P5.

TOBILLO Y PIE: BALANCE MUSCULAR Y TEST ORTOPEDICOS

PARTE II

Tendón de Aquiles: Origen: músculos gastrocnemios y sóleo.

Inserción: hueso calcáneo.

Tendón del tibial posterior: Origen: membrana interósea (entre

tibia y peroné). Inserción: tuberosidad del escafoides, 2º
cuneiforme, base de los 2º-4º huesos metatarsianos.

Tendón del peroneo largo: Origen: superficie lateral del tercio

proximal del peroné. Inserción: superficie inferior del 1er cuneiforme, base del 1er hueso
metatarsiano.

Tendón del peroneo corto: Origen: superficie lateral del tercio distal del peroné. Inserción:
tuberosidad de la base del 1er hueso metatarsiano.

BALANCE MUSCULAR

REGLAS DE OXFORD
Diferentes grados:

- 0: ausencia de movimiento y contracción; parálisis total

- 1: débil contracción en zona tendinosa, sin movimiento; parálisis parcial
- 2: movimiento en todo el ROM sin gravedad; déficit de movimiento
- 3: movimiento en todo el ROM con gravedad; movimiento
- 4: movimiento en todo el ROM con gravedad + resistencia moderada; movimiento
voluntario
- 5: movimiento en todo el ROM con gravedad + máxima resistencia: músculo normal

Consideraciones: Subjetividad de la valoración y siempre se valora primero el valor 3

DINAMOMETRIA
La medición de la fuerza muscular es una importante consideración clínica para pacientes que
pueden tener afectaciones neurológicas, musculares y/o articulares.

Las mediciones se realizan habitualmente antes y después de las intervenciones para

cuantificar la efectividad del tratamiento.

Dos formas efectivas para medir la fuerza muscular son: los dinamómetros isocineticos
(isokinetic dynamometers; IDs) y los dinamómetros manuales (hand-held
dynamometers; HHDs). (Imagen de ID).

1.DINAMOMETRO MANUAL

Los HHDs proporcionan una medición cuantitativa de la fuerza.

Se consideran de fácil uso, tamaño adecuado y económicos.

El carácter asequible de este dispositivo puede justificar el amplio uso clínico, pero su
fiabilidad a la hora de medir fuerza de EEII difiere entre distintos autores.

La probabilidad de error viene del desequilibrio de fuerzas entre el sujeto a evaluar y

el examinador (o el paciente y el terapeuta).

A pesar de todo, es una forma de medición mucho más objetiva y real que la escala de Oxford.

FLEXION PLANTAR
Grados 5-3 en la escala de Oxford:

Posición: paciente de pie, sobre la pierna a valorar. Rodilla en extensión y equilibrándose con
la mano contra la pared. El terapeuta al lado del paciente, le pide una flexión plantar (talón
a 5cm del suelo).

Prueba: el paciente realiza elevaciones de talón desde el suelo, en todo el ROM (1’’ arriba
1’’ abajo), hasta dejar de llegar al 50% del ROM.

- Grado 5: el paciente realiza 25 repeticiones, en todo el ROM y a un ritmo constante.

- Grado 4: el paciente realiza entre 2 y 24 repeticiones, como mínimo dentro del 50%
del ROM.
- Grado 3: el paciente levanta el talón pero no es capaz de realizar más de 1
repetición.
Grados 2-0 en la escala de Oxford (flexión plantar)

Posición: paciente en decúbito prono, con los pies fuera de la camilla. El terapeuta al lado del
paciente, comprueba que tiene el ROM suficiente. Realiza una oposición con la mano en la
cara plantar de la cabeza de los metatarsianos, comenzando desde 80º de flexión dorsal del
tobillo.

Prueba: el paciente realiza una flexión plantar, contra la resistencia manual.

- Grado 2: el paciente mantiene la posición inicial, contra una resistencia manual

máxima.
- Grado 1: contracción muscular palpable (tríceps sural), con parte del ROM.
- Grado 0: no se aprecia contracción muscular.

FLEXION DORSAL E INVERSION

Posición: el paciente en decúbito supino y el terapeuta a la par de sus pies. Pedimos al
paciente que lleve el pie hacia arriba y había adentro, hacia su cuerpo. Si el ROM es adecuado,
colocamos resistencia en el lado medial del pie, encima del 1er metatarsiano.

Prueba: el paciente realiza la flexión dorsal e inversión del pie, con los dedos totalmente
relajados.

- Grado 5: el paciente aguanta la posición, contra

una resistencia máxima.
- Grado 4: el paciente aguanta la posición, ante una
resistencia media.
- Grado 3: el paciente aguanta la posición, sin
resistencia.
- Grado 2: el paciente consigue solamente una parte
del ROM.
- Grado 1: el terapeuta palpa la contracción del
tendón tibial anterior.
- Grado 0: no se palpa contracción alguna.
SUPINACION DEL PIE
Grados 5-2 en la escala de Oxford.

Posición: paciente sentado, tobillo en ligera flexión plantar. Fisioterapeuta sentado delante del
paciente, a la altura del tobillo. Comprobamos que completa todo el ROM. El terapeuta coloca
una mano fijando por encima del tobillo en cara interna, estabilizando, y con la otra mano
realiza una resistencia en cara medial del antepie, en todo el ROM.

Prueba: el paciente realiza la inversión del pie, en todo el ROM.

- Grado 5: el paciente aguanta la posición, ante una resistencia máxima.

- Grado 4: el paciente aguanta la posición, ante una resistencia media.
- Grado 3: el paciente aguanta la posición, sin resistencia.
- Grado 2: realiza únicamente una parte del ROM.

Grados 1-0 en la escala de Oxford.

Posición: paciente sentado o en decúbito supino y el terapeuta a la par de los pies. El

terapeuta palpara el tendón del tibial posterior, entre maléolo interno y navicular, o por
encima del maléolo.

Prueba: el paciente intenta realizar la inversión del pie.

- Grado 1: el paciente detecta la contracción del tendón, sin movimiento.

- Grado 0: no se detecta contracción alguna.
PRONACION CON FLEXION PLANTAR DEL PIE (Grados 5-2 escala Oxford)
Posición: paciente sentado, con tobillos en posición neutra. El fisioterapeuta sentado delante
del paciente, a la altura del tobillo. Después de comprobar el ROM completo, el terapeuta
coloca una mano por encima del tobillo en cara lateral, estabilizando, y con la otra mano
realiza resistencia en cara lateral del antepie, contra la eversión y flexión plantar.

Prueba: el paciente realiza la pronación + flexión plantar del pie.

- Grado 5: el paciente aguanta la posición, ante una resistencia máxima

- Grado 4: el paciente aguanta la posición, ante una resistencia media.
- Grado 3: el paciente aguanta la posición, sin resistencia.
- Grado 2: realiza únicamente una parte del ROM.

PRONACION DEL PIE (Grados 1-0 escala Oxford)

Posición: paciente sentado, con los pies colgando, o en decúbito supino. Terapeuta sentado
delante, palpa:

- Peroneo largo: tercio proximal de la pierna, por debajo de la cabeza del peroné. El
tendón se palpa detrás del maléolo lateral, por detrás del peroneo corto.
- Peroneo corto: cara lateral de la pierna, encima del peroné. Para palpar el tendón,
pasamos la mano desde detrás del maléolo hacia delante.

Prueba: el paciente intenta realizar una pronación del pie

- Grado 1: el terapeuta detecta la contracción del musculo, sin movimiento.

- Grado 0: no se detecta contracción alguna.
ESGUINCE DE TOBILLO
Lesión más frecuente en el complejo articular del tobillo.

Ligamento peroneoastragalino anterior en el 86% de los casos.

3 grados:

- GRADO I: distensión ligamentaria

o Sensibilidad, inflamación y rigidez
o Tobillo estable con ligero dolor en
carga
- GRADO II: ruptura parcial ligamentaria
o Dolor moderado-severo
o Hematoma
o No inestabilidad pero carga dolorosa
- GRADO III: ruptura ligamentaria completa
o Inflamación/hematoma
o Dolor severo
o Marcha imposible e inestabilidad
TEST ORTOPEDICOS
Procedemos a realizar los test ortopédicos siempre y cuando hayamos conseguido un
resultado negativo en la reglas de Ottawa.

Realizaremos distintos test, para valorar: ligamentos laterales, ligamentos mediales o

deltoideos y sindesmosis (articulación tibioperonea distal).

EVALUACION LIGAMENTOSA
- Ligamentos laterales
o Peroneo-astragalino anterior: flexión
plantar + supinación
o Peroneo calcáneo: posición anatómica +
supinación
o Peroneo-astragalino posterior: flexión
dorsal + supinación

- Ligamento deltoideo
o Fibras anteriores: flexión plantar +
pronación
o Fibras medias: posición anatómica +
pronación
o Fibras posteriores: flexión dorsal +
pronación
PRUEBA DE CAJON ANTERIOR (LLE)
Complejo ligamentario lateral

- Paciente sentado con la pierna colgando. El terapeuta fija el tercio

distal de la pierna del paciente justo por encima de la articulación
del tobillo
- Con la otra mano, aguanta el tobillo en flexión plantar y trata de tirar
suavemente el tobillo hacia delante (traslación anterior). Debemos
observar la cara anterolateral del astrágalo para observar el
movimiento anterior del mismo, signo del surco.

LESION DE LA SINDESMOSIS
Squeeze test: sirve para valorar la sindesmosis del tobillo, es decir, la capsula articular
tibioperonea distal y el ligamento tibioperoneo anterior, principalmente.

- El paciente está sentado con la pierna colgando (rodilla flexionada)

- El terapeuta, por medio de sus manos, aprieta en tercio medial de la tibia y
peroné, hacia dentro.
- El test es positivo en caso de que la maniobra descrita cause dolor en cara
anterior del tobillo.

TEST DE THOMPSON
Objetivo: detectar la presencia de una ruptura completa del tendón de
Aquiles.

El terapeuta “estruja” con sus dedos el gemelo, con el paciente en decúbito

supino.

Una falta de flexión plantar indica la rotura completa. En un test negativo

donde el tendón está intacto, el tobillo realiza la flexión plantar
involuntaria.

Normalmente, con una rotura completa del tendón, hay un hueco palpable en el tendón.

La zona de rotura más común es a 3-6cm de la inserción.

Es el “Gold Standard” para detectar rotura del Aquiles.