizante. Las dosis mayores de estos agentes son capa- ces de reducir la masa ósea y los marcadores bioquímicos de la remodelación, pero no está claro que aumenten la inci-

dencia de fracturas 26 . Finalmente, también influyen la edad,

el sexo o el estado hormonal de los pacientes, al igual que su-

cede con la capacidad de acaparamiento del fármaco, que de- pende en cada persona de la actividad de las deshidrogena- sas que intervienen en la interconversión de la cortisona en cortisol 24 .

La osteoporosis inducida por corticoides se hace sinto- mática cuando aparecen las fracturas. Lo habitual es que se afecten los cuerpos vertebrales. También son características

las fracturas costales y pubianas, generalmente poco doloro- sas, así como los callos de fractura exuberantes (seudocallos).

A pesar de que la epidemiología de las fracturas esteroideas

no es bien conocida, se estima que la incidencia de fracturas atraumáticas en pacientes que reciben tratamiento prolonga- do con glucocorticoides oscila entre un 30% y un 50%, cifra que coincide también con la descrita en el síndrome de Cus- hing. Según los resultados de un metaanálisis, el riesgo rela- tivo de fractura de columna es de 2,60 y el de fractura de ca- dera es de 1,61 en los pacientes que recibían tratamiento. El efecto de los esteroides era dosis dependiente, y se compro- bó que el riesgo de sufrir una fractura vertebral aparecía in- cluso con dosis menores de 2,5 mg/día 27 .

Patogenia

Es bien conocido que los glucocorticoides reducen la absor- ción intestinal del calcio y favorecen su excreción renal, lo que determina un aumento de la secreción de PTH con la consiguiente activación de la resorción ósea. Estos efectos no parecen ser secundarios a una disminución en los metaboli- tos de la vitamina D, por lo que se ha sugerido que los glu- cocorticoides podrían actuar a nivel postranscripcional o

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Los Pérdida urinaria glucocorticoides de calcio Estrógeno IL-1 & TNF α Calcio sérico Activación de
Los
Pérdida urinaria
glucocorticoides
de calcio
Estrógeno
IL-1 & TNF α
Calcio sérico
Activación de
osteoclastos
PTH
?
Resorción ósea
Osteoporosis
Fig. 1. Fisiopatología de la osteoporosis corticoidea. PTH: parathormona;
IL-1: interleucina 1; TNF- : factor de necrosis tumoral alfa.

modificando los receptores del calcitriol en las células diana 28 (fig. 1). Por otra parte, los esteroides actúan directamente sobre los osteoblastos. Disminuyen la replicación y diferenciación de estas células, inhiben la expresión del gen que codifica el colágeno tipo I, disminuyen la síntesis de IGF-1 y de prosta- glandina E2 (PGE2), alteran la síntesis de proteínas ligando de la IGF, inhiben el efecto anabólico del factor de creci- miento tumoral beta (TGF) alterando su unión, y reducen la síntesis de los componentes de la matriz ósea y de la osteo- calcina, conduciendo todo ello a la disminución de la forma- ción de hueso 29 . El efecto negativo de los glucocorticoides sobre el es- queleto puede también guardar relación con la disminución de las hormonas sexuales. Producen inhibición de la hormo- na adrenocorticotrópica (ACTH), con atrofia de las glándu- las suprarrenales y disminución de la síntesis de hormonas gonadales suprarrenales. Además, reducen la secreción de gonadotropinas hipofisarias y alteran la función ovárica y testicular. Por último, se ha señalado que los glucocorticoi- des aumentan la expresión del ligando del receptor activador del factor nuclear k-B (RANKL) y disminuyen los niveles de osteoprotegerina (OPG), favoreciendo con ello la activación y diferenciación de los preosteoclastos 30 .

Evaluación, prevención y tratamiento

Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con cor- ticoides a dosis altas (más de 7,5 mg al día de prednisona) du- rante más de tres meses, deben considerarse en riesgo de pa- decer osteoporosis y por ello es conveniente realizar una densitometría ósea que incluya la columna lumbar, repitién- dola al año si continúa el tratamiento esteroideo. La prevención de la osteoporosis esteroidea debe co- menzar intentando que la dosis de glucocorticoides sea la más baja y se administre durante el mínimo tiempo posible. Siempre que se pueda se utilizará la vía tópica (inhalada en el asma, rectal en la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) y

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OTRAS FORMAS DE OSTEOPOROSIS: OSTEOPOROSIS MASCULINA. OSTEOPOROSIS CORTICOIDEA. OSTEOPOROSIS ASOCIADA AL TRASPLANTE DE ÓRGANOS

es preferible utilizar ciclos cortos con dosis altas, antes que la terapia continuada. Se debe insistir en las medidas generales: corrección de los factores de riesgo, ejercicio físico, una ingesta adecuada de calcio (1.000-1.500 mg/día) y vitamina D (400-800 U/día).

Antirresortivos En la actualidad, rara vez está justificado administrar calci- tonina o etidronato en la OP por glucocorticoides. Igual- mente, el tratamiento estrogénico, aunque consigue evitar la pérdida de hueso en la columna lumbar en mujeres pos- menopáusicas que reciben tratamiento esteroideo, por sus efectos sobre la enfermedad vascular y el cáncer de mama no deberían considerarse como fármacos de primera elec- ción. La experiencia con los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (raloxifeno) es aún escasa en OP corticoidea. En la tabla 4 se resumen las indicaciones según la Food and Drug Administration (FDA) para la OP corti- coidea. El alendronato aumenta la DMO a todos los niveles y re- duce el riesgo de fracturas vertebrales en los enfermos que completaron dos años de tratamiento (40%-90%), tanto en los varones como en las mujeres que reciben tratamiento con glucocorticoides 31 . Cuando los enfermos suprimen el alen- dronato pero continúan con glucocorticoides vuelven a pre- sentar una disminución de la DMO 32 . El risedronato también ha demostrado su eficacia en la prevención y tratamiento de la osteoporosis esteroidea. Con- sigue aumentar la DMO y disminuir la incidencia de fractu- ras vertebrales (60%-70% en personas de ambos sexos) 33 .

Osteoformadores La teriparatida (PTH 1-34) administrada en dosis de 400 UI/día de forma intermitente, se ha mostrado eficaz aumen- tando al año la DMO en columna vertebral en un 11% en pacientes posmenopáusicas tratadas con esteroides que ade- más recibían estrógeno 34 . Además, este efecto se mantiene después de un año de suprimir la PTH y continuar con los estrógenos 35 . Cabe la posibilidad de que en un futuro próxi- mo se puedan utilizar también otros agentes osteoformado- res (estroncio, GH, IGF-1, OPG, etc.).

Osteoporosis asociada al trasplante de órganos

En los últimos años se ha conseguido un aumento de la su- pervivencia de los pacientes después de un año de trasplante de órgano sólido. Sin embargo, han aparecido una serie de procesos asociados o secundarios al trasplante, entre los que destaca la patología metabólica ósea, cuya manifestación en forma de fracturas esqueléticas representa una importante causa de morbilidad. La prevalencia de fracturas después del trasplante oscila en función del órgano trasplantado, y es su- perior en los trasplantes hepático, cardíaco, o de pulmón 36,37 que en el trasplante renal. Sin embargo, entre los receptores de un trasplante renal existen subpoblaciones, como los dia- béticos 38 y las mujeres posmenopáusicas, en las cuales el ries-

TABLA 4

Indicaciones aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para prevención y tratamiento de la osteoporosis corticoidea.

 

Prevención

Tratamiento

Alendronato

No

Risedronato

Calcitonina

No

No

THS

Sí±

No

Raloxifeno

No

No

THS: terapia hormonal sustitutiva.

go de desarrollar fracturas es elevado. También se ha cons- tatado disminución de la DMO en los trasplantes de médula ósea. En la aparición de osteoporosis tras el trasplante intervie- nen diversos factores. Así, existen características intrínsecas al individuo como la edad avanzada, el sexo femenino y una pre- disposición individual determinada genéticamente, factores relacionados con la enfermedad previa al trasplante, trata- mientos corticoideos y/o inmunosupresores, y el hipogona- dismo. En la mayoría de los estudios se observa una impor- tante pérdida de masa ósea y mayor número de fracturas esqueléticas durante los primeros meses postrasplante (a los 6 ó 12 meses), coincidiendo con la inmovilización y la adminis- tración de dosis elevadas de fármacos inmunosupresores 39,40 . Es difícil analizar el efecto real de los diferentes inmuno- depresores sobre el metabolismo óseo, aunque existen evi- dencias de que los glucocorticoides son el tratamiento que más influye en el desarrollo de osteoporosis en estos pacien- tes. La ciclosporina A y el tacrolimus provocan una pérdida de masa ósea y se ha visto una relación entre la concentra- ción sérica de ciclosporina y el aumento del remodelado óseo. La azatioprina se ha visto que aumenta el número de osteoclastos en animales de experimentación. Los estudios con otros fármacos, como la rapamicina y el micofenolato mofetil, no son concluyentes 39,40 .

Diagnóstico y valoración de riesgo de fractura

Con el aumento de la supervivencia de los pacientes tras- plantados, la osteoporosis es cada vez una complicación más frecuente. Por ello está justificada la aplicación de estrategias diagnósticas durante la espera para un trasplante de órgano, o, al menos, en el período inmediato después del trasplante. Estas medidas permiten identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de fractura, y deben incluir: un análisis de los factores de riesgo de fractura y baja masa ósea, la medi- ción de la DMO, radiografía de columna vertebral y, en oca- siones, la realización de determinaciones específicas de labo- ratorio referidas al metabolismo mineral, entre las que destacan los valores séricos de calcio, fósforo, fosfatasa alca- lina, PTH, 25-hidroxivitamina D, y de testosterona en el va- rón. En ocasiones, se pueden determinar marcadores bioquí- micos de formación (osteocalcina y fosfatasa alcalina ósea) y de resorción ósea (telopéptidos amino y carboxi-terminal del colágeno I, NTx y CTx), aunque su utilidad se centra más en la investigación clínica de este proceso 41 .

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ENFERMEDADES ÓSEAS

Considerando la evaluación del paciente que va a ser so- metido a un trasplante de órgano sólido, los pacientes con mayor riesgo de desarrollar fracturas después del trasplante son aquellos que tienen una osteoporosis previa al mismo, diagnosticada bien por densitometría o por la presencia de fracturas vertebrales. Es indudable la utilidad de la medición de la DMO en la predicción del riesgo de fractura, aunque existe un subgrupo de pacientes que desarrollan fracturas tras un trasplante de órgano sólido y que tienen una DMO normal antes del mis- mo. Se considera, por tanto, que la DMO no predice de for- ma inequívoca el riesgo de fractura en un paciente sometido a un trasplante de órgano sólido, aunque unos valores bajos son indicativos de un alto riesgo para ello. Otra utilidad de la densitometría ósea es identificar a los pacientes con una pér- dida acelerada de masa ósea después del trasplante, proceso que suele ocurrir durante los primeros meses 39-41 . De forma similar, la realización de radiografía de la co- lumna vertebral, antes y en el período inicial del postras- plante, permite identificar a los pacientes con fracturas pre- valentes, que indican un aumento del riesgo de futuras fracturas, y analizar su incidencia en el período de mayor riesgo después del trasplante. Otro aspecto a considerar es la enfermedad de base que motiva el trasplante. Así, los pacientes con colestasis crónica, cardiopatía isquémica o nefropatía diabética son los que de- sarrollarán más fracturas tras el trasplante de órgano 39-41 .

Prevención y tratamiento

No existe un consenso sobre qué pacientes deben recibir tra- tamiento preventivo para la OP en enfermos trasplantados, ni sobre cuál es el más adecuado para ello. Debemos consi- derar los factores de riesgo que confluyen en cada caso, eva- luar a los pacientes y descartar la presencia de osteopenia u osteoporosis, pero sin olvidar que los pacientes con DMO normal también pueden desarrollar fracturas después de un trasplante. Hay que recomendar las medidas generales en todos los casos, un aporte adecuado de calcio (entre 1.000 y 1.500 mg de calcio elemento) y de vitamina D (400-800 UI), estimu- lar la movilización precoz y recomendar que se utilicen pau- tas de inmunodepresión menos nocivas para el esqueleto, reduciendo, en lo posible, las dosis de glucocorticoides. Dado que la pérdida de DMO y las fracturas se desarrollan especialmente en los primeros meses, es importante ini- ciar el tratamiento lo más precozmente posible tras el tras- plante. Existen algunos estudios que indican efectos positivos tanto con vitamina D como con bifosfonatos. Los estudios aleatorizados realizados en pacientes sometidos a trasplante renal sugieren que la administración de 1,25 dihidroxivita- mina D o de 1-alfa hidroxivitamina D asociados a calcio re- ducen la pérdida de masa ósea. En trasplantados de pulmón, el etidronato y el calcitriol reducen la pérdida de DMO en la columna lumbar 42 , mientras que la administración intrave- nosa de pamidronato aumenta la DMO tanto en la columna lumbar como en el cuello femoral.

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El alendronato en pacientes sometidos a trasplante car- díaco ha demostrado reducir la pérdida de masa ósea en co- lumna lumbar y fémur próximal 43 . En conclusión, y con los resultados hoy disponibles, po- demos decir que el tratamiento con calcio y vitamina D es útil para disminuir la pérdida de masa ósea después del tras- plante, y que los bifosfonatos serían más eficaces para aumen- tar la DMO. Sin embargo, hay que destacar que no existen resultados concluyentes en cuanto a reducción del riesgo de fractura, con lo que se precisa de ensayos diseñados adecua- damente para precisar la eficacia e indicación de dichos tra- tamientos.

Bibliografía

Importante

Muy importante

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