MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO MODERADO (ECG 9–12)

Aproximadamente 15% de pacientes con TCE vistos en el departamento de urgencias tienen una
lesión moderada. Estos pacientes todavía son capaces de seguir órdenes sencillas, pero suelen estar
confusos o somnolientos y pueden tener déficits neurológicos focales tales como hemiparesia.
Aproximadamente 10% a 20% de estos pacientes se deterioran y caen en coma. Por esta razón, los
exámenes neurológicos seriados son cruciales en el tratamiento de estos pacientes.

Al momento del ingreso al departamento de urgencias, es importante asegurar la estabilidad

cardiorrespiratoria antes de la evaluación neurológica.

Obtener una TAC de cráneo y comunicarse con un neurocirujano si el paciente requiere ser
trasladado. Todos los pacientes con TCE moderado requieren ser hospitalizados para una
observación meticulosa por parte de enfermería y reevaluaciones neurológicas frecuentes durante
las primeras 12 a 24 horas.

Una TAC de seguimiento es recomendable dentro de 24 horas si la TAC inicial es anormal o si hay un
deterioro en el estado neurológico del paciente.

MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO (ECG 3–8)

Cerca del 10% de pacientes con una lesión craneoencefálica atendidos en el departamento de
urgencias tiene una lesión severa. Estos pacientes son incapaces de seguir órdenes sencillas, aun
después de la estabilización cardiopulmonar.

Aunque el TCE severo incluye múltiples lesiones craneoencefálicas, este identifica a los pacientes con
el mayor riesgo de sufrir morbilidad y mortalidad. La estrategia de “esperar y ver” puede ser
devastadora en estos pacientes; el diagnóstico y tratamiento rápido son extremadamente
importantes. No retrase el traslado del paciente por obtener una TAC.

La hiperventilación se debe evitar en las primeras 24 horas a menos que haya signos de hernia sin
embargo se corre el riesgo de una vasoconstricción.

Evaluar la respuesta a la luz pupilar y el examen neurológico focal.

REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN

Es importante el ABCDE como evaluación primaria. Es fundamental tener en cuenta la hipotensión; si

el paciente llega con hipotensión la tasa de mortalidad se duplica a diferencia de los pacientes que
llegan sin hipotensión.

El ABCDE como primer punto tiene la evaluación de la vía aérea del paciente, asegurar que sea una
vía aérea permeable porque en todo paciente con trauma la principal causa de muerte es la hipoxia
y la hipoperfusión.

Luego estabilizar la presión sanguínea del paciente en caso lo requiera. Hay que estabilizar en estos
dos puntos al paciente para poder llevar a cabo el estudio neurológico.

Si el paciente a nivel circulatorio no puede subir su presión arterial sistólica mayor a 100 tenemos
que buscar las causas de la hipotensión para que una vez ubicada su causa evaluemos la parte
neuroquirúrgica como segunda prioridad.

Si el paciente logra mantener la presión arterial sistólica por encima de 100 debemos optar por
estudios de imagen como lo es la tomografía o el eco FAST, una vez estable tanto a nivel cardíaco
como respiratorio.

Vías respiratorias

Una lesión cerebral grave como tal conlleva a una hipoxia transitoria como también puede llevar a
una parada respiratoria; hay que tener en cuenta lo importante que puede llegar a ser una lesión
cerebral grave.

En caso de un paciente comatoso (GASGLOW -8) si o si va a necesitar una intubación endotraqueal.

La ATLS recomienda ventilar a los pacientes a un 100% de oxígeno y luego solicitar un AGA
(Gasometría Arterial) y realizar ajustes de acuerdo a lo que necesite el paciente.

Circulación

Muchas veces se atribuye a la hipotensión como causa de lesión cerebral sin embargo no es así ya
que no se debe a la lesión cerebral, a excepción en algunos casos como las fases terminales cuando
ocurre insuficiencia cardíaca o lesión de médula espinal.

Hay que tener en cuenta que las hemorragias intracraneales no son causa de shock hemorrágico.

Es importante tratar la hipotensión administrando productos sanguíneos o líquidos isotónicos o

hipertónicos.

La presión arterial sistólica va a ser un indicativo importante según la edad del paciente. Si hablamos
de un paciente joven de 15 a 50 años la presión arterial sistólica debe mantenerse por encima de
110 para poder evitar la hipotensión.

Si el paciente es mayor a 50 años hasta los 70 años la presión arterial sistólica debe estar por encima
de 100 mmHg.

Teniendo estos valores podemos decir que nuestro paciente no está en hipotensión.

Examen neurológico
El examen neurológico lo llevamos a cabo después de estabilizar el nivel cardiovascular como
respiratorio a nuestro paciente.

Dentro del examen neurológico lo primero que debemos hacer es determinar la puntuación
GLASGOW para ver si estamos ante una lesión leve, moderada o severa.

También está la respuesta pupilar a la luz, el déficit neurológico focal y evaluar si realmente el
paciente ha consumido una sustancia tóxica como alcohol, drogas y si realmente son estas las que
están causando la sintomatología del paciente o si esta es producto de una lesión.

Otro punto importante es el cuadro de ojos de muñeca. Cuando uno ve al paciente con ojos de
muñeca no debemos tratarlo hasta que hayamos descartado una lesión de la columna cervical
porque la presencia de ojos de muñeca es indicativo de una lesión del tronco encefálico.

Anestésicos, analgésicos y sedantes.

Tenemos que utilizarlos con muchísima precaución y tener cuidado con el uso excesivo porque el
efecto que tienen es retrasar el reconocimiento como pueden llevar a un deterioro de la respiración
es decir empeorar el cuadro.

El ATLS nos recomienda agentes de corta duración como también aquellos agentes que sean
fácilmente reversibles con dosis bajas.

Dentro de la analgesia los narcóticos intravenosos pueden revertirse con naloxona que es un
antagonista opioide

Hay que utilizar las benzodiasepinas intravenosas de acción corta como el midazolam