PODER SIMPLE TRABAJADOR ACCIDENTADO

Aprobación:
Código: DO-01 REV. 0 Pág. 1 de 1
DICIEMBRE 2021

AUTORIZACION

Don (ñ a): XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Rut: XXXXXXXXXX-X

Estado Civil:
Domicilio:
Mayor de edad, quien acreditó su identidad con su carné respectivo y expuso que, por el
presente instrumento viene en conferir poder especial a:
Sr: Javiera Tobar Acevedo Rut: 18.055.478-5
Vengo en declarar bajo fe de juramento que, autorizo expresamente a Javiera Tobar
Acevedo, o a quien el efecto corresponda, para que pueda solicitar informes, fichas
médicas, historial médico o el que corresponda ante AChs.-
Para tales efectos el(la) mandatario(a) queda facultado(a) para firmar, retirar y entregar
toda la documentació n que le sea requerida en el cumplimiento del presente encargo,
pudiendo inclusive actuar tal cual lo hiciere el mandante en persona.-
El presente documento ha sido otorgado conforme a expresas instrucciones de la
mandante y bajo su ú nica y exclusiva responsabilidad.-
PREVIA LECTURA SE RATIFICA, Y FIRMA EL(LA) COMPARECIENTE EN SEÑAL DE
CONFORMIDAD.-

FIRMO ANTE MI:

15 de Enero del 2019, IQUIQUE,