11/8/23, 10:17 Formato de Impresion

CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA

(encima de los 1.8 metros)
1.- FILIACIÓN
Apellidos y Nombres SANDOVAL EFFIO JULIO CESAR Fecha: 10-08-2023
DNI 75520591 EDAD 23 AÑOS SEXO: M (X) F( )
Área de Trabajo MANTENIMIENTO EN ALTURA
Empresa JULIO CESAR SANDOVAL EFFIO
2.- ANTECEDENTES
SI NO SI NO
Insuficiencia cardiaca ,enfermedad
Tiene fobia (Miedo) a las alturas. X X
coronaria,arritmias,porta marcapaso, protesis valvular.
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que condiciona Asma bronquial:patrón obstructivo moderado o
X X
perdida de conciencia. severo.
Alcoholismo o abuso de otras sustancias (adicción). X Hipertensión arterial no controlada. X
Portador de enfermedad psiquiátrica. X Hipoacusia severa. X
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada. X Alteración de la agudeza visual(lejos) y/o Esteropsia. X
Declarado NO APTO para labor de altura en el ultimo
Migraña. X X
examen ocupacional.
Comentarios / Detalle:
3.- EVALUACIÓN:
SI NO SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias
Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro
X conversacionales con promedio mayor a 40 dB uni o X
respiratorio.
bilateral incluso con audífonos.
Alteración de la agudeza visual(de lejos diferente a
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados recientemente. X 20/30 en cada ojo) y/o de la visión de profundidad X
incluso con lentes correctores.
Detalle las medicinas que está tomando: NO
4.- EXAMEN FISICO:
FC: 63 X' FR: 20 X' P.A: 100 / 70 mm/Hg Talla: 1.68 mt. Peso: 68 Kg. . IMC: 24.09
SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades(Mayor a
X Presencia de nistagmus. X
2kg/fuerza en cada mano).
Alteración presente del equilibrio. X Anormalidad en movimientos oculares. X
Anormalidad en la marcha. X Pupilas no CIRLA. X
Alteración de la coordinación presente. X Anormalidad del Lenguaje. X
Asimetría facial. X Movimientos Involuntarios. X
Detalle información:

5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:

APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS SI OBSERVADO
DESDE 10/08/2023 HASTA 09/08/2024 X
6.- OBSERVACIONES /RECOMENDACIONES:
APTO PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL SOBRE 1.8 MTS

1- El trabajo en altura debe tener inicio progresivo

2- No realizar trabajos en altura física bajo los efectos de antidepresivos, ansiolíticos, sedantes e hipnóticos
3- Cumplir estrictamente con el checklist realizado por el área de seguridad
4- Control anual

NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la

señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA
durante la duración de esta certificación invalida este permiso y deberá
ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8
metros de altura.

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR

192.168.0.45:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=20061&idcomprobante=27678&idseccion=4 1/1