RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO FUERZA AEREA COLOMBIANA FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL Lugery tech, Garfageug, Sune 39 de 2022 INSTRUCCIONES: - Este formato debe aligenciarse en su totalidad de forma clara por el asprante. ‘OA-JEINA-FR-131 05 29-04-2021 - Una vez diligenciado y entregado, la informacién contenide en este formato estaré amparada BAJO RESERVA LEGAL y tendra el nivel de seguridad RESTRINGIDO. Dependencia solicitante: @ocom 4 Empleo o cargo al que aspira: Haesho ole O89 |. DATOS PERSONALES Primer Apalido ‘Segundo Apelide Primer Nombre ‘Segundo Nombre Ofna | Qecmiento wil fre do Tipo y Numero | Fecha y Lugar de z Documento Identidad | Expedicion Besspore NG, Eipedido en! ec 19 R478 [BT oO Soph vierio ibreta Militar No. Case. Distrito Miltar N= Fecha de Bxpedicion Lugar de Nacimienta Dia_|_Wes_[ Aro Estado Ovi SSAA Sopbrlento (Rol) 2a\_ 11 [1934 Yruon Libre oF Profesion uOfcio | _Tarjeta Profesional No._| Nacionadas(Sitione més de una espacitque) | Estatura | Peso ] 1. Colambiono Yaesro de obra oa Au | 38K} Residencia Actual 2 Direccién, Ciudad y Departamento Claig, Brio ora calle 42, Confeus , Bova Barrio |__No. Teléfono Celular No. Teléfono Fij6 Ciudad y Departamento. TRA IAS 4S SBD Carta fous, jaoWar Correos electrénicos:_ Wi/freduOm o Sormi énid EV mdileCon Redes Sociales: Tae doa, , Usuaros: Wilecks Vinia Residencia Anterior Desde Hasta I Direccién, Ciudad y Departamento ‘Teléfonos. Ciudad/Pais AFB AG Berilowochiha, Son Crsbal Col wnCatrebal [ed] Nota RESERVALEGAL ACTA OE OOMPRONIGO OE RESERVA YTRAGLADO DE LA RESERVA LEGAL Serer quo Clb, jfomasén ce ilar y crrareiane gece ese lV Pt TEESSTEROIS Gs, Sealers ators caver paronte sredar.osnvnas ox panos teaecane av ey exuare T6290 20%5 bate 070 ge 25, expel me tp as ey rt on nny sc sir, son ces 905 M3 Sw i Chan eh cea ot ra ‘toes iiss tnea cou maa a arts de teas ly ge de ese ancl ye moyen een lps tee ora tem ene Lan ficae»rnrsaras cna lne oe sutra caso © recoup sass som sracn camo s newer pies om fos 2a sos ier erin So O98 EBS ‘sai cl rset czas Se rngursa 9 entrants, foro bas ug spartan ue to nngin css pots eet turmaton, Navin, raaons romciiron, eho ie Suereecmtolenslvanea to rshgoee y conrslgets pas nfs Source’ Duane bea, ues naucamena pina meq fw comer bee © Pe ‘Seatnennnia remsssn conrmfes us psu rosea loge sears onesan rsa craxea sh setce sles arcana pon aa Os RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO Paoina 1 de 7RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO FUERZA AEREA COLOMBIANA ‘OA-JEINA-FR-131 FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD 05 PERSONAL Vigencia: | 29-04-2021 I DATOS FAMILIARES ‘Nombre Esposa (0) 6 compariera (0) CC. No. Profesion u Oficio Potielis Son Yorn Camengdtfad PP (o/h | tma cose Direccion, Ciudad y Departamento. Nos. Celular y fijo me Srdonia alle 2, Carn , Poolivar| 320472 [2 Correo Electronico: Redes Sociales Hijos — Nombres Edad ‘No. Identificacion Uoilmaris Vino oromillo 13 \y O50, HOG. 37. Vainarard brio Sara mille 40|. £2235 + O04 56 wWilanyelis Ohia “San Harta 4 |*t. OS « OG. FZi Wilfan Okra Son Naetin BHWI/S2, GESe 028 Datos del Padre (Nombre) | vive [ Si [No | C.C.No. ‘Talgionos Yesmin Uhra Jud x Direccion, Ciudad y Departamento Profesion u Ofcio Datos de la Madre (Nombre) | vive Si No. C.C. No. Teléfonos Luz Manno Som ievip Ora x WHOA 2a _ SF. ye Direccién, Ciudad y Departamento Profesion u Oficio oplaviento bamo El Cluspors Geohivar) Ama de esa. HERMANOS. 7___Primer Apelide | Segundo Apeligdo | Primer Nombre. Segundo Nombre rr} GI Ces Wer Ocupacion | DOCUMENTO. Direccidn de Residencia ‘Teléfonos (celular - fjo)_ Oticrok (oS 004834 Kon Crifobal (Bolkvar| BdF25 OF © Correo electiorico: Redes Sociales: 2. Primer Apellido ‘Segundo Apellido Primer Nombre ‘Segundo Nombre "6 25 PRILCSO Cys Ocupacién DOCUMENTO Direccién de Residencia Teléfonos (celular - fijo) PETC 127 PRYFEIEA BauerisTahas Boia 22 AIPAGS ? ‘Correo electrénico: Redes Sociales: NOTA RESERVA LEGAL, ACTA DE COUPRONISO OS RESERVA Y TRASLADO OE LA RESERVA LEGAL Se otra uv on Cobb, a rebmodon co ooreay crvamigencia gaa esena a, TORS RUA GS, felcane earars ate eecnare pura ouradon arta prumoreseassocac n'a ny Couns fst au atta w Ono 19 ce ts en east ESTERS Siege’ Sade Sarcacasy acest sguseyrosnenn cos roman, cesar con bs wieuos 3,95 5,31 y 3500 ey Eounora 121 Go 218 Car wean co ‘Sci atccen tate rae enc egu on neenosen sss dol gus Societe ur colaad co eee a vera a Teor sl Hest Samet © crea te Per eerie oleurs a msctbe @ comptes oe esas ay gitar Ge ore spent yevisa mover vesena dee ioriesé ou tanto ose La esos ‘soaesy arora scan ara ain sotaes mompwe © neo pears 2 ines seve soo am be stnge cower are sl pecs nro Tou, ESERSS. Leese damon co eigorcascarcacigurcn, fox eS ow gra aun co nngin eve pra rena rieravan rer. mec poser spets© arc ‘lou dsorlen exec so otgarcyconvartigense’mgea on plows Sgutdaey Deena Nera. ever nattaenonm svagn ereun, heh, cercalran,ooan@ Permian ‘SGI ARE SSESS SDSS SESS Eas rer escent en cnason tn pays dar secon sons Sas aye RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO Paina 2.de 7RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO FUERZA AEREA COLOMBIANA OA-JEINA-FR-131 FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD | Versién N°: 05 (Hd PERSONAL Vigencia: 29-04-2021 3.___ Primer Apeliido Segundo Apeliido | Primer Nombre ‘Segundo Nombre Fes ep Sarmien’s Borge ‘Ocupacion | DOCUMENTO. Direccién de Residencia Teléfonos (celular - fijo) EVR) VIBITEST|RATCAN Pati OLB. Lg Correo electronic: : Redes Soticies z 4,____ Primer Apelido. ido__|_ Primer Nombre ‘Segundo Nombre OTH Bz. ON1O IrAvigsmadia ‘Ocupaci6n | DOCUMENTO | Direccién de Residencia Teléfonos (celular - fijo) Sc (2 WOYPESSESB COL IB GFN, 22 PRD AI LOS Correo electronico: Redes Sociales - En caso de emergencia avisar &: ‘los teléfonos (celulares y fos) Ill, INFORMACION ACADEMICA Estudios Realizados | Afio Finalizacion | Titulo Obtenido | Nombre de la Institucion ‘CiudadiPais. Idiomas que domina: TV. EXPERIENCIA LABORAL 7 Empresa Direccion ConGrito He qedeShecal 44 F a7 7-44 Cargo. Tiempo, Teléfonos (celular y fijo) Uoesho oa Chr Ss Heses GS6G63F — 5507403197. ‘Sueldo Motivo de Retiro Nombre Jefe Inmediato 10.000 [Tmalzanc labor Sehachon blr ronda. Direccién Pagina Web de la Empresa: 2 Empresa Direcsion luis Bnrgea pla Goulro |Cenho edie Concota Carlage Cargo” fe Tiempo, ‘Teléfonos (celular y fijo) Hoesho oe Obs Presses 04. 246 oS ‘Sueldo Motivo de Retiro ‘Nombre Jefe Inmediato 202 090 | Fino] @onhra Fo Cristina Isabel eomme Direccion Pagina Web de la Empresa \V, REFERENCIAS PERSONALES (No familiares) i Nombres y Apeligos ‘Ccupacion, CrsFina mez Uo tne. Thanewera Caryl Direccién de Residencia (Ciudad y Departamento) ~"Teléfonos (celular y fijo) ep Je Coleonto Tn dpf 2o%4, covloeus Cad) O/e WO2 ALz NOTA RESERUALEGA.ACTADE CENPROU 05 RESERIAYTRAGIOD CE LARESERVA DN. Ses Cabra iomazince lame cesarean dee a5 [cant ‘eer og sein GeSomprrio Suse oe sages y rain Se fernast, ee aos cons ari 233025 25 37» $8.ce Ly Ears Te de 2019. Cen eee ‘anita con ea at's esas evptndeSeviove apes sorisns ions ees evenly oc me monet tetas wp te acta aur sr Lave (prouncsy rsvocunes splsa tants la suarcoa compen © ecepor egal Sosnatere Sol inermosion coral sarvSor pases que feca 2 nga cenoemario deriva cel prose oe ertroga rate © EGS ecient Ateac'e Wipes eatomclpnren ee bea te cigs «gue om n gan cos earhnee momanen lesan Monee, women opis © ea "ures Seaolenscsna ornare ycanariigense. peer egal te Sopsne Datta Ancor Qasr muarane crapiny evepin fP- arevcaces rowan © PETES Ge ‘puts enpoein eenanasoconear suger se sansa. rar an css 3s mau case smb so av snares poss aoe Fas ue RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO Paaina 3 de 7RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO FUERZA AEREA COLOMBIANA [__OA-JEINA-FR-131 FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD | 05 PERSONAL Vigencia: | 29-04-2021 2 ‘Nombres y Apeligos Dcupacion Dina San Harfin Come ra ante Direocion de Residencia (Ciudad y Departamento) _ Teléfonos (celular y fio) amd tredonta ole 2, rw, Tralivor 30096 9596 3 Parientes 0 Amigos que trabajen en los Organismos de Seguridad del Estado o Entidades Publicas 4 Nombres y Apellidos. Grado Direccion y ciudad Organismo/Entidad Unidad Teléfonos (celular y fijo) 2. Nombres y Apellidos I Grado. Direccin y ciudad Organismo/Entidad Unidad Teléfonos (celular y fijo) VI. INFORMACION DE BIENES Y RENTAS Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA DEL ASPIRANTE: Los ingresos y rentas que obtuve en el ultimo afio fueron: [ Goncepto: Valor ([Baavos y demas ingresos laborales TFGG0SO. Cesantias € intereses de cesentias T ‘Arriendos t Honorarios T ‘Ottos ingresos (cuales) Total| 19 645.020 a. Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y/o en el exterior son: Enided fnancere/Pais | Sede de la cuenta Tipe de cuenta | Numero de venta Salde [Davuerwe Ceol | Fonda Kral thoros 4ga40593F SCO Oe Golobela Ceol} | Carcbe Paz Phos RI7F52z1zeSH7CH See Bienes Patrimoniales ‘Tipo de bien. Identficacion del bien NOTA RESERVA LEGAL, ACTA DE COMPRONIO OE RESERVA Y TRASLADO OE LA RESERVA LEGAL Se tna eon Clo, re mosin co Meine corvatabgnnct gaa dese 9a. SOCLESSSRLAISS, Slate acrartnaesnrea paras ears nuevo bs rtmres ees o's Ln Sota 121 dn 2CTSy w Ono 040 ce 208 en ee sn contour note S's tao pl brio seas oo eos Scone uur ey cabal Ge ser np utes a ea ot eee Seaman eomeut eo oenseee tes STIS oe mesa ol comctanss dew ply guarsars corr vera oy evnsa mvt ame lol So's romacsn a's ue tae aoaso Laser SERRA ren dares co rnigaca'seartrnnigurcn, fla Sasol s gasar une angin cco pom reer namacen ares reson, posarania spas € tse ‘are csstalan svn oo aban ycanariiga pr oneal Spurs eens Nsaral Gens eben tage reg Neen covereacen cen «poise ‘Soden onsen vemostns coasts ut san sotcovalogs soar on san ge aa neva an pause eases pate Ss Pye ae” RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO Péaina 4 de7RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO 1 FUERZA AEREA COLOMBIANA OA-JEINA-FR-131 FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD | Version N°: 05 PERSONAL, Vigenci 29-04-2021 Obligaciones crediticies Valor Participacién en organizaciones, corporaciones, sociedades, asociaciones, ONG's u otros: En la actualidad participo como miembro de las siguientes organizaciones: Nombre organizecion Calidad de miembro ‘Actividad econémica privada del aspirante y su familia Empresa ylo Razén Social ‘Aclividad que desarrola Vi. VIAJES AL EXTERIOR Fecha Pais Visitado Motive Tiempo de Permanencia Describa las actividades realizadas en el pais 0 paises visitados: Vil. SEHA PRESENTADO 0 PERTENECIDO A ALGUN ORGANISMO DE SEGURIDAD DEL ESTADO Entidad Cargo Wotivo del Retiro Conace armas de fuego ylo material explosive? SIL] Ni Cuales Cuando las conocié?: Cuéales ha manipulado?: Cuando y dénde las manipulé?: En compafia de quién las manipuld? Gu congested sobre ne uporaiad onan? laa Cae hacen AS iene informacion sobre riesgos a la saguridad, la defensa o soberania de la Nacién: SI LJ. NO BET En caso afirmativo y de manera_voluntaria expiique: ors ReSEALEGAL ACTA DE CoNPROWNO Oe RESeIAy TRASOOGELARESENA EL Soars pe ETS ENS RI nae aes Lee ESSRisede'panat stamens ee uigeres 9 crtanigneen, fro Sa ve clge spam manning cam sera eo rape uses. mumare: rswaros again © cn ‘Shove sesntiesetvcnee ce mange ycarmigetes ests x plots Segura Dts Nara, umes rtoaraie Gragicn eweaion fife, areTolcen beh © FEIN ‘Spltnenpoieromocon sosmenu pan oooeva ge wear orcas os maaconaies specs seas xoores pri, oF ua RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO Pagina 5 de7RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO FUERZA AEREA COLOMBIANA Cédigo: | OA-JEINA-FR-131_ | FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD | Version N°: | 05 l PERSONAL, Vigencia: | 29-04-2021 TTiene informacion sobre actos de corrupcion de la Institucion SI Vill. _ OTROS DATOS Por quien tuvo conocimiento de este empleo? Lari [wan Diaz bare Direcoion Trans. 74 F 21h ~ 44 ‘Teléfonos (calular y fo) 304245673 Lo recomienda alguien que labora enlainsttucion. Si LJ NO L=J Grado Nombre y Apellidos Fuerza Cargo. Unidad Esplgue breverents a razin por as cveles desea vncularse al siiyelony que expectatves rene Wrenie ale misma? 905 Weyl 2tonomieas, para fener <5 Ip bth Antecedentes Judiciales Perales, Discpinarios yo Administatwos Fecha Tipo de Investigacion Causa ‘Autoridad Estado actual del Proceso. Responsable. Si No, Fecha Tipo de Investigacion Causa ‘Autoridad Estado actual del Proceso Responsable. Si No, | Datos adicionales: NOTA RESERVA LEGAL ACTA DE COMPROMISO DE RESERVA Y TRASLADO CELA RESERVA LEGAL. Santa enon Clo ao masin oe sinc cringans pce rsa gt. et ‘aetn satan eae fate onamarta ae ecnirs paraneapehssor barrens arurarsmanee ena ny Cement fav on aGtaye Grats Oh ca Die eels eee cna we oes conan anche hm rin Granites Scone She Sf Sanh a ash co 38 Conon rv eer ste oa pl ce ran ermal ant Sas, i ca oo nr pl inns 8 nen 8 ses scare 9 rh ‘Bocca yeaa ote asso ad comprise 9 esp hl aaurs dos aaa ane sar plas ee ee Sites eroeeee ees dee ‘itiacad cl peste coararo ao rilgence ocowaralgnren per Ge Seip 8 gaan uno ngin exo fosa rere rmmacen, tees mist ween ees eae ‘Gieres cesarean setvdces de islgneny conraralgnrssn pond paige & Senna y Dlrss Nocona: Cmas rewcamerte Gvupucs, atepuer wen Someta wr ‘on ‘Shur ones remoona secures qu gost Se sevanpl Pesrruran cae maa coaioa tn ehane dee scecres fosaes Nae ie eae Tae RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO Paina 6 de 7RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO FUERZA AEREA COLOMBIANA. OA-JEINA-FR-131 FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD 05 PERSONAL 29-04-2021 USO EXCLUSIVO PERSONAL EXTRANJERO O CON DOBLE NACIONALIDAD Es usted actualmente 0 fue Funcionario Puiblico en su pais de origen? MarqueconunaX SI NO ‘Si su respuesta es afirmativa indique: Entidad Cargo ocupado. Tiempo de servicio Motivo de retiro (Si eHace cuanto tiempo vive en Colombia? Referencias personales 0 laborales en su pais de origen Nombres y Apellidos Tipo _y numero documento Datos de contacto Nombres y Apellidos Tipo_y ntimero documento. Datos de contacto Nombres y Apelidos Tipo_y numero documento Datos de contacto Paises visitados en los altimos 5 afios Fecha Pais visitado Motivo de visita T Lapso de visita IX, DOCUMENTOS ANEXOS: SS Fotocopia cédula de ciudadania ampliada a 120% =_ Fotocopia diplomas y actas de estudios ‘© Referencias laborales ‘© Personal extranjero debe adjuntar. Fotocopia Pasaporte! Visa/ Cédula de extranjeria Permiso Especial de Permanencia (PEP) Permiso de trabajo emitide por el respectivo Ministerio INFORMACION FALSA Y QUE NO ME ENCUENTRO INCURSO EN CAUSAL ALGUNA DE INHABILIDAD O INCOMPATIBILIDAD ESTABLECIDA EN LA CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA Y LA LEY. ne = ima y N° de Document. NOVA RESERVA LEGAL, ACTA DE COMPROMIGO OE RESERVA YTRASLADO DE LA RESERVA LEGAL Serer gue on Cger noms lguneay anraisgencia gra cee ag of ‘Sesan chen Sts rare anconert ac usps npr aeraaie stern oe prsnorsesoy oy oy Emam “eaten 2014 w Ono 070 ee 205, xe Fetuna oct o aca saat eses pal au a ec cacao fore crores gibt tia Go iar gal arene ey eur Grararo eens fe ‘Raves corns tao ncrs su nbn congtom 6 roms ly atria. ere es (esis yer manera recs gel acinus est, ena 6 tens yaotecessniom inn esse sigur 0 ecip eu sours coe raocen sao vr see gu oc @ ge evr asserts pecans ce ega ace ‘SSSI psn suman Se rnigerss 9 sntarin panes. bro Sans ie gran un anor cca poua rover ncrmason aro ues, onsen pets © eae Ot ‘ines dsl atvancs co aires yeonrariigres porto ps5 Sepia y Deore Nowera Gueenrantcaronn eauen ergucn, he, coven, oe © Pama it {ipuon enon ermacosoamern que purr cn enna pl Pesneaver cas se ras nua sn prices Scores eae 89 RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO DECLARO_BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE NO HE SUMINISTRADO DOCUMENTACION © Pagina 7 de 7RESTRINGIDO DE USO EXCLUSIVO | FUERZA AEREA COLOMBIANA. Cédigo: OA-JEINA-FR-135, FORMATO No. 5 CONSENTIMIENTO PREVIO 03 EXPRESO E INFORMADO Vigenci 28-04-2021 Yo fede vlna SdemMrento fentificado (a) con la cédula de ciudadania NY 14.242. 77@ con fecha de expedicion Ven £2 en uso de mis plenas facultades, doy mi Consentimiento Previo Expreso e Informado', para qué el Ministerio de Defensa Nacional a través de los funcionarios designados, elabore o actualice el estudio de seguridad de personal requerido, De conformidad con lo anterior, autorizo que los funcionarios designados por el Ministerio de Defensa Nacional, adelanten las gestiones necesarias para corroborar y ampliar la informacion por mi suministrada, bien sea solicitando ‘cettficacién de los documentos a aquellas entidades que los expidieron, 0 acceder a beses de datos que contengan mi informacién personal, familiar, social, académica, laboral y financiera, y demas que se considere necesaria, de conformidad a lo establecido en el literal ‘a’ del articuio 5 de la Ley Estatutarie 1266 del 31 de Diciembre de 2008. De igual forma, autorizo el ingreso del funcionario designado por el Ministerio de Defensa Nacional, 2 mi lugar de residencia con el fin de realizar una visita domiciliaria, y que @ partir de la observacién y la entrevista, pueda consulter, verificar y ampliar de forma verbal 0 escrita y por cualquier otro medio contemplado en la Ley, toda la informacion requerida para mi estudio, ‘Asi mismo y de ser necesatio, autorizo para que se me practiquen las pruebas técnicas de veracidad protocolizadas ena Institucién, Los funcionarios designados por el Ministerio de Defensa Nacional pera realizar el estudio de seguridad de personal ‘se obligan a guardar la reserva sobre la informacién y a utlzar la misma en los términos establecidos en el numeral 1° del articulo 9 de la Ley Estatutaria 1286 de 2008 y demas normas concordantes. De otra parte, manifiesto haber sido debidamente informado, sobre lo siguiente: 1. Que el estudio de seguridad de personal es un procedimiento que se hace de acuerdo con la Constitucion Politica de Colombia y Ia Ley, que se trata de un requisito sin el cual no es posible vincularse con el Ministerio de Defense Nacional, las Fuerzas Militares y la Policia Nacional, asi como otras entidades descentralizadas, adscritas y vinculadas al Sector Defensa. 2. Que ia informacién, procedimientos y resultados del estudio de seguridad de personal se constituyen en un producto de Contrainteligencia por lo tanto gozan de reserva legal, por lo que su acceso y consulta se encuentran limitados de acuerdo a lo consagrado en la Consttucién y Ia Ley. En constancia de lo anterior, firmo el presente documento de manera consciente, libre de apremio y en forma voluntaria, en la ciudad de C/ce12a al (los)_ZO dias del mes de_OG del afio 2027 Firma del evaluado: =e =.= Nombres y apeliidos: LeiFaedo OFIa Sarraienie PEF CC. No. 5 Ley Estatutaria 1581 de 17 de octubre de 2012 Af. 2, "Defiriciones. Para los ofectos oe la presente ley, se entiende por: a) Autorzacién: CConsentimiento previo, exrese e Iformado del Titular para levar a cabo el Tratamiento de datos personales. RESTRINGIDO ELISA FYI Siva