Caso clínico hemiplejia:

Paciente femenina de 40 años con antecedentes de hta , con ocupación de administrados

financiero , quien se encontraba realizando labores de jardinería en su casa . la paciente refiere
que experimento cefalea fuerte con posterior perdida de la fuerza muscular en hemicuerpo
derecho y visión borrosa.

Motivo consulta : fuerte dolor de cabeza

Hea : yenny lopez paciente femenina de 40 a{os de edad raza mestiza , procedencia urbana con
antecedentes patológicos de hta de hace 5 a{os , que acude a consulta por presentar cefalea , de
aparición brusca , con una localizacon en la región occipital de una intensidad moderada y de
carácter punzante, que no se irradia ,y no alivia al reposo o con analgésico es frecuente con una
duración de 3 dias , se acompaña de perdida de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho y
visión borrosa hace 8 horas aproximadamente , motivo por el cual se evalúa y se decide su
ingreso .

Antecedentes personales y familiares.

App : refiere hta hace 5 años por lo cual lleva tto ( enalapril 20 mg )

- Transfusiones n/r
- Traumatismos n/r
- Alergias a medicamentos n/r
- Cirugías n/r
- Hospitalización n/r
Apf:
Abuelos paternos : aparentemente sanos
Abuelos maternos : aps
Madre: fallecida hace 5 años accidente
Padre : vivo aps

Hijos : vivo aps

Habitos toxicos :

Café: si 2 tazas diarias

Drogas : no
Tabaco : no
Alcohol: poco frecuente

Historia psicosocial .
Casa de bloques : techo : de zic habitaciones :4 desechos solidos : aseo urbano

Desechos liquidos : drenajes tuberías de aguas negras tuberías de aguas blancas

Percapital : 6.000000

Examen general :

Biotipo : pte normolineo

Fascie : dolorosa

Actitud o postura : incorrecta

Acostado : decúbito indiferente

Marcha : pacte deambula con dificultad , con una marcha patológica ( hemipléjica)

Peso : 58 kg talla : 1,65 temperatura : 37 * índice de masa corporal :

Piel : color mestiza , miembros superiores y abdomen , elasticidad , grosor, elasticidad e

higiene conservadas , temperatura normal no lesiones.
Mucosas : normocoloreadas y normohidratadas , no lesiones.

Faneras :

Pelo : color marron , abudante , de buena implantación , distribución , textura y grosor e

higiene conservadas.

Uñas : forma normal , color rosado , tiempo de llenado capilar 2 seg , no lesiones

Tcs : no infiltrado

Panículo adiposo : conservado

Interrogatorio por sistema :

Respiratorio : no disnea , no cianosis , no dolor , no tos , no expectoración , no hemoptisis.

Cardiovascular : no dolor , no vértigo , no palpitaciones , no edema , no sincope , o presincope.

Digestivo : refiere disfagia , no pirosis, no acidez, no cólicos, no vomitos, no aerogastria , no dolor ,

no nauseas

S gnitourinario : no dolor , no hematuria , no tumor , no cálculos , no exudación uretral.

Ginecológico : ultima mestruacion hace 15 dias

Formula mestrual : 5 dias mestruando , cada 28 dias, menarquia a los 13 años , 0 gestas para
abortos , no dolor , no menopausia, no tumor.

S hemolinfopoyetico : no adenopatías , no purpuras, no equimosis , no dismenorrea , no

amenorrea.

S endocrino : no astenia , no perdida de peso , no polifagia , no poliuria , no plurito , no obesidad.

Sn : no convulsiones , no somnolencia , no alteraciones de la personalidad , no alteraciones de los

sentidos , refiere alteraciones sensoriales y motoras.

Examen físico regional :

Cabeza : cráneo : normoconfigurado , cabello abundante , de buena implantación , de color

marron , de buena textura y distribución.

Cara : simétrica , facies paralisis facial

Ojos de color marron , pupilas redondeas, de igual tamaño en los 2 ojos , no lesiones de iris,
conjutivas y corneas, pestañas con implantación adecuada en los bordes de los parpados y cejas
completos. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena
implantación , pabellones auriculares , sin deformidades , conductos auditivos externos sin
lesiones ni obstrucciones.

Cuello : ancho y corto . flexible , doloroso a los movimientos de flexion , extensión , abducción ,
aducción , rotación y lateralización . no adenopatías , n irgurgitacion yugular . pulsos carotideos
presentes y sincronicos . tiroides no visible , ni palpable.

Torax : simétrico , armonico con relación al resto del cuerpo , angulo epigástrico intermedio entre
agudo y obtuso , musculatura desarrollada.

Mamas :

Inspección:

simétricas , no lesiones de la piel , ni enrojecimientos , no dilataciones venosas , no retracciones ,

pezón y aereolas sin lesiones , ni secreciones , no tumores visibles .

palpación : no dolorosas a la palpación . nose palpan nosulos en ningún cuadrante de ambos

mamas . regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatías.

Abdomen :

Inspecccion : plano , que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos . ombligo en línea
media situado en mesogastria , sin cambios de coloración ni aumento de volumen . no lesiones de
la piel . no hernias.

Regiones inguino crurales : no se observa aumento de volumen

Percusión : timpanismo abdominal

Palpación : blanco depresible , no dolorosas a la palpación superficial ni profunda . no
tumoraciones.

Regiones inguino crurales : tacto de canal inguinal

Agujero inguinal superficial cerrado

Auscultación : ruidos hidroaereos presentes.

Regiones inguino crurales _

- Extremidades : simétricas , sin deformidades.

Columna vertebral :

Inspección : no sifosis , no tumefacción o edema de las partes blandas , piel sin Cambios de
coloración.

Palpación : no doloroso a la palpación , no aumento de volumen o presiones oseas , movilidad

normal , no crepitación.

Examen físico por aparatos y sistemas :

S respiratorio :

Inspección : torax simétrico , respiración rítmica , expansibilidad torácica normal .

Fr : 24/min

Palpacion : expansibilidad torácica normal , vibraciones vocales normales.

Percusión : sonoridad pulmonar conservada

Auscultación : murmullo vesicular convervado .

S cardiovascular :

Inspección : latido de la punta no visible , no arañas vasculares .

Palpación : latido de la punta no palpable

Percusión : área de matidez cardiaca dentro de los limites normales

Auscultación : ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad , no soplos , no roces , fc: 90.

S digestivo :

Boca :

 Labios : con coloración rosada y húmedos , desviaciom de la comisura izquierda , no

lesiones.
 Mucosa oral : de coloración rosada y humeda , no presenta lesiones.
 Conductos de stenon : permeables
 Dentadura : conservada . formula dentadura 16/16.
 Lengua : de forms , tamaño y color conservadas, bien papilada y humeda.
 Región sublingual : rosada , humeda y no presenta lesiones .
 Bóveda palatiba : paladar duro de forma y coloración conservadas , paladar blando de
coloración rosada, forma y movilidad conservadas , uvula de formas conservadas y
situación central.
 Pilares anteriores y posteriores : de coloración y humedad normal , no presenta lesiones.
 Amígdalas palatinas : coloración rosada de tamaño conservado y no presenta secresiones
ni lesiones en su superficie .
 Orofaringe : coloracion rosada , humeda y no presenta lesiones en su superficie
 Hígado : no palpable con ninguna de las maniobras
 Vesicula biliar : no se evidencia dolor a la palpación
 Páncreas : no palpable con ninguna maniobra
 Apéndice : puntos doloros negativos.

Sistema hemolinfopoyetico :

- Ganglios linfáticos : cadenas cervicales , axilares pitrocleares , inguinales y poplíteas no se

palpan
- Bazo : no palpable , ni percutible en decúbito supino ni en posición de schister. No
petequias . no equimosis .

Sistema renal :

Inspección : no tumoraciones en flancos , ni en hipocondrios.

Región lumbar : no signos inflamatorios , ni tumoraciones.

Palpación : riñones no palpables ni peloteables. Puntos pielorno-ureterales anteriores y

posteriores no dolorosas.

Percusión : maniobra puñopercusion negativa en ambas fosas lumbares.

Auscultación : no soplos de la arteria renal

Genitales :

Inspección : coloración normal , no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.

Especulo : vagina de elasticidad conservada , cuello central de coloración normal , no lesiones

a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.

Tacto vaginal : vagina normotermica , cuello de consistencia y tamaño normal , utero en

(anteversion , de tamaño y consistencia normales , no dolorosas a la movilización , no
tumoraciones.

Añejos : no palpables , no tumoraciones.

Soma :

Musculos : SIMETRICOS DE CONTORNOS regulares, perdida de fuerza , tono muscular

hipertonia , trofismo conservado.
Huesos : formas y eje longitudinales conservadas, no tumefacción , ni edemas de partes
blandas , resistentes y estables a la deformación , no depresiones oseas, no doloroso a la
palpación.

Articulaciones : arco de movilidad inactivo del lado afectado.

Articulación temporomaxilar : no dolor ni crepitación a la palpación.

Miembros superior

Manos : en actitud de flexion moderada de articulaciones, movilidad pasiva conservada ,

movilidad activa dismunuida , movimientos de abducción y aducción de los dedos disminuida.

Muñeca : movimientos de flexion extensión , aducción , abducción y pronosupinación en

forma pasiva y contra resistencia disminuida .

Codo : movimientos de flexo extensión pasivamente y contraresistencia disminuida.

Hombro : movimientos de circuduccion , abducción , aducción , flexoextension rotación

interna y externa disminuida.

Corredera bicipital y manguito rotador doloroso a la palpación

Articulación sacroiliaca : dolor a la palpación comprobado con las maniobras de henell , punto
de rotes , querol ericen.

Articulación de la cadera : compresión de ambos regiones trocarterias no dolorosa.

Articulación de la rodilla : no cambios de temperatura y alteraciones oseas

Peloteo rotuliano negativo

Ligamentos colaterales y ligamentos cruzados sin alteraciones

Articuacion tibioastralgia : no dolor a la palpación de los maléolos n de las regiones

retromaleolares

Articulación del pie :

Astralago – calcanea: inversión – eversio conervada

Medio-tarsiana : aducción – abducción disminuidas

Interialongicas : flexo extensión de los dedos disminuida

S arterial periférico : pulsos presentes y sincrnicos , de buena amplitud y ritmo.

Frecuencia del pulso : 90 latidos

S nervioso periférico :

Inspección y palpación : de los miembros inferiores llenado vascular dentro de los limites
normales , paredes de los vasos fáciles de deprimir , pulsos venosos yugular : visible
vaciamiento venoso total y rápido al situar al pact en decúbito dorsal con elevación del
miembro inferior .

Sistema nervioso :

Paciente consiente , orientado en tiempo espacio y persona que responde al interrigatorio con
lenguaje claro y coherente , buena comprensión y expresión .

Memoria inmediata , reciente y dinámica conservada .

Taxia : coordinación estatica y dinámica disminuida

Praxia : movimientos transitivos , intransitivos e imitativos

Sensibilidad : superficial : táctil , térmica y dolorosa conservada

Profunda : barestesia , borognosia , balestisia , batiestesia , estereognosia y sensiblidad

dolorosa profunda conservada

Reflectividad : osteotendinosa y cutaneomucosa conservadas

Motilidad : activa voluntaria : conservada

Pasiva : tono y trofismo musculares disminuido

Esfera meninga : no rigidez de nuca

Pares craneales :

Par l : sentido del olfato conservado

Par ll : agudeza visual conservada 20/20 . visión de colores conservada . prueba de

pericampimetria dentro de los limites normales .

Pae lll lV y Vl : movimientos oculares dentro de los limites normales . porción intrínseca del lll
par : reflejo fotomotor , consensual de acomodación y convergencia conservados.

Par V : porción sensistiva : sensibilidad táctil térmica y dolorosa de la piel de la cara

conservadas

Porción motora : fuerza y tono muscular de los maceteros conservada

Par Vll : porción sensitiva : sensiblidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua
conservadas

Sensiblidad tactial , térmica y dolorosa a nivel del pabellón auricular conservada .

Porción motora : movimientos de los musculos de la mímica disminuidos

Par Vlll : rama cocler : paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos
oídos , prueba de weber , rinne dentro de los limites normales

Rama vestibular : marcha con dificultad en línea recta , signo de babinski , maniobras de
romber simple y sensibilisado positivas
 Par IX : sensiblidad en 1/3 posterior de la lengua , reflejo faríngeo presente , reflejo del seno
carotideo presente .

Par X : examen del velo del paladar normal , , reflejo faríngeo presente , reflejo del seno
carotideo y oculocardiaco presente .

Par Xl : cuello y nuca no se observan asimetrías , tono y fuerza musculares de los

esternocleidomastoideo y de los trapecios conservadas.

Par Xll : inspección de la lengua dentro de la cavidad bucal , no se observan atrofias ni

desviaciones de la punta de la lengua , fuerza muscular segmentaria de la lengua conservada .

Resumen sindromico :

Síndrome hemipléjico

Síndrome doloroso

Síndrome de hta

Diagnostico nosológico

Hemiplegia derecha

Se establece teniendo en cuenta los elementos recogidos en la anamnesis y los hallazgos al

examen físico, que se corroboran con los estudios complementarios .

Diagnosticos diferenciales

Hemiparesia

Exámenes complementarios :

Hemograma.

Resonancia magnetica

Electroencefalograma

Tac.

Tratamiento :

Fisioterapia

Anticoagulantes