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OBJETIVOS -

Brindar una adecuada atencin al paciente. obtener los mejores resultados en el menor tiempo con un grado de satisfaccin total por parte del paciente y los familiares. Atender a los pacientes como si se tratara de nuestros propios hijos hacindolos sentir como en casa.

. DEFINICIONES Neumona adquirida en la comunidad La Neumona Adquirida en la Comunidad se define clnicamente como la presencia de signos y sntomas de neumona en un nio previamente sano, debido a una infeccin no adquirida en medio hospitalario.1 Neumona Nosocomial Se define como una infeccin del tracto respiratorio, que se adquiere durante la hospitalizacin de un paciente y que no existe, ni est en proceso de incubacin al momento de la admisin del paciente, aparece 48 a 72 horas despus del ingreso al hospital o hasta 48 a 72 horas despus del egreso en aquellos pacientes con factores de riesgo y hasta 5 das despus en aquellos que no tienen factores predisponentes (Protocolo de Neumona Nosocomial. Hospital de la Misericordia. Comit de infecciones Hospital de la Misericordia, 1999) Neumona Parcialmente Tratada No se encontr en la bsqueda ningn soporte literario que definiera la neumona parcialmente tratada como una entidad reconocida. Bronquitis Aguda Es una inflamacin de la mucosa que reviste todo el rbol bronquial que suele presentarse despus de una infeccin viral respiratoria generalmente autolimitada pero que puede ser el paso previo de una infeccin bacteriana. Neumonitis Es una inflamacin de los pulmones causada por exposicin o inhalacin de polvos orgnicos, hongos o elementos qumicos nocivos. Tambin se conoce como neumonitis por hipersensibilidad.

Neumona Complicada

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Es aquella que cursa con derrame pleural, empiema o absceso. Tambin se considera neumona complicada aquella que evoluciona a insuficiencia respiratoria y que requiere de ventilacin mecnica. Etiologia

GRUPO DE EDAD NEONATOS 1-3 MESES

PATGENO (EN ORDEN DE FRECUENCIA) Estreptococo del grupo B, varicela, CMV, E. coli , Listeria monocitogenes, Klebsiella y Proteus. S. pneumoniae. Chlamydia tracomatis, VSR, adenovirus, rhinovirus, Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A y B, Bordetella pertusis. VSR, Adenovirus, Rhinovirus, Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A y B, S. pneumoniae, Hib, C. Trachomatis, Micoplasma pneumoniae. VSR, Adenovirus, Rhinovirus, Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A y B, S. Pneumoniae, Micoplasma Pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Micoplasma Pneumoniae, S. Pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Influenza A y B, Adenovirus. Neumona severa que requiere admisin en UCI. S. Pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococci grupo A, Hib, Micoplasma Pneumoniae, Adenovirus.

1 24 MESES

2 5 AOS

6 18 AOS TODAS LAS EDADES

FACTORES EPIDEMIOLGICOS En Latinoamrica la neumona cobra alrededor de 2.7 millones de vidas por ao en menores de 5 aos de edad y constituye la principal causa de morbimortalidad en la infancia. En Estados Unidos la incidencia es de 15 a 20 casos de neumona por cada mil nios cada ao en el primer ao de vida. Hay un incremento de 30 a 40 casos por ao por cada mil nios entre 1 a 5 aos y empieza a disminuir en nios de mayor edad.6 En Europa, se sealan actualmente de dos a tres millones de casos al ao de neumona adquirida en la comunidad de los cuales 30 a 40 mil corresponden a nios de 1 a 5 aos.7

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CARACTERSTICAS CLNICAS La neumona puede definirse clnicamente como la presencia de disfuncin del tracto respiratorio bajo en asociacin con una opacidad en la radiografa de trax. Se recomienda dentro de la prctica considerar signos de estrs respiratorio que incluiran taquipnea, retracciones subcostales, tos, estertores, y disminucin de los ruidos respiratorios como posibles factores predictores de neumona. El valor predictivo de estos signos se incrementa fuertemente ante la presencia de un nio febril, ciantico, adems de la apariencia clnica que incluye el grado de alerta y de la aceptacin de la alimentacin adems de la perfusin. Se recomienda usar los criterios especficos para taquipnea utilizados por la Organizacin Mundial de la Salud para determinar la frecuencia respiratoria en 60 segundos en un nio tranquilo que no est llorando.

EDAD O 2 MESES 2 12 MESES MAYORES DE 12 MESES

FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL Hasta 60 25 - 40 20 - 30

TAQUIPNEA

+ 60 + 50 + 40

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SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD APARIENCIA TAQUIPNEA 92% (levental) 70% 15% (levental) 40 70%

VPP

VPN

20% En menores de 2 aos

60 88% En ausencia de taquipnea. En menores de 2 aos.

RETRACCIONES ESTERTORES

35%(levental) 44%(levental)

82%(levental) 82%(levental) 97 % En ausencia de fiebre en menores de 17 aos.

FIEBRE

Signos Predictores De Enfermedad Bacteriana Leucocitos mayores de 15000 Temperatura mayor de 39 grados. Clnica y radiolgicamente signos de consolidacin Sibilancias no son un signo primario en infeccin bacteriana Frecuencia respiratoria mayor de 50. Signos Predictores De Infeccin Viral Nios menores de 2 aos. Sibilancias. Temperatura menor de 38.5 Hiperinflacin Frecuencia respiratoria normal o elevada. Radiografa de trax que muestra hiperinflacin Atelectasia. Signos Predictores De Infeccin Por Micoplasma. Edad escolar Tos, sibilancias, neumona.

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Infiltrado intersticial, consolidacin lobar y adenopatas hiliares. DIAGNOSTICO

La radiografa de trax debe ser realizada en nios con infeccin aguda no complicada en el tracto respiratorio bajo. La radiologa es un examen fundamental para el diagnstico de neumona pero No hay datos radiolgicos especficos que permitan establecer una etiologa concreta. El seguimiento radiogrfico debe ser realizado luego de una atelectasia, neumona aparentemente redonda o sntomas continuos. Existen dos tipos de patrones: intersticial y alveolar. Sin embargo stos no pueden ser utilizados para identificar la causa. Los manguitos peribronquiales, infiltrado intersticial difuso e hiperinsuflacin pueden hacer sospechar infeccin viral. Un infiltrado lobar, particularmente con neumatocele y absceso pulmonar sugiere fuertemente neumona bacteriana. El criterio radiogrfico para neumona bacteriana tiene un valor predictivo positivo del 30% y un valor predictivo negativo del 92%. Los exmenes de laboratorios son realizados para identificar el agente causal, pero no existe un patrn de oro. Un cuadro hemtico completo con recuento diferencial debe ser incluido en la evaluacin de estos pacientes. En caso de neumona bacteriana el conteo de leucocitos se incrementa usualmente con predominio de clulas polimorfonucleares. Leucocitosis puede ocurrir en infecciones por adenovirus, influenza o con infecciones por micoplasma. Leucopenia puede ser observada en infecciones virales, sin embargo en presencia de infeccin bacteriana sugiere severidad. Los reactantes de fase aguda no distinguen entre infeccin bacteriana y viral en nios y no deben ser solicitados rutinariamente. Los hemocultivos son positivos entre el 10-30% de los nios con diagnstico clnico de neumona. Tienen alta especificidad y baja sensibilidad. La tendencia actual, a pesar de su debilidad diagnstica es que deben ser realizados en todos los pacientes con sospecha de infeccin bacteriana, es decir, a todos los nios mayores de dos aos o en todos los casos donde el recuento absoluto de neutrfilos sea mayor de 10.000. La oximetra de pulso, en condiciones ideales, debe ser realizada en cada nio admitido al hospital con neumona. Existe un riesgo reconocido en NAC de sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica hasta de un 60%, de modo que en aquellos pacientes que comiencen a presentar disminucin persistente de la diuresis ser necesario monitorizar el sodio srico y urinario.

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TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBITICO AMBULATORIO10

EDAD

ANTIBITICO

DOSIS mg/Kg./da 30 mg/Kg./da en 4 dosis 60-90 en 3 o 4 dosis 30-40 en 3 o 4 dosis 15 en dos dosis

1 a 3 meses sin Eritromicina fiebre 3 meses a 5 aos Mayores de 5 aos Amoxicilina Eritromicina Claritromicina

TRATAMIENTO ANTIBITICO HOSPITALARIO10

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EDAD 1 a 3 meses con fiebre 1 a 3 meses sin fiebre

ANTIBITICO Cefotaxime

DOSIS

200 mg/Kg./da en 3 dosis 5 mg/Kg./da por 4 das 200.000 U/Kg./da en 4 dosis 200 mg/Kg./da en 4 dosis 150 mg/Kg/da en 3 dosis 200 mg/Kg./da en 3 dosis 200.000U/Kg./da en 4 dosis 200 mg/Kg./da en 4 dosis 15 mg/Kg./da en 2 dosis 150 mg/Kg./da en 3 dosis

Azitromicina Penicilina

3 meses a 5 aos Presencia de Consolidacin

Ampicilina Cefuroxime Cefotaxime Penicilina

Mayores de 5 aos

Ampicilina Claritromicina

Presencia de Consolidacin

Cefuroxime

En condiciones habituales, el tratamiento siempre ser emprico basado en los agentes causales segn la edad. Cuando dispongamos de un diagnstico etiolgico de certeza el tratamiento debe ser el especfico para cada germen. Dado que la principal etiologa es viral, se usan muy frecuentemente medidas de soporte. Cuando exista sospecha de enfermedad por neumococo a cualquier edad se inicia tratamiento con penicilina cristalina ya que hay buena respuesta a sta. Es necesario vigilar la evolucin del paciente debido a que, de acuerdo al estudio del grupo SIREVA viga, la resistencia a la penicilina y a otros betalactmicos es del 42% en Colombia (1998). Un apropiado uso de antibitico en neumona severa por neumococo incluye: Cefuroxime, Cefotaxime y Amoxicilina-Clavulanato. Los macrlidos estn indicados en casos donde se sospeche infeccin por clamidia o micoplasma. En lactantes menores de dos meses se ha encontrado una fuerte asociacin entre administracin de Eritromicina y estenosis hipertrfica del ploro por lo que este grupo de pacientes deben recibir Azitromicina.

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6.PROCEDIMIENTO

SINDROME NEUMONICO Presentacin Tipica HISTORIA CLINICA-EXAMEN FISICO Paraclinicos Basicos: CH + VSG , Rx de Torax. Paraclinicos Opcionales: PCR, FALC, Latex en orina. Posible Neumonia Bacteriana No Complicada Protocolo II Posible Neumonia Viral. Complicada Protocolo III Protocolo I Protocolo IV Protocolo V Neumonia Clamydia Presentacin Atipica

Edad Neumonia por Mycoplasma

Preguntas bsicas a un paciente con neumona: 1) Edad: para as saber el posible germen. 2) Presentacin. 3) Duracin de la evolucin. 4) Si el paciente es previamente sano o no. 5) Comunidad. PROTOCOLO I: NEUMONIA VIRAL Terapia paleativa adecuada oxigenacin. hidratacin, antipirtico, adecuada

PROTOCOLO II: NEUMONIA BACTERIANA NO COMPLICADA: Igual que el protocolo para neumona viral mas: PNC: de 2000.000 U/kg/peso/da cada 4 horas por 72 horas.

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Evolucin favorable: Disminucin de la fiebre, mejora clnica, pasar a Amoxacilina. En Neumona leve asociada a otitis media aguda Amoxacilina 50 a 80 mg/kg/da por 10 a 14 das o amoxacilina + clavulanato, cefuroxima, claritromicina o azitromicina Evolucin no favorable: Considerar repetir Rx. Torax, CH, y pasar a protocolo de neumona complicada.

PROTOCOLO III : NEUMONIA BACTERIANA COMPLICADA: CATEGORIAS A CONSIDERAR: 1. EMPIEMA. 2. NEUMATOCELES O BULAS. 3. ABSCESO PULMONAR. 4. NEUMONIA MS SEPSIS. 5. NEUMONIA EN HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO. 6. CONSOLIDACIN LOBAR O SEGM. QUE NO MEJORA CON PNC.

CATEGORIA 1- EMPIEMA: Toracocentesis, tubo de trax, toracostomia. Oxacilina(200-250mg/kg/dia)-Aminoglicosido(Amikacina cefuroxime.

15

mg/kg/dia).

CATEGORIA 2 - NEUMATOCELES O BULAS: Sospechar S. Aureus. Oxacilina-Amikacina. Alternativas: Cefalosporina 1 generacin (Cefalotina) + Aminoglucosido. Si es resistente Vancomicina- rifampicina. CATEGORIA 3 - ABSCESO PULMONAR: Considrese anaerobios: Primario o ptrido: Clindamicina(30mg/kg/dia), Alternativa Cloramfenicol. (100 mg/kg/dia). Primario no ptrido: Cefuroxime(150-200 mg/kg/dia). Altern.Cloramfenicol. 2 a foco infeccioso: Considrese S. Aureus (Oxacilina-Aminoglucosido). CATEGORIA 4- NEUMONIA + SEPSIS: Antibiticos: cefalosporinas de 3 generacin mas aminoglicosido.. CATEGORIA 5:INMUNOCOMPROMETIDOS NEUTROPENICOS: Eleccin: Oxacilina 200ml/kl/dia en 4 dosis por 14 a 21 dias+ ceftazidima 100 a 150 ml/kl/dia 3 dosis por 14 a 21 dias+ trimetropim-sulfa 15 ml/kl/dia en 3 a 4 dosis por 21 dias.

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Oxacilina + aztreonam IV 90 a 120 ml/kl/dia por 3 a 4 dosis por 14 a 21 dias + trimetropim-sulfa . Adquirida en el hospital : Vancomicina + Ceftazidime en 4 dosis por 21 dias. Alternativas : cefepime 150 mg/kl/dia cada 8 horas por 14 dias o piperacilina tazobatam o meropenem. Considrese bacterias oportunistas, CMV, Hongos, TBC. Debe realizarse biopsia pulmonar o lavado bronco-Alveolar para Dx.

CATEGORIA 6: CONSOLIDACIN LOBAR O SEGMENTARIA QUE NO MEJORA CON PNC: Considerese en nio pequeo: H. Influenzae. Tto Cefuroxime. Altern. Cloramfenicol. PROTOCOLO 4: NEUMONIAS ATIPICAS(NEUMONIA POR CLAMYDIA). PROTOCOLO 5: NEUMONIAS ATIPICAS (MYCOPLASMA).

NEUMONIAS

VIRALES: MAYOR %. 1)VSR.

2)PARAINFLUENA 1,2,3. 3)INFLUENZA A, B. 4)ADENOVIRUS. 5)OTROS.

BACTERIANAS: 1)S. PNEUMONIAE. * *

2)H.INFLUENZAE. * * 3)S. AUREUS. * ** 4)K.PNEUMONIAE. *

N. ATIPICAS: 1)CLAMYDIA.(9-20%). 2)MICOPLASMA: (3/4) -NEUMONIA. -HOMINIS. -UREOPLASMA.

OPORTUNISTAS 1)P. CARINNI. 2)LEGINELLA NEUMOFILA. 3)HONGOS.

* : N. Lobar . *: Empiema. * Mas Anaerobios: absceso pulmonar. B/N: cualquiera. DISTRIBUCIN ANATOMICA: Lobar, B/N, N. intersticial, empiema, absceso.

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ETIOLOGIA Y GRUPO DE EDAD: 1-6 MESES -VIRUS: -VSR. -H. Influenzae. -Parainfluenzae. -Adenovirus. -Clamydia. 7-24 MESES -VIRUS: - Parainfluenzae. -BACTERIANAS: -S. Pneumoniae. -H. Influenzae. -Estafilococo.

NEUMONIAS VIRALES Son las mas frecuentes. El progreso de las tecnicas microbilogicas, a aumentado el N de agentes causal. Producen Neumonia intersticial. Raro condensaciones o derrame. Mas frecuente VSR: En menores de 1 ao. Epidemica, en tiempo de lluvia. En pacientes de 1-6 aos: Parainfluenza 3. PATOGENIA: alteracin del epitelio ciliar, perdida apendices ciliares. Inflitrado mononuclear en el septo interalveolar. Desprendimiento celular. Produccin de abundante moco. Inmadurez del sistema respiratorio: -Menor calibre. -Cartilagos debiles. -Ausencia de poros de Kohn CUADRO CLINICO: 1-2 Dias de coriza, fiebre de bajo grado, hiporexia. Congestin nasal, atrapamiento de aire. Pueden haber crepitos difusos o localizados en neumonia intersticial. Taquipnea, taquicardia, aleteo nasal. Retracciones subcostales. Cianosis variable. PARACLINICOS: Rx Torax: Inflitrados intersticiales, atrapamiento de aire. CH: Leucocitosis menor de 15.000, Linfocitosis. PCR: menor de 4 mg%. VSG: Menor de 20. TRATAMIENTO:

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1. 2. 3. 4.

Oxigeno humedo para saturacin mayor de 90%. Hidratacin oral o IV dependiendo del grado de dificultad. Terapia respiratoria. Para VSR en pacientes de alto riesgo: (Cardiopatia, DBP, Prematurez) Rivabirina.

NEUMONIAS BACTERIANAS GENERALIDADES: Incidencia: 15-20 : 1000 menores de 1 ao.30-40 : 1000 de 1 a 5 aos. Mas frecuente en hombres que en mujeres. Factores Predisponentes: Neumonias virales, displasia broncopulonar, fibrosis quistica, bronquiestasia, Paladar hendido, fistula traqueoesofagica, inmunosupresin, RGE. Etiologia: P. Neonatal. -S. grupo B. -Listeria Monocitogenes. -H. Influenzae. -Bacilos entericos Gram(-) Hospitalizados:(Ventilados). -Pseudomona Aeruginosa. -Gram Negativos (E. Coli). 1-5 Aos. -S. Pneumoniae. -H. Influenzae. -Estafilococo. -S. Grupo A. Mayores 5 aos. -S. Pneumoniae. Otros: -Mycoplasma Neumoniae

Patogenia: -Transmisin de persona a persona. -Proliferacin tracto respiratorio. -Alteracin de mecanosmos de defensa (virus). -Infeccin cruzada con virus del 30-50%. -Diseminacin hematogena en pacientes inmunocomprometidos. Cuadro Clinico: .LACTANTE -Fiebre. -Letargia. -Hiporexia. -Taquipnea. -Vmito. -Diarrea.

NIO MAYOR -Fiebre alta. -Dificultad respirtoria. -Cefalea. -Tos productiva.

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Paraclinicos: Rx Torax: Infiltrados alveolares, B/N, Neumonia lobar, Derrame pleural. Leucocitosis, neutrofilia, VSG elevada, PCR elevada. Complicaciones: Derrame Pleural y Empiema: -S. Aureus. -H. Influenzae. -S. Pneumoniae. Absceso Pulmonar: -S. Aureus. -Anaerobios. Neumatoceles: -S. Aureus.

NEUMONIA NEUMOCOCCICA: Mas frecuente de las neumonias bacterianas. Neumococo: diplococo encapsualdo gram positivo. La forma lobar es la mas comun. Seguida por derrame y B/N. ataca a todas las edades pediatricas. Mecanismo de trasmisin de persona a persona. Factores predisponentes la infeccin viral. Tratamiento: PNC. NEUMONIA POR H. INFLUENZAE TIPO B. Cocobacilo pleomorfico gram negativo. aerobio. No movil. La mayor parte de las infecciones se producen entre los 2 meses y los 3 aos. Tiene la peculiaridad de afectar la pleura en forma temprana. Clinica y radiologicamente son indistingibles de la neumococcica. El Tto de eleccin es la ampicilina en las cepas sensibles. Para las resistentes cloramfenicol o cefotaxime. NEUMONIA ESTAFILOCOCCICA. Son cocos gram positivos aerobios o anaerobios facultativos. La incidencia mas alta esta en los nios menores de 1 ao. Produce Neumonia lobar, derrame pleural. Neumatocele.Bulas. El paciente presenta cuadro clinico de fiebre alta, gran compromiso del estado general. TTO : Oxacilinas. y en cepas resistentes Vancomicina. NEUMONIA POR KLEBSIELLA. Se encuentra en aparato respiratorio y Heces de 5-10% de pacientes sanos. Gram negativo inmovil encapsulado Lo mas frecuente es que se presente, neumonia lobar, pero puede dar origen a B/N y empiema. Puede aparecer cavitacin en la placa de torax. Tto: aminoglicocidos o cefotaxime.

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NEUMONIAS ATIPICAS. NEUMONIA POR CLAMYDIA: Parasito intra cell. obligado que tiene el comportamiento de un virus. Se diferencia del virus porque posee RNA y DNA. La transmisin es vertical de una madre infeccin por el canal del parto. Causante de las parte de Neumonia afebril del lactante. El riesgo de Neumonia es de 10-20%. Clinica: Lactante menor de 6 meses con conjuntivitis, curso afebril, tos coqueluche, cuadro hematico con eusinofilia, antecedente madre joven con leucorrea. Diagnstico: Inmunofluorecencia directa. Cultivo exudado faringeo. Tratamiento: Eritromicina. NEUMONIA POR MYCOPLASMA: Estructura filamentosa clasificada dentro del grupo de las bacterias por tener la estructura y composicin de las cell procariotes. Su genoma tiene DNA. Carece de pared y no capta la tincin de gram. No es afectada por los AB que actuan a nivel de la pared. Es la principal causa de pneumonias no bacterianas en mayores de 5 aos. Clinica: Paciente mayor de 2 aos con tos, cefalea, m. general. dolor toraxico, con cuadro de evolucin de 7-8 dias a diferencia de la neumococcica cuya evolucin es de 1-2 dias. Laboratorios: .CH con VSG elevada. Rx: infiltrados de predominio basal. Diagnstico: Crioaglutininas en frio (positivo mayor de 1/64). Tratamiento: Eritromicina, Claritromicina. Bibliografia

TRATADO DE INFECCIONES PEDITRICAS. Feigin Ralph. Intramericana Mcgraw HLL.1998. TRATADO DE PEDIATRA. Nelson. Interamericana McGraw Hill. FUNDAMENTOS DE PEDIATRA. Enfermedades infecciosas. Corporacin para la investigacin biolgica. 1999. NIH Concursus Conference: Periopcrature Red Cell Transfusin JAMA26: 27, 1988. CORTES, Armando: ABC de la Medicina Transfusional. Cruz Roja Colombiana, la. Edicin 1994, Cali, Colombia.

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McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl <j <med 2002; 346; 429-437.