Urgencias dialíticas ........................................................................

medicina del trabajo

URGENCIAS DIALÍTICAS.

Definición: aquellas condiciones clínicas en donde el paciente en cuestión de horas requiere algún tipo de terapia de
reemplazo renal, siendo la más frecuentemente utilizada la hemodiálisis con el objetivo de remover toxinas bien sea
endógenas o exógenas como en el caso de algunas intoxicaciones que se acumulan en el contexto de una lesión renal
aguda, en una enfermedad renal crónica o ya sea por el uso tanto accidental o intencional de una sustancia tóxica que es
potencialmente dializable y que de no ser removida por la diálisis, ante la incapacidad del riñón de hacerlo se pone en
riesgo la vida de nuestros pacientes. Por eso es una verdadera urgencia.
Las indicaciones para terapia de reemplazo renal son de dos tipos: renales y no renales.

Renales:

- Sobrecarga de volumen.
- Azoemia con síntomas urémicos.
- Hiperkalemia con cambios electrocardiográficos. ( QT PROLONGADO, ONDAS T PICUDAS)
- Acidosis metabólica severa.

No renales:

- Intoxicaciones.
- Remoción de contraste.
- Remoción de citosinas.

En UCI existe una nemotecnia para indicaciones de diálisis urgente.

AEIOU

Acidosis. Electrolíticos, Intoxicaciones, overload (sobrecarga), uremia.

ESCENARIOS RENALES.

Lesión renal aguda Kdigo 3 o Akin 3 asociado a:

- Hiperkalemia (> 6 meq/L).

- Sobrecarga de volumen o balances hídricos muy positivos.<15 y un bicarbonato <18.
- Hipermagnesemia con síntomas neurológicos o > 8 meq/L con arreflexia y/o anuria o Mg > 10.
- Hipercalcemia con compromiso del SNC o que no responde a manejo médico.
- Disnatremia severas de difícil manejo médico.

Enfermedad renal crónica grado 5: TFG<15ml/ min asociado a:

- Encefalopatía urémica.
- Edema pulmonar refractario a manejo médico.
- Hiperkalemia con cambios EKG o K>7 meq/L.
- Acidosis metabólica severa con pH <7.2 y HCO3 < 18.
- Pericarditis urémica.
- Síntomas de uremia (náuseas, vómitos, astenia, adinamia, diátesis hemorrágica por uremia).

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Urgencias dialíticas clásicas:

Complicaciones de síndrome urémico (BUN > 100 mg/dL). Se puede bajar a 80 mg/dL

- Encefalopatía.
- Neuropatía.
- Pericarditis.
- Pleuritis.
- Sangrado.

El BUN es el contenido de nitrógeno que tiene la urea que es la molécula principal. Se debe dividir por 2.55 y eso nos da
el valor de BUN.

Hiperpotasemia grave o refractaria (gluconato de calcio, solución polarizante, furosemida, bicarbonato, resinas de
intercambio iónico). O acidosis metabólica grave ref

Sobrecarga de volumen con compromiso pulmonar ya sea en el contexto de lesión aguda o crónica o en síndrome
cardiorenal refractario, cada vez es más frecuente pacientes con falla cardíaca con FE < 15% que no tienen falla renal
crónica estadíos avanzados, sino que hacen por bajo gasto cardíaco una lesión renal aguda o hacen refractariedad a diur
´teticos y a pesar de altas dosis de furosemida, espironolactona o hidroclorotiazida, los pacients están en edema
pulmonar y muchas veces se benefician de la ultrafitlración que da la diálisis.

Anasarca con derrame pleural y congestión pulmonar refractaria a diuréticos: en ICC, cirrosis o síndrome nefrótico.

Intoxicación por sustancia dializable: ya sea por exposiión laboral o accidentes laborales o incluso por intentos de suicido
pueden llegar en intoxicaic´n por:

- Litio.
- Metanol, otros alcoholes (propilenglicol, etilenglicol, isopropanol).
- Salicilatos.
- Ácido valpróico.
- Metformina.
- Teofilina.
- Acetaminofén.
Existen varias modalidades de terapia renal, para escoger el mejor se debe de tener en cuenta el volumen de
distribución y el porcentaje de unión a la albúmina que es la principal proteína para saber si es dializable o no, si es
hemofiltrable o no o si ninguna de las terapias le va a funcionar.

Otras Urgencias dialíticas: intoxicación por sustancia desconocida con acidosis metabólica grave o falla multiorgánica:
usualmente se suelen beneficiar de diálisis hasta que encontremos cual fue el posible tóxico. Hay que tener en cuenta
varias cosas para saber si es dializable como:

- Peso molcular < 500 daltons.

- Bajo volumen de distribución (< 1 L x Kg).
- Baja unión a proteínas.
- Hidrosolubles.
- Baja depuración endógena (< 4 ml / m / Kg).
- Alta depuración por diálisis.

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Urgencias dalíticas electrolíticas:

- Hipermagnesemia grave > 10 mg/dL o que el paciente presente falla respiratoria, arreflexia o adicionalmente
desarrolle lesión renal. Se dan frecuentemente en pacientes en queineses se maneja una preeclampsia agrave y
no se tiene una vigilancia adecuada de la infusión de éste.
- Hipercalcemia refractaria > 15 mg/dL. Si están por encima de 15 el paciente está encefalopático y esto se da
principalmente en el contexto de neoplasia hematológica y tumores sólidos.
- Hiperfosfatemia severa: > 10 mg/dL
- Disnatremais agudas graves con complicaciones neurológicas y que no respondan al manejo médico.

Otras urgencias dialíticas menos convencionales:

- Hipertermia refractaria con T° > de 41 ° C: el líquido de diáliis está a una temperatura menor y ayuda a disminuir
la fiebre cuando no ha sido posible con los antipiérticos convencionales y el paciente está en riesgo neruológico
o ha convulcionado.
- Hiperamonemia grave en pacienes con falla hepática aguda.
- Síndrome de lisis tumoral refractario a manejo médico que escencialmente es la hidratación de los pacientes.

REVISIÓN DOCTOR.

Funciones del riñón:

1. Excreción de residuos y sustancias por la orina.
2. Regulación de diversas propiedades de la orina como:
- Composición iónica (Na+, K+, Ca+, Cl+ y P+).
- pH: mediante la excreción de iones H+ y la conservación de iones de bicarbonato.
- Osmolaridad: mediante la regulación por separado de la pérdida de agua y solutos en la orina.
- Volumen de sangre: mediante la conservación o eliminación de agua en orina.
- Tensión arterial: mediante la secreción de renina que produce un aumento de la presión arterial.
- Niveles de glucosa en sangre: mediante sintetización y liberación de nuevas moléculas de glucosa.
3. Producción de hormonas:
- Calcitriol: forma activa de la vitamina D, que regula los niveles de calcio.
- Eritropoyetina: estimula la formación de glóbulos rojos.

Marcadores bioquímicos para lesión renal aguda:

1. Azoados (BUN).
2. Creatinina.
3. Beta 2 microglobulina.
4. Cistatina C.
Cistina C: es una proteína plasmática estable que se elimina exclusivamente por vía renal. Inhibe la cisteinproteasa y
catepsinas (que degradan proteínas), además se cree que posee un papel defensivo frente a bacterias y virus. Posee una
vida media más corta que la creatinina y distribución corporal menor puesto que se queda en el líquido extracelular. Se
filtra libremente en el glomérulo y se reabsorbe en su totalidad en el túbulo proximal, donde se cataboliza
completamente por células tubulares y no regresa nada al torrente sanguíneo. Es útil para detectar enfermedad renal
aguda incluso antes que se alteren otras pruebas o que aparezcan signos o síntomas de ésta. Su concentración
plasmática no se altera por edad, sexo o ingesta de proteínas. Tiene mayor sensibilidad a pequeños cambios en el
filtrado glomerular, siendo así clasificado como el mejor marcado de filtrado glomerular. VN: 0.5-0.9 mg/dL
Beta 2 microglobulina: es una proteína presente en la superficie de las células nucleadas y forma parte del sistema
inmunitario. Se libera de manera regular hacia la sangre y está presente en la mayoría de fluidos del organismo. Las
concentraciones más elevadas están en sangre, menores en LCR y en orina sólo trazas. En los riñones pasa por los

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glomérulos y se reabsorbe en los túbulos renales proximales. Normalmente sólo hay pequeñas cantidades en orina, pero
si hay daño o una enfermedad en los túbulos renales las concentraciones aumentan por la disminución de la absorción.
Si el daño es a nivel glomerular, éstos se vuelven incapaces de filtrar B2M y se aumenta la concentración de esta
proteína en sangre. VN: 0.8-3 mg/L en sangre. En orina < o igual a 300 ug/L.

Clasificación de Akin para Lesión renal aguda:

Aumento de creatinina sérica. Disminución de volumen urinario.

Akin 1 >= 0.3 mg/dl o < 0.5 ml/Kg/h x >6 horas.
>= 1.5-2 veces el valor basal.
Akin 2 >2-3 veces el valor basal. < 0.5 ml/kg/h x > 12 horas.
Akin 3 >3 veces el valor basal. < 0.3 mg/kg/h x 24 horas.
>4 mg/dl. Anuria x 12 horas.
Incremento agudo de 0.5 mg/dl.
Necesidad de terapia de reemplazo
renal.

Cuando hablo de urgencias dialíticas, considero 3 mecanismos fisiopatológicos en los cuales podemos clasificar la lesión
renal aguda:

- Prerenal: hipoperfusión, algo que no depende del riñón y afecta la parte renal.
- Renal: intrínsecas:
- Posrenal:

Pacietne con enfermedad renal crónica, está en hemodiálisis, la deja de hacer.

Que es lo característico de la acidosis metabólica del paciente renal.

Cual es la fisiopatología de la acidosis metabólica de paciente renal: se debe a la pérdida de bicarbonato porque no s
está reabosribiendo.

Es hiperclorémica, anión gap normal y normolactatémica.

Es acidosis

1. Acidosis metabólica severa.

Valores de bicarbonato que requiera bicarbonato y ph: 7.10 con bicarbonato popr deabjo de 5-6 son tributarios del uso
de bicarbonato.

Paciente con shock séptico, no responde a tto,

Acidosis o acidemia cuando el clínico ha agotado todos los tratamientos para revertir esa acidosis metabólica y no ha
sido posible, ya intubó al paciente, le puso líquidos, vasopresores, antibióticos en primera hora, bicarbonato luego de
haberlo intubado. Y sigue con acidemia metabólica extrema sin posibilidad de mejorar, recuerden que pacientes con
acedemia metabólica extrema los vasoactivos no funcionan bien, entonces un nefrólogo los dializa para que todo ese
efecto de los azoados disminuya y ahí ya puedan actuar adrenalina.

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2. Hiperazoemia: por elevación de azoados, podría ser una urgencia dialítica, que se caracteriza por elevación de
azoados, se denomna con la presencia de un BUN > 100, pero se puede encontrar con valores menores.
La urgncia dialítica por elevación de azoados se denomina síndrome urémico:
Síndrome urémico: 3 vertientes que indican urgencia dialítica por uremia, 3 efectos urémicos en el organismo:
a. Encefalopatía metabólica: bajo nivel de conciencia, respuestas primarias, pupilas mióticas pero reactivas,
seco como una pasa, BUN de 100: encefalopático. Pero entonces la encefalopatía urémica debe tener dos
presentaciones para que sea una urgencia dialítica: convulsiones o bajo nivel de conciencia que no proteja la
vía aérea.
b. Pleuritis o pericarditis urémica se llama caracterísicamente (pericarditis constrictiva), puede haber incluso
derrame pericárdico.
c. Neuropatía urémica: neuropatía periférica que va ascendiendo y compromete los músculos respiratorios.
3. Urgencias hidroelectrolícias:
a. Hiperpotasemia con cardiotoxicidad: onda T picuda, prolongación del PR, aparición de la onda U, QRS
ensanchado y viene bloqueo AV o taquicardias ventriculares. Independientemente del valor.
Hiperpotasemia con cardiotoxicidad: tiene 3 pilares que en orden de rapidez son:
1. Beta 2: movimiento de K a nivel intracelular rápido. Luego insulina que genera lo mismo.
2. Gluconato de calcio: estabilización de membrana celular.
3. Eliminar el K: con furosemida si no es anúrico, si lo es toca dializarlo. Paciente crónico que no tiene
trastornos EKG se usa sales quelantes de K, quelexalato.
b. Hiperfosfatemia: no tan frecuente.
c. Hipercalcemia: no es tan frecuente, la mayoría responden bien con altas cantidades de líquidos y
furosemida.
d. Hipermagnesemia: disnea, palitaciones, onda U, alteraciones neurológicas y arreflexia.
e. Hipernatremia: este paciente está con déficit de agua corporal total, lo primero que hago es calcularla y lo
hidrato con lactato Ringer 1, 2 horas, 1000, 2000 cc, luego llegan los paraclínicos y el paciente Na de 165,
pesa 70 Kg, 70x 0.6, 165-140/140-1 = ACT, 8 L, luego de haberlo hidratado le calculo con soluciones
mediotónicas solución al 0.45. empiezo a hidratarlo y el paciente no orina. Le pongo una ampolla de
furosemida y si no orina es ya una urgencia dialítica.

4. Paciente con edema agudo de pulmón y oliguria:

10 L, es un concepto debatible, tiene una falla cardiaca con balance positivo que no ha sido positivo
manejar con diuréticos. Si tiene derrame pericárdico o pleural que es drenado y vuelve a llenarse,
posbilemente le hagan diálisis pero al otro día. Una urgencia sería que si además de estar encharcado, el
paciente tiene un edema agudo de pulmón.
Para manejarlo, se encuentra sentado, sin poder respirar.
A: meter oxígeno a presión con no invasiva o con PIP
B: VPP, le mete mucho aire, el alveolo que está lleno de líquido PIP, al final de la inspiración, cuando
espiro el alveolo se colapsa, cuando yo espiro el aparato le mete aire a presión, entonces al final de la
espiración impide que el alveolo se cierre.
C: presión de 200/120: está en una falla cardíaca y no se sabe para donde va, por eso no se puede iniciar
nitrofliserina, nitroprusiato, vasodilatadores arteriovenosos o sólo venosos, no es la furosemida lo que
mejorará al paciente, es mejorarle toda la cuestión de precarga y poscarga. Nitroglicerina disminuye la
precarga y el paciente mejora ostensiblemente. La furosemida es la que más tarda en actuar, 4-6 horas.
Morfina: mecanismo paliativo ayuda a mejorar la sensación del paciente porque la morfina favorece
perfusión del lecho esplácnico por una vasodilatación.
Furosemida.

5. Hipertermia en algún contexto:

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 6. Intoxicación: salifilatos, furosemida, metanol,

En la intoxicación por metanol: atáxico, no tan disártrico, pero si muy atáxico, no ve bien, no hay correlación entre el par
de copas que tomó y una marcha profundamente atáxica. Se da el antídoto que es el etanol ¿????por vía IV o wiskey oral
si el estado consciente lo permite. Toca llamar al nefrólogo inmediatamente porque hay jóvenes que quedan ciegos.
Tiamina, ácido fólico, líquidos.

Si es un edema agudo de pulmón: la relación BUN/Creatinina estará mayor de 20, Stevenson C, le puse nitratos, y ahora
pienso que su causa es prerrenal.

Está urémico y seco como pasa le meto líquidos.

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