FORMATO N° 06 - CI

PLANILLA DE ENTREGA DE KIT DE SEMILLAS DE CULTIVOS / PASTOS A PRODUCTORES

DEPARTAMENTO: APURÍMAC PROVINCIA: COTABAMBAS DISTRITO: TAMBOBAMBA

UNIDAD ZONAL: APURÍMAC OFICINA ZONAL: COTABAMBAS ORGANIZACIÓN: ……………………………….

SEMILLAS (Kg) AREA DE

TERRENO A
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI (Nº) Rye grass Avena forrajera FIRMA HUELLA DIG
Trébol rojo Vicia INSTALAR
italiano INIA 903 -Tayko
Americano (Ha)
Tama Andenes

TOTAL

________________________________ ________________________________ ________________________________

POR AGRO RURAL POR ORGANIZACIÓN DE PRODUCTORES POR AUTORIDAD LOCAL

Nombres y Apellidos……………………………………… Nombres y Apellidos……………………………………... Nombres y Apellidos…………………………………….

DNI Nº ………………………………………… DNI Nº ………………………………………… DNI Nº …………………………………………
 FORMATO N° 07 – CI
UBICACIÓN DE DEL PREDIO-KIT SEMILLAS DE CULTIVO/PASTOS

DEPARTAMENTO: APURÍMAC PROVINCIA: COTABAMBAS DISTRITO: HAQUIRA

UNIDAD ZONAL: APURÍMAC OFICINA ZONAL: COTABAMBAS ORGANIZACIÓN: CCORINA

UBICACIÓN
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI (Nº) NOMBRE/CÓDIGO DEL COORDENADAS UTM ÁREA (m2/Ha)
TERRENO ZONA NORTE ESTE ALTITUD

SUBTOTAL

________________________________ ________________________________
POR AGRO RURAL POR AGRO RURAL
Jefe Oficina Zonal Técnico Extensionista
Nombres y Apellidos……………………………………... Nombres y Apellidos…………………………………….
DNI Nº ………………………………………… DNI Nº …………………………………………
 FORMATO N°02 – CI

PROGRAMACIÓN DE ENTREGA DE INSUMOS AGROPECUARIOS

UNIDAD ZONAL: ………………………………………… TIPO DE KIT:…………………...

OFICINA ZONAL: ……………………………………………

Nº DE LUGAR DE BENEFICIARIOS
Nº PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD/COMUNIDAD FECHA OBSERVACIONES
KITS ENTREGA (Nº)

TOTAL

________________________________ ________________________________ ________________________________

POR AGRO RURAL POR AGRO RURAL POR AGRO RURAL

Especialista Zonal Técnico Extensionista

Nombres y Apellidos……………………… Nombres y Apellidos…………………….. Nombres y Apellidos……………………

DNI Nº …………………………………… DNI Nº ……………………………………… DNI Nº …………………………………
 FORMATO N° 03 – CI

ACTA DE ENTREGA DE BIENES E INSUMOS AGROPECUARIOS

En la localidad de ……………………………….., distrito de, ………………………………, provincia de, …………………………….
departamento de, ………………………………… siendo las ……………..del día …………..de ………..………. del año
………….., reunidos el personal de la Oficina/Unidad Zonal de ………………………..de AGRO RURAL y la
Organización de Productores Agrarios ……………………………………………………………., se realiza la entrega de
insumos agropecuarios, que serán utilizados única y exclusivamente para el desarrollo de la actividad
programada en el marco del Programa Presupuestal 0068 “Reducción de la Vulnerabilidad y Atención de
Emergencias por Desastres”.

TIPO DE KIT: ………………………………………………………

Nº DE KITS: ………………………………………………………..
Nº DE BENEFICIARIOS: ………………………………………..
BIEN O INSUMO ENTREGADO
Nº OBSERVACIONES
Descripción Unidad de Cantidad
medida

01 SEMILLA DE AVENA FORRAJERA INIA 903- KILOGRAMO

TAYKO ANDENES

02 SEMILLA DE VICIA KILOGRAMO

03 SEMILLA DE RYE GRASS ITALIANO TAMA KILOGRAMO

04 SEMILLA DE TREBOL ROJO AMERICANO KILOGRAMO

Una vez efectuada la entrega y recepción de insumos agropecuarios a la organización, éstos deberán ser
distribuidos con el acompañamiento y supervisión de la Oficina Zonal a los beneficiarios quienes deberán
firmar la respectiva planilla de entrega.

En señal de conformidad de entrega y recepción de los insumos agropecuarios, firman todos los presentes.

__________________________________ ______________________________________

POR AGRO RURAL POR ORGANIZACIÓN DE PRODUCTORES

Nombres y Apellidos: ............................................ Nombres y Apellidos: ............................................
DNI .Nº: ………..………………………….………… DNI. Nº: ………..………………………….…………

__________________________________ _____________________________
 POR ENTIDAD ESTATAL DEL SECTOR POR AUTORIDAD LOCAL
Nombres y Apellidos: ......................................... Nombres y Apellidos: .........................................
DNI. Nº: ………..………………………….………. DNI. Nº: ………..………………………………….

FORMATO N° 16 - DM
REGISTRO DE ASISTENCIA DEL EXTENSIONISTA

MICROCUENCA: ORGANIZACIÓN CAMPESINA:

HORA DE INICIO:

ACTIVIDADES REALIZADAS:

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

N° total de participantes________ (hombres:________, mujeres:________)

HORA DE SALIDA:

Fecha:
Hora: de ………………………… a ………………………………

……………………… ………………………. ……………………….

Extensionista Promotor campesino Autoridad comunal