Código: SST-FO-004-021

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 31/5/2023

Este permiso será diligenciado para actividades No Rutinarias
INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJO EN ALTURAS

Altura aprox.
Horario del trabajo Día/ mes/ año Solicitante del permiso:
trabajo
Inicia Finaliza Nombre: Cargo: Firma:
DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA REALIZAR LA LABOR EN ALTURA

Verificación de la
seguridad social, Nivel del curso de alturas (
Ejecutor, Encargado de
Ayudante marque indique un √ si esta avanzado,
Nombres y apellidos Número de cedula marque activar plan de Firma
con una x vigente reentrenamiento,
con una x emergencia
coordinador)
EPS ARL AFP

REQUERIMIENTOS DE APTITUD INDIQUE CON UNA X según corresponda

Condiciones del trabajador Si No N/A Observaciones
Se tiene conocimiento del uso adecuado de los equipos de protección contra caídas?

Se tiene conocimiento del uso adecuado de los sistemas de protección contra

caídas?

Se ha ingerido licor en las ultimas 24 horas?

Se ha dormido mínimo 8 horas antes de iniciar la labor?
El personal esta tomando medicamentos que alteren su estado físico o mental?

Se encuentran en condiciones adecuadas para realizar la labor (física y

psicológicamente)

Presentan alguna de las siguientes condiciones: vértigo, diabetes, epilepsia, entre

otros

El personal tiene conocimiento de la labor a realizar?

Cuentan con los recursos necesarios para ejecutar la labor de manera segura?

LABORES EN ALTURA QUE EJECUTARÁN (Marque con una x)

Ascenso Descenso Posicionamiento Desplazamiento Suspensión
Se diligencio el ATS o ARO? Marque con una X Ubicación especifica del sitio donde se Altura promedio a trabajar
Si No en metros
ejecutara la labor

Observaciones:

MEDIDAS DE PREVENCIÓN
SISTEMAS DE ACCESO MARQUE CON UNA X.SI NO APLICA CRUCE UNA LINEA DIAGONAL EN LAS CASILLAS
Estado
Equipos Descripción Inspeccionado por Observaciones
CumpleNo Cumple
Portátil simple (de un cuerpo)
Portátil de extensión
Escalera Portátil tipo tijera
Vertical fija
Portátil multipropósito
Plataforma de tijera
Elevadores de personal Elevador unipersonal
Manlift
Andamio Multidireccional
MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCIÓN
Tipo de medida Cumple No Cumple Descripción Instalada por:
Delimitación del área de trabajo
Señalización
Otro:
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA EL TRABAJO EN ALTURAS
Estado
Descripción Condición del EPP No Observaciones
Cumple
Cumple
Casco estándar tipo II con barboquejo 3 puntos Fisuras, accesorios corroídos, sistemas de ajuste
Están libres de rayones o fisuras en los lentes, daño en el puente
Gafas de seguridad
nasal o deterioro en los brazos
Protección auditiva (solo si es necesaria) Están completos y limpios
Están libres de grasas, pinturas o sustancias que puedan generar
Guantes antideslizantes
deslizamiento

Botas de seguridad con puntera Están libres de desgastes, daños y tienen la puntera de seguridad

Dotación (uniforme) Libres de daños (que se pueda enganchar)

Otros:
EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS. Marque con una X según corresponda
No Eslinga en Y o sencilla con absorbedor de No No
Eslinga de restricción y/o posicionamiento Cumple cumple
Cumple
cumple
Arnés de cuerpo completo Cumple
cumple
choque
Partes metálicas en buen estado? Partes metálicas en buen estado? Partes metálicas en buen estado?
Costuras, reatas, cuerdas en buen estado? Costuras, reatas, cuerdas en buen estado? Costuras, reatas, cuerdas en buen estado?

Ganchos de anclaje en buen estado? Ganchos de anclaje en buen estado? Etiqueta legible?
Etiqueta legible? Absorbedor de choque en buen estado? Puntos de impacto en buen estado?
Etiqueta legible?
Punto de impacto en buen estado?
No No No
Anclaje portátil ( tie-off) Cumple
cumple
Mosquetones Cumple
cumple
Otro: Cumple
cumple

Partes metálicas en buen estado? Partes metálicas en buen estado?

Costuras, reatas, cuerdas en buen estado? Apertura automática en buen estado?

Etiqueta legible? Información del equipo es legible?

PUNTOS DE ANCLAJE
No
Descripción punto de anclaje Condición Cumple Observaciones Inspeccionado por
Cumple

Punto de anclaje certificado bajo

prueba de calculo?

LINEAS DE VIDA
No No No
Tipo de línea Cual? Cumple Condición Cumple Dispositivos Cual? Cumple Observación
cumple Cumple Cumple

Horizontal fija Estas líneas de vida Ganchos de seguridad

Horizontal portátil son certificados bajo Mosquetones
normas
Vertical fija internacionales para Conectores
Vertical portátil trabajo en alturas? Frenos
Disponible Si No Observaciones

Procedimiento de rescate y atención de afectados Equipos para rescate

Personal para rescate

Descripcion plan de rescate:

Ha sido notificado el personal de emergencias interno? Si No Observación:

HERRAMIENTAS PARA LA TAREA

Nombre de la herramienta B M Inspeccionado por Observaciones

RIESGOS ADICIONALES ASOCIADOS A LA TAREA (marque con una X los riesgos asociados)

Peligros biológicos Peligro psicosocial Incendios Locativos ( pisos desnivelados, caída de objetos)

Peligros físicos ( ruido, iluminación, Energías peligrosas controladas y no

temperatura, radiación)
Uso de herramientas, maquinas
controladas( riesgo eléctrico)
Nota 1. Debe realizar el ATSy establecer las medidas de control

Presencia de lluvias o tormentas Peligros biomecánicos( posturas, Nota 2. En caso de realizar otra actividad de alto riesgo diligencia
Peligros químicos
eléctricas, vientos fuertes sobreesfuerzos) el permiso adicional que corresponda
CALCULO DE DISTANCIA DE CAIDA LIBRE
Variable Ingrese valores Observaciones

1. Longitud de la Eslinga

2. Absorbedor de choque

3. Altura del trabajador

4. Factor de seguridad

Distancia total de caída libre

¿La distancia del punto de anclaje hasta el obstáculo es mayor o igual a la distancia libre de Si No Si la respuesta es NO, la configuración del sistema utilizado no es segura. Evalué el
caída? uso de un sistema de restricción.

AUTORIZACION DEL TRABAJO

Confirmo que los lugares de trabajo han sido revisados, los equipos de trabajo y seguridad están en buen estado y las indicaciones de seguridad han sido cumplidas, por lo tanto autorizo el trabajo

Nombres y apellidos del coordinador de trabajos en alturas Número de cedula Firma

Nombres y apellidos de quien autoriza el trabajo Número de cedula Firma
La autorización de este trabajo cubre sólo una solicitud de trabajo, si se realizan cambios de turno y/o personal que realiza la labor o hay ausencia del coordinador del trabajo en alturas se Requiere diligenciar
un nuevo permiso para trabajos en alturas.

En caso de presentarse un accidente de trabajo o una emergencia se debe comunicar llamando a la línea _______________________________________

CIERRE DEL TRABAJO:

Nombres y apellidos de quien recibe Firma de quien recibe DD MM AA Hora

Nombres y apellidos de quien cierra el permiso Firma de quien cierra el permiso DD MM AA Hora