Código: SST-FO-004-023

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AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Fecha: 31/05/2023

CIUDAD : HORA DE VERIFICACIÓN: FECHA: DD MM AA

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS NRO IDENTIFICACIÓN

SEXO F M EDAD (años)

EPS AFP ARL

CARGO

TRABAJOS A REALIZAR

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

CONDICIONES DE SALUD ACTUAL OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Presenta trastornos osteomusculares ?

Presena trastorno de equilibrio, mareo, vertigo ?

Presenta trastornos de insomnio ?

Presenta trastornos auditivos ?

Presenta malestares estomacales (diarrea) ?

Se encuentra en estado de gestación o embarazo ?

Presenta algun tipo de vomito, fiebre o descompensación en el

cuerpo ?
Ha consumido algún tipo de medicamentos que afecten la capacidad
de reacción en las tareas a desarrollar
Ha consumido algún tipo de sustancia psicoactiva o alcohol en las
ultimas 24 horas.

Se tiene conocimiento del uso adecuado de los equipos de

protección contra caídas?

Se tiene conocimiento del uso adecuado de los sistemas de

protección contra caídas?

Cuenta con los recursos necesarios para ejecutar la labor de manera

segura?

FIRMA DEL TRABAJADOR

FIRMA DEL COORDINADOR DE ALTURAS

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD