©sBs FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BASICA JURIDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA PLT Primer apelide ‘Segundo apeida Nombre Tipe de documento | Nimero de documento Fecha de expen agar de expediign Fecha denacimiento [Departamento de nacimiento Manicbie de nacimiento acionaliad Direction deredencia Deparaments| Gand ia Teitono (esa) eae “Reda prncpal aw TTY Ingress Mensusle (Pesos) EaTesos Mensuales (Pesos) ‘activo Pes) Pasivos Pesos) sted a persona expuesta poltcamente? Esse agin vnc ire Usted yuna parsons consldevada expustapoiicamane? lorer OO- Sila respuesta esafrmatvayDiigencee/Anexo 3 pave verdtinn en pe TENET antonio, rein Staines ue he suminsrao en salty en ese Soctnarto ex vera vriesle yn carpromet aca Parsons expres policamante © concept de Peron Experts Fol mmrende 3) Parsons Exess Poltcamerte, sain a defn ontempad ene De 1571 de 2016s PEP entero it les PEP de rgatzaones reais Se een po peor gltemente puesta Oecto 167/205] lords gue desea hon desempefdouncoes pubes destruc co tes de wads, pts eal erarqu, uncoraes uteramentls, jules oritaes dea rarqul aos esto [esto tery gerrtes) de empress socsle, industry comers del ered y de saceades dt tonomia mea, nndesainsrebvs espe, nearer pores de pros pallies Los PEP Ge oranaaconeswternaioraes ton oqulis eons qu ren uncanes ecvasenuna organ terracanal Se etenden por PEP de eaniacones tern pets etc sen pss cnn ar PEP eatefrc Tec dc stad es de Girne subnet sexes te tte congress o patent Iiembror de ounie supremo, trauraie ronnie ost ats nan dee evar creioner no aman nvainere reir, oe eeanancst sxapcoa (e Inemoros de trbualso Gens jotas devas ce bancos centres embejadoes,enagados 6 negedos vas fundonares es urtas amas, Moen de sean Linea de Contacto S8S 24 cousin eine Version 2021 Pagina 1 de Linea Wacionat-O1 8000311 360,©sBs ET Dear quenefo noord do gio: 1. so ator perarles solar e presente formule canscmlent de cre sn recaps stesendo la apotcanet, ‘eanforme con Io spuesto gor el itera bj Gel aiculo 2 de i Ley 2581 de 2012, los preps y Sxposicines que buscar Is potecsén de Satos personales y que se encuentran ‘Sencanicte del troone pore quven nope sueteinne reared ms atreasondy Oh, eculproene eli el dates panels aos ara Tinanclerade Colombia, que regul conocer Gel cere, xg a ecolecon de datos personales y alos mies pr pate de LAS} ASEGURADORA(SIY/0INTERMEDIARIO De stcutos, 5. due ws ASEGURADORAS)/OITERMEDIARIO De SEGUROS cena con aes eames ls anes eevee pubs en Pig ed 9 on Sein averzacin toga, Sr loa dl so ue see dado amis as personas Present le a Speriendenc densa Comer ques pr natdones Ine eeporsiones leper ents ye Aovoeniatutaracsn ya soca a sorestn de eats sanda ol ates oe emeten ls pop, Srecor spe ‘onto leas, Aceder en arma eat 3m ator personaler Que han so objeto de Tratamo;7. ue atandose del sum de ntermactn de datos, ferns oe nos mt adaleeetes us yo fri, mma eras yuan ndecandorerte, rerptans ues evr yu eran fundamen &. ue 2 ‘efen legal wgere o bre dats de nit, ios adslescenes. En conzecuenei, no hess salina responceras nia aut eltraamienta de achor Gato 9. Que pot ‘azones de eects y anacnamients de J's tls ASEGURADORA(S)/0 NTERMEDIAR DE SEGUROS pee ‘equeri ats o Valeri ls dates personales 3105 pases, Sande se eneuntie ojo ne Se ator [a smover corrtadoy pr LAGS) ASEGURADORAS} ¥/9 NTERMALDIARIO De SEGUROS, 10. ue por sector emis, Secon eles e nde comercil LA.) ASEGURADORAISY70INERMEDARO DE SEGUROS pues eqe | salad ola aserenca deste personales us ales, Suburi vedas 0 mat 15 Que pre eamplmenta derechos yobigncoes cried: ce os onto clebrador con LAs) ASCGURADORAS}7O &L NTERMEDIANO Inverigedorenronpanar de sttenca sbogor eters yo tector cn guenes svteng lasonesrat ys comers reacoraso con anea se, te ie 2. Dejercoo de a acne asegurar; 15. Que spo gun an ha eegaco aS) ASEGURADORA(S] ¥/0INTERMEDUARIO DE SEGUROS Sts psoas Ge ects, Ste rate que esterday gue cerpurrd con tas penaray fs Delran de rtament e a) AEGURADORAS 170 ITEANEDIAMG De SUNOS y 38 el ‘atamiento cose lau pea sobre is tos pesos wo eas personales de ects, es come a renee, anacenaremeacualad, wa creed ‘ialacn come Teaser, Aseurado yo Benfcara gel ona ce eure 0 el Wamte de wnclacén camo deud, covapsteconvacua yo poveeda iE pocso ‘egodan, coca, renarny ecu de cones de seprs con AS] ASEGUNADONA) yoo cose ptnares ye estpuadies octane ese co hs pales {Ge sscintn yo eptccon de LS} ASEGURADORAS),ilaerd ta deeraracin de vines ya secon wo asunon gests i Ls eeu y el alnieto de os antatos que cle; eon y a preven gel ude) quan pag deseo wenger a gstn egal y pao et fos) contatas de sega s nduyendo gestion que eventuainene Se req po ate ce oaseguedoes yo easegurodores fo sstadres: ve Comal leumolimieo ge Fequsts Infrmacén esses y oar omunieananes inherent seid rgurasaryenresean cn my vnae cme on LAs ASEGURADORAS)/O CL NTEAMEDIAR Intercom generac ibutara en wd eespasdores els otedsy suas erbaconals suits por Coombs al preven onl el avado de aves ‘ls tnzecn dl terarna si) Conta, ensanamint, sins, rasan, proces reported nfrmacen 2st eres nfrmassn aaa Se tr Sebidrmente consttudesefeemes a conportamiente cei, aces come a] Marteraeno dea eacin comer en deseo de alvdades publics oe ‘Secon meres dent (NS) contacto teenie manera Get oa avd ge ecerasoutruads par UNS) ASEGURADORA). so stints per LIS) ASEGURADORA'SVO et Iaesguente radon trate dem sou de Formed! resent documenta usted appa Pte de rac de Datos eS Seguros Cola a cl sence pale en pina wed we sbegwro {ge de os compos se qe no egs informacion copie agers mona nosehe masa ene ss orncdn rte socampuliaeneromerty Linea de Contacto Ss inn -conranae ereos Version 2021 Pagina 2do 4 Linea Wacionat-O1 8000311 360,©sBs ‘6, CONFIRMACION DE LA INFORMACION Fecha de verieacén: a/Mes/AR0 Hora de confirmacion "Nombre de quien vrs Cargo de quien verifea cy ‘Obreracones PATI Luge de entrevista ‘Obveracones Nombre del ntermediara Nombre delasor Resultado deb entreviss Oreste arabe Linea de Contacto S8S Version 2021 Pagina 3. do Linea Wacionat-O1 8000311 360,©sBs FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL SEE Se mere de = cm evo en Jonas pean F ‘Tyode ene sami vasnteaedn | documento senna vinazaescin Linea de Contacto S8S LUnea NacionaisO2 #000351 360, Versién 2021 Pagina 4 de