Código PO-FMT -0020

SICMA PERU S.A.C.

Versión 1.1

Área: SSOMA
IPERC CONTINUO
Pagina 1/1/2023

Área: Lugar Especifico Hora: Fecha Turno:

Nombre del Trabajador Firma

Tarea a Realizar Supervisor

RIESGO ACTUAL RIESGO RESIDUAL

PELIGRO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
A M B A M B

PELIGROS RIESGO
Agentes patógenos (virus, bacterias, hongos, Maquinarias/ Objetos en movimiento/ Partes
1 20 A Aplastamiento/ Aprisionamiento
etc.) móviles giratorias
2 Animales silvestres/ponzoñosos 21 Materiales y/o superficies calientes/ Frías B Atrapamiento
Materiales, herramientas y/o superficies punzo
3 Carga suspendida 22 C Atropello
cortantes
Condiciones climáticas adversas (lluvia intensa, Piso o superficie resbaloso/Mojado/ con agua/
4 23 D Caída al mismo nivel
neblinas densas, vientos fuertes). con grasas
5 Deslizamiento de rocas y/o material 24 Polvo/ Material particulado E Caída de objeto/ roca/ shotcrete
Proyección de fragmentos o partículas/
6 Espacio confinado 25 F Caída a distinto nivel
Salpicadura
7 Espacios reducidos de trabajo / con obstáculos 26 Radiación solar G Colisión/ Choque

8 Espacios vacíos (chimeneas, orepass) 27 Roca suelta/ Shotcrete inestable H Contacto con ________________

9 Excavaciones/Canaleta/Zanja 28 Ruido I Derrame de__________________

10 Explosivos/Accesorios de voladura 29 Sustancias químicas peligrosas J Descarga eléctrica

11 Fatiga 30 Temperaturas extremas K Despiste/ voladura

12 Gases/Fluidos presurizados 31 Trabajo en altura L Emisión de___________________

13 Gases/Vapores Tóxicos/Humos metálicos 32 Trabajos cerca o sobre el agua M Exposición/ ignición/ Incendio

14 Generación de residuos solidos 33 Uso de escaleras fijas o portátiles N Exposición a _________________

Uso de herramientas eléctricas/hidráulicas/
15 Guardas en mal estado 34 O Golpe por el/ contra
neumáticas/ manuales.
16 Iluminación deficiente/inexistente 35 Vehículos/ equipos móviles P Inhalación/ Ingestión

17 Infraestructura en mal estado 36 Vibración Q Picadura

18 Instalaciones eléctrica energizada 37 Otros_________________________________ R Sobreesfuerzo

19 Manipulación de carga/ 38 Otros_________________________________ S Otros_______________________

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ANALISIS COMPORTAMENTAL
Si marca "NO" en algunos de los recuadros, no realice la tarea, haga uso de su derecho de decir NO y comunique inmediatamente.

SECUENCIA PARA CONTROLAR LOS PELIGROS Y REDUCIR LOS RIESGOS

EPPS/ EQUIPOS A UTILIZAR

Marque con un "X" el o los items que aplican y describa el tipo

EPPS EQUIPOS

Arnes de seguridad Filtros/ Cartuchos___________ Trajes________________ Auto Rescatador

Bloquear Solar (FPS > 50 Guantes tipo_______________ Uniformes de Trabajo Detector de Gases
Botas PVC_________________ Lentes_____________________ Zapatos de Seguridad Distanciometro
Careta de__________________ Protector Auditivo__________ Otros ______________ Lampara Minera
Casco y Barbiquejo Respirador_________________ Otros ______________ Medidor de Tension
Chaleco de seguridad_________ Ropa de cuero Otros ______________ Otros ______________
PROTOCOLOS DE RIESGOS CRITICOS DE SEGURIDAD
Marque con un "X" el o los riesgos criticos que aplican

Caida de rocas Espacios Confinados Liberacion de energia Trabajos en altura

Cargas suspendidas Explosion o incendio Subterraneo Productos quimicos peligrosos Vehiculos automotores
Electricidad Explosivos Sistemas prezurizados
Equipos móviles Gaseamiento Soplo del material subterráneo
El supervisor firmara en señal de haber verificado y analizado que se haya dado cumplimiento al IPERC continuo en el area de trabajo, a fin de minimizar los riesgos, y de ser necesario dejara sus
recomendaciones por escrito

DATOS DE SUPERVISOR

Hora Nombre Cargo Recomendaciones del Supervisor/ Lider de Equipo Firma

 PELIGROS

1 Agentes patógenos (virus, bacterias, hongos, etc.) 20

2 Animales silvestres/ponzoñosos 21

3 Carga suspendida 22

Condiciones climáticas adversas (lluvia intensa,

4 23
neblinas densas, vientos fuertes).

5 Deslizamiento de rocas y/o material 24

6 Espacio confinado 25

7 Espacios reducidos de trabajo / con obstáculos 26

8 Espacios vacíos (chimeneas, orepass) 27

9 Excavaciones/Canaleta/Zanja 28

10 Explosivos/Accesorios de voladura 29

11 Fatiga 30

12 Gases/Fluidos presurizados 31

13 Gases/Vapores Tóxicos/Humos metálicos 32

14 Generación de residuos solidos 33

15 Guardas en mal estado 34

16 Iluminación deficiente/inexistente 35

17 Infraestructura en mal estado 36

18 Instalaciones eléctrica energizada 37

19 Manipulación de carga/ 38
PELIGROS RIESGO
Maquinarias/ Objetos en movimiento/ Partes móviles
A Aplastamiento/ Aprisionamiento
giratorias

Materiales y/o superficies calientes/ Frías B Atrapamiento

Materiales, herramientas y/o superficies punzo

C Atropello
cortantes
Piso o superficie resbaloso/Mojado/ con agua/ con
D Caída al mismo nivel
grasas

Polvo/ Material particulado E Caída de objeto/ roca/ shotcrete

Proyección de fragmentos o partículas/ Salpicadura F Caída a distinto nivel

Radiación solar G Colisión/ Choque

Roca suelta/ Shotcrete inestable H Contacto con ________________

Ruido I Derrame de__________________

Sustancias químicas peligrosas J Descarga eléctrica

Temperaturas extremas K Despiste/ voladura

Trabajo en altura L Emisión de___________________

Trabajos cerca o sobre el agua M Exposición/ ignición/ Incendio

Uso de escaleras fijas o portátiles N Exposición a _________________

Uso de herramientas eléctricas/hidráulicas/

O Golpe por el/ contra
neumáticas/ manuales.

Vehículos/ equipos móviles P Inhalación/ Ingestión

Vibración Q Picadura

Otros_________________________________ R Sobreesfuerzo

Otros_________________________________ S Otros_______________________
¿Yo conozco, fui entreando y estoy interesado
para realizar la tarea?
He realizado un analissis de riesgos 360 (Al frente,
atrás, a los lados, abajo y arriba)?

Arnes de seguridad
Bloquear Solar (FPS > 50
Botas PVC_________________
Careta de__________________
Casco y Barbiquejo
Chaleco de seguridad_________
Caida de rocas
Cargas suspendidas
Electricidad
Equipos móviles
EPPS
Filtros/ Cartuchos___________
Guantes tipo_______________
Lentes_____________________
Protector Auditivo__________
Respirador_________________
Ropa de cuero
Espacios Confinados
Explosion o incendio Subterraneo
Explosivos
Gaseamiento

Trajes________________
Uniformes de Trabajo
Zapatos de Seguridad
Otros ______________
Otros ______________
Otros ______________
Liberacion de energia
Productos quimicos peligrosos
Sistemas prezurizados
Soplo del material subterráneo
EQUIPOS
Auto Rescatador
Detector de Gases
Distanciometro
Lampara Minera
Medidor de Tension
Otros ______________
Trabajos en altura
Vehiculos automotores