2evn0123, 12:36 FFectura Electronica -Impresion FACTURA ELECTRONICA RUC: 20545628377 001-732 CLINICA DENTAL EL REMANSO S.A.C. JR, CARABAYA 127 CERCADO DE LIMA INT. 15 JUNIN CON CARABAYA LIMA ~ LIMA = LIMA Fecha de Emisiin —: 26/10/2023 Forma de pago : Contado RIMAC S.A. ENTIDAD cael * PRESTADORA DE SALUD ruc : 20414955020 CAL. EL PARQUE 149 URB. Direccién del Cliente: JARDIN PISO 2 LIMA-LIMA-SAN 1s10RO Tipo de Moneda SOLES Observacién Cantidad Unidad Medida _ Descripcién Valor Unitario ICBPER 1,00 UNIDAD TRATAMIENTO DENTAL: OBTURACIONES SIMPLES CON 338.98 0.00) RESINA (JORGE CORNEIO) ‘Sub Total eel $/ 338.98 Anticipos 5/0.00 Valor de Venta de [575 99 Rea san Operaciones Gratuttas ‘[/ © jescuanis 5/0. Valor Venta 5/ 336.98 Isc $/ 0.00 Iv 5/ 61.02 ICBPER : $70.00 ‘SON: CUATROCIENTOS ¥ 00/100 SOLES ons cli: 5/ 0.00 Otros Tributes $/ 0.00 Monto de redondeo "| end Importe Total : 5/ 400.00 Esta es una representacién Impresa de la factura electrénica, gener clave SOL, ‘en el Sistema de SUNAT. Puede verifcaria utilzando su bits: sunat.gob pe/ostemisionfactura/emiti do action=imprimiComprobante&preventCache= 1698341769518 1“* RIMAC : wd Bap hk A tienar por et cliente/asegurado Nombre/Razén social de contratante o empresa Datos del titular Apelico pate o. eoRmez0 Apelido male REzaNTESs Nombres sores curs DNivo ist false late Direccién Teil. casa Celutar Tell. trabajo: 3 12.777 7 Correo electrinico Datos del paciente Apellido patemo: cormexo Apellido mateno, pezanres Sexo Mx F Parentesco Conyuge Hijo(a) Padre/Madre Datos de ia atencion Especialidad Tipo de atencién: AmbulatoriaX Hospitalaria Emergencia. Otro. En caso de accidente, indique: fecha, lugar y circunstancia(s) en que ocumé Alienar por ei médico tratante Impresion diagnéstica: yaa », capres EN DENTINA Fecha de consulta: 26 / 10 (2023 Tiempo de enfermedad Fecha de consutt Tiempo de enfermedad Fecha de consulta Tiempo de enferme in icaciones Laboratorio Imagenes Procedin Observaciones. ier or honorarios médicos que deben estar 2 nombre del paciente. Todo expediente estd sujeto a evaluacion por parte del area de Auditoria Médica y Administrativa de Rimac EPS. ; ech 26 40 2023€l Remanso INFORME DE ATENCION ODONTOLOGICA COMPANIA: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD PACIENTE: JORGE CORNEJO PEZANTES SUB TOTAL $7400.00] CANT. DIAGNOSTIC PIEZA (s) costo UNIT, a [TOTALA PAGAR, $7,400.00] ‘CIRUJANO DENTISTA COP 11139