Instituto Concordia

FICHA MÉDICA 2024

▪ Nombre del alumno: ____________________________Grado al que ingresa: __________

▪ Edad:_____________________ DNI:__________________________________________
▪ Médico Familiar/Pediatra: _____________________________________Tel. _________________
▪ Servicio Médico/ Obra social ________________________________________________
▪ Número de afiliado:___________________________________________________

Para ser completado por el médico pediatra

▪ Grupo Sanguíneo: _________ RH: _______

▪ Peso: _______ Estatura: _______
▪ Vacunas: Esquema completo: SI NO
▪ Vacunas pendientes: __________________________________________________
Adjuntar las fotocopias de los certificados (a menos que ya consten en el legajo). Cada vez que
reciban una nueva vacuna, ya sea por plan o campaña, se debe enviar el certificado.
▪ Alergias NO SI Mencione a qué es alérgico: ____________________________________
▪ Tuvo alguna intervención quirúrgica?_________________________________________________
▪ ¿Actualmente le administra algún medicamento por prescripción médica?
▪ NO SI ¿cuál? ________________________ dosis ______________________________________
▪ Fracturas que ha sufrido: __________________________________________________________
▪ ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad que usted considere que el Colegio deba
estar enterado? NO SI ¿cuál? _______________________________________________________
El alumno se encuentra en buen estado de salud y está en condiciones de realizar actividad física escolar:
SI NO
Observaciones:
________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Firma y sello del profesional

Por la presente autorizo a mi hijo a participar de las actividades físicas, deportivas y de entrenamientos organizados y llevados a cabo
por la Institución, las cuales pueden llevar esfuerzo cardiovascular, actividades competitivas de acuerdo a su edad y sexo.
También autorizo a la Institución a tomar los recaudos y resoluciones en caso de accidente.

FIRMA y ACLARACIÓN del FAMILIAR

Se solicita a los padres informar cualquier cambio que requiera la interrupción de la actividad física.