Document Number: CR-HSEREG-016-02

Revision C
Formato de evaluación de Effective Date: 09-Set-2022
trabajos no rutinarios Implementation Date: 08-Set-2022
Author(s) Fernando Villalobos
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ESTA FORMULARIO ES OBLIGATORIO ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRABAJO NO RUTINARIO

Fecha de Emisión
Hora de Emisión
13-10-2023
Notas importantes:
8:00 AM
1. Este formulario es válido por el tiempo que sea necesario
siempre y cuando los riesgos y/o actividades no cambien,
así como la fecha de apertura del form CR-HSEREG-036-
03 Permiso de trabajo Seguro esté vigente.
2. En caso de incorporar nuevo personal contratista o
actividades no contempladas en la apertura de este form se
deberá cumplir con las excepciones estipuladas en el form
CR-HSEREG-036-03 Permiso de trabajo Seguro.

Ubicación del trabajo (lo más específica posible) Departamento/Contratista:

Costado este del Warehouse patio exterior. Facilidades / Conobra

Descripción del trabajo:

Proyecto S&N Controlled Warehouse

TRABAJADORES AUTORIZADOS (Personal idóneo que realizará los trabajos)

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
1. 41.
2. 42.
3. 43.
4. 44.
5. 45.
6. 46.
7. 47.
8. 48.
9. 49.
10. 50.
11. 51.
12. 52.
13. 53.
14. 54.
15. 55.
16. 56.
17. 57.
18. 58.
19. 59.
20. 60.
21. 61.
22. 62.
23. 63.
24. 64.
25. 65.
26. 66.
27. 67.
28. 68.
29. 69.
30. 70.
31. 71.
32. 72.
33. 73.
34. 74.
35. 75.
36. 76.
37. 77.
38. 78.
39. 79.
40. 80.

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¿Para qué estoy usando el formulario?

☒Tarea (o ubicación) son ☐No existe evaluación de ☐ Otros:
nuevas o desconocidas riesgo o procedimiento o estándar

¿Qué PELIGROS podría enfrentar? Si No ¿Qué PELIGROS podría enfrentar? Si No

Bordes afilados o partes
Resbalón o tropezón ☒ ☐ ☒ ☐
bajas

Salpicaduras, escombros Liberación repentina de

☒ ☐ ☒ ☐
voladores herramientas manuales

Superficies o materiales Electricidad o servicios

☒ ☐ ☒ ☐
calientes enterrados
Manipulación manual de
Movimiento de vehículos o
materiales ☐ ☒ ☐
☒ montacargas

Productos químicos, polvos Partes en movimiento de

o gases ☒ ☐ equipos/máquina ☐ ☒

Colapso o vuelco Altos niveles de ruido

☒ ☐ ☒ ☐

Liberación de presión o Incendios, quemaduras o

energía almacenada ☐ ☒ explosiones ☒ ☐

Trabajos en altura o por Espacios confinados o

encima de la cabeza ☒ ☐ excavación ☐ ☒

Otros
Izaje de cargas
☒ ☐ (Describa a continuación) ☐ ☒
Otros Peligros (Ej. poca iluminación, acceso seguro, materiales con asbestos, etc.)

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¿Hay OTROS FACTORES DE En caso de marcar NO ¿Qué medidas debo

Si No
RIESGO? tomar?
¿El personal es competente para hacer este
trabajo? (¿Necesitan ayuda?) ☒ ☐
¿El personal se encuentra físicamente bien
para este trabajo (presión arterial, problemas
☒ ☐
respiratorios, fuertes resfríos, etc.?

¿El líder y personal del área YA fue informado?

☒ ☐

¿Qué Equipo de protección Personal se necesitará?

si
fuera Sistema de
necesario Zapatos de Chaleco Protección Protección de Protector Guantes de Protección Ropa prevención de
Casco Seguridad de ojos Protección caídas (arnés
reflectivo cara completa auditivo respiratoria protectora
de seguridad)
Si NO se ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
requiere
colocar
X Tipo: Guastes Tipo Para polvos
de recubiertos
de nitrilo

¿Necesito un permiso de Trabajo?

Trabajo Entrada a
si es Trabajo en Trabajo en Operación de
eléctrico de espacio Excavaciones Demolición
necesario altura caliente Izaje
alto riesgo confinado

Si NO se
requiere ☐ ☐ ☐ ☒ ☐ ☒ ☐
colocar X

¿El trabajo/procedimiento/tarea requiere Bloqueo y Etiquetado?

SI ☒ NO ☐
En caso de ser necesario ¿Dónde debo aplicarle Bloqueo y Etiquetado?
(Electricidad, Aire Comprimido, Hidráulica, Gravedad, Resortes, Otros energía almacenada)
Tableros existentes por definir.

¿Qué más debo hacer ANTES DE INICIAR EL TRABAJO?

Medidas previas al trabajo que deben tomarse:

1. Revisión y entrega de pólizas y planillas.

2. Realizar inducciones de seguridad del personal de campo.
3. Capacitar al personal en actividades especificas .
4. Elaboración de permisos por actividades.
5. Revisión de áreas de trabajo.
6. Planificación de actividades.
7. Asignar responsables de la supervisión de actividades.
8. Disponer del equipo de protección básico y especifico.
9. Disponer de herramientas en optimas condiciones.

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Formato de evaluación de
trabajos no rutinarios
PASOS TRABAJO / TAREA /
No.
PROCEDIMIENTO
Instalación de campamento:
- Descarga de contenedores.
- Descarga de materiales.
- Armado de bodegas de madera y zinc.
- Instalación de estructura de comedor.
- Instalación a cometida eléctrica.
- Instalación de agua potable.
- Instalación de baños provisionales.
1.
Instalación de mampara provisional:
- Elaboración de burbujas.
- Estructuración de pared liviana.
- Instalación de láminas de gypsum.
- Instalación de plásticos.
- Reubicación de puertas.
- Aperturas de buques para puertas.
- Aplicación de pintura.
- Reubicación de mampara existes por
tramos.
2 - Se contará con un kit antiderrames.
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RIESGOS POTENCIALES ACCIÓNES PREVENTIVAS
Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces, - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
Vuelcos, desprendimiento de - Los colaboradores no deben exceder de levantar
cargas, atrapamientos, más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
aplastamiento. - Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
Electrocución, arco eléctrico, corto - Revisión de herramienta eléctrica y manual.
circuito. - Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
Alergias, irritación, dermatitis, - Se colocarán señalización informativa y de
quemaduras, derrame de químicos. advertencia.
Productos peligrosos
- Los químicos contaran con su respectiva MSDS.
- Los químicos se almacenarán en sus envases
originales rotulados con su respectiva etiqueta.
- Se contará con un kit antiderrames.
- Se contará con contenciones de derrame.
- Uso de mascarillas para gases y vapores.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
Eléctricos
- Los trabajos serán planificados con anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.
Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces. - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
Vuelco del equipo, choques, - Los colaboradores no deben exceder de levantar
colisiones contra objectos. más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
Alergias, irritación, dermatitis, dos personas.
quemaduras, derrame de químicos. - Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Productos peligrosos
- Los químicos contaran con su respectiva MSDS.
- Los químicos se almacenarán en sus envases
originales rotulados con su respectiva etiqueta.
- Se contará con contenciones de derrame.
- Uso de mascarillas para gases y vapores.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
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Instalación de estructura metálica para Cortes, majonazos, golpes, General

pared corta fuego:
- Corte de estructuras metálica.
- Soladura de estructura metálica.
- Levantamiento de estructuras.
- Pintura en estructura.
3 - Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
raspones, lesiones musculo
esqueléticas, caída de objectos,
caídas al mismo y distinto nivel,
fracturas, luxaciones, esguinces,
Conato de incendio y quemaduras.
Vuelco del equipo, choques,
colisiones contra objectos.
Electrocución, arco eléctrico, corto
circuito.
Alergias, irritación, dermatitis,
quemaduras, derrame de químicos.
- Capacitación de personal.
- Contar con los permisos de trabajos en alturas /
Tarjetas amarillas.
- Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
- Los colaboradores no deben exceder de levantar
más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
- Las extensiones eléctricas se mantendrán elevadas
o identificadas.
Productos peligrosos
- Los químicos contaran con su respectiva MSDS.
- Los químicos se almacenarán en sus envases
originales rotulados con su respectiva etiqueta.
- Se contará con un kit antiderrames.
- Se contará con contenciones de derrame.
- Uso de mascarillas para gases y vapores.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
Soldadura
- Se debe contar con extintores en sitio.
- Se utilizará mamparas o mantas ignifugas para el
desprendimiento de chispa.
- Se debe cumplir con el tiempo de vigilancia.
- El personal debe contar con el equipo de protección
específico para corte y soldadura.
Eléctricos
- Los trabajos serán planificados con anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.

Estructuración de paredes de gypsum: Cortes, majonazos, golpes, General

- Instalación de estructura.
- Colocación de fibra de vidrio.
- Instalación de laminas de gypsum.
4 cadenas rojas o amarillas.
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raspones, lesiones musculo
esqueléticas, caída de objectos,
caídas al mismo y distinto nivel,
fracturas, luxaciones, esguinces,
Vuelco del equipo, choques,
colisiones contra objectos.
Alergias, irritación, dermatitis.
- Capacitación de personal.
- Contar con los permisos de trabajos en alturas /
Tarjetas amarillas.
- Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
- Los colaboradores no deben exceder de levantar
más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Productos peligrosos
- Los químicos contaran con su respectiva MSDS.
- Los químicos se almacenarán en sus envases
originales rotulados con su respectiva etiqueta.
- Se contará con un kit antiderrames.
- Se contará con contenciones de derrame.
- Uso de mascarillas para gases y vapores.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.

Formato de evaluación de
trabajos no rutinarios
Acabados en paredes:
- Instalación de cinta de papel.
- Aplicación de pasta de gypsum.
- Pulidos de paredes.
- Aplicación de sello.
- Aplicación de pinturas.
- Instalación de roda pie.
5 originales rotulados con su respectiva etiqueta.
Instalación de cortinas rápidas:
- Instalación de marco metálico.
- Corte y soldadura de metal.
- Soldadura de piezas.
- Apernado de piezas.
- Colocación de cortina metálica.
- Colocación de motor y accesorios.
6.
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- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces. - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
Vuelco del equipo, choques, - Los colaboradores no deben exceder de levantar
colisiones contra objectos. mas de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
Alergias, irritación, dermatitis, dos personas.
quemaduras, derrame de químicos. - Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Productos peligrosos
- Los químicos contaran con su respectiva MSDS.
- Los químicos se almacenarán en sus envases
- Se contará con un kit antiderrames.
- Se contará con contenciones de derrame.
- Uso de mascarillas para gases y vapores.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces, - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
Electrocución, arco eléctrico, corto - Los colaboradores no deben exceder de levantar
circuito. más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
Soldadura
- Se debe contar con extintores en sitio.
- Se utilizará mamparas o mantas ignifugas para el
desprendimiento de chispa.
- Se debe cumplir con el tiempo de vigilancia.
- El personal debe contar con el equipo de protección
específico para corte y soldadura.

Formato de evaluación de
trabajos no rutinarios
Instalación de puertas:
- Colocación de puertas.
- Colocación de accesorios de puertas;
brazos, topes, llavines y vidrios.
7.
Elaboración de loza de concreto:
- Instalación de armadura.
- Instalación de formaleta.
- Colocación de concreto.
- Acabados en la loza.
8.
9. Instalaciones electromecánicas:
Demoliciones
- Se desenergizar el tablero que alimenta
el circuito que se va a intervenir, ya sea
enfriando todo el tablero o apagando
uno o varios breakeres, se utilizan
lotos, cangrejos y etiquetas de usuario.
- Luego desmantelar la plaquearía, la
canalización, la soporteria.
- Retirar plaquearía, la canalización, la
soporteria y cableado y reubicarlo
todo.
- Realizan son las pruebas y revisión de
los circuitos instalados: polaridad,
voltaje y meggeo utilizando
multímetros, cámara infraroja,
megger.
- Se procede a retirar los lotos aplicado
a tableros de potencia o sus circuitos y
reenergizar los circuitos.
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Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces, - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
- Los colaboradores no deben exceder de levantar
más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
Soldadura
- Se debe contar con extintores en sitio.
- Se utilizará mamparas o mantas ignifugas para el
desprendimiento de chispa.
- Se debe cumplir con el tiempo de vigilancia.
- El personal debe contar con el equipo de protección
específico para corte y soldadura.
Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces, - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
Alergias, irritación, dermatitis, - Los colaboradores no deben exceder de levantar
quemaduras, derrame de químicos. más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Productos peligrosos
- Los químicos contaran con su respectiva MSDS.
- Los químicos se almacenarán en sus envases
originales rotulados con su respectiva etiqueta.
- Se contará con un kit antiderrames.
- Se contará con contenciones de derrame.
- Se protegerán lo pisos.
- El personal contara con cuantes de nitrilo y botas
de hule.
General
Cortes, majonazos, golpes, - Capacitación de personal.
raspones, lesiones musculo - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
esqueléticas, caída de objectos, Tarjetas amarillas.
caídas al mismo y distinto nivel, - Uso de equipo de protección básicos.
fracturas, luxaciones, esguinces. - Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
- Los colaboradores no deben exceder de levantar
más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Productos peligrosos
- Los químicos contaran con su respectiva MSDS.
- Los químicos se almacenarán en sus envases
originales rotulados con su respectiva etiqueta.
- Se contará con un kit antiderrames.
- Se contará con contenciones de derrame.
- Uso de mascarillas para gases y vapores.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
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trabajos no rutinarios Implementation Date: 08-Set-2022
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- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se

permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
Eléctricos
- Los trabajos serán planificados con
anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.

- Reubicación de tuberías: los circuitos Cortes, majonazos, golpes, General

que viajan a través del pasadizo QSN-
3 son los que se van a reubicar en las
tuberías especificas seguían:
- 1- Correspondiente al circuito de
iluminación alimentado desde el
tablero CL4C para las 25 luminarias
que están en el cielo del WareHouse.
- 2- Corresponde al control de
iluminación que alimenta desde
tablero CL4C para las luminarias del
cielo del WareHouse.
- 3- Corresponde al sistema de
iluminación alimentado desde el
tablero CL4C para las luminarias de
pared en la zona QSN5-1.
- 4- Corresponde al control de
iluminación desde tablero CL4C para
luminarias de la pared en la zona
QSN5-1.
- 5- Tubería del sistema de detección de
incendios LAZO SLC.
- 6- Tubería para circuito de toma
corrientes CG2B-01 ubicado en la
zona QSN25-1.
- 7- Tuberia para el sistema CCTB para
cámara ubicada en la pared exterior
del WareHouse.
- 8-Tuberia del control de acceso para
dispositivos de la puerta que conduce
al exterior de WareHouse.
raspones, lesiones musculo
esqueléticas, caída de objectos,
caídas al mismo y distinto nivel,
fracturas, luxaciones, esguinces,
Conato de incendio y quemaduras.
Vuelco del equipo, choques,
colisiones contra objectos.
Electrocución, arco eléctrico, corto
circuito.
Alergias, irritación, dermatitis,
quemaduras, derrame de químicos.
- Capacitación de personal.
- Contar con los permisos de trabajos en alturas /
Tarjetas amarillas.
- Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
- Los colaboradores no deben exceder de levantar
mas de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
Eléctricos
- Los trabajos serán planificados con
anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.

10 Instalación de la transferencia manual: Cortes, majonazos, golpes, General

- Instalación de breaker de tres polos de
200 anperios en el tablero CH4A.
- Instalación de tranferencia manual
MTS-C4B2 contiguo a tablero C4B2.
- Instalación de desconectador de tres
polos 200 amperios en área de
parqueo.
- Instalación de tuberías y cables desde
el tablero CH4A hasta la transferencia
manual MTS-C4B2.
- Instalación de tubería y cableado desde
el desconectador hasta la transferencia
manual MTS-C4B2.
- Instalación de tubería y cableado desde
la transferencia manual MTS-C4B2
hasta el tablero C4B2.
Este documento debe ser colocado a la vista en el lugar de trabajo
raspones, lesiones musculo
esqueléticas, caída de objectos,
caídas al mismo y distinto nivel,
fracturas, luxaciones, esguinces,
Conato de incendio y quemaduras.
Vuelco del equipo, choques,
colisiones contra objectos.
Electrocución, arco eléctrico, corto
circuito.
Alergias, irritación, dermatitis,
quemaduras, derrame de químicos.
- Capacitación de personal.
- Contar con los permisos de trabajos en alturas /
Tarjetas amarillas.
- Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
- Los colaboradores no deben exceder de levantar
más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
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Revision C
Formato de evaluación de Effective Date: 09-Set-2022
trabajos no rutinarios Implementation Date: 08-Set-2022
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permite exceder las capacidades de este.

- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
Eléctricos
- Los trabajos serán planificados con anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.

11. Instalación de circuitos nuevos: General

- Instalación de circuitos para alimentar
los equipos de inyección, extracción y
aire acondicionado ubicado en el
WareHouse, alimentados desde el
tablero CH4A.
- Alimentación de circuitos de
tomacorrientes en la zona del
WareHouse alimentados desde el
tablero CG2B.
- Instalación de circuito de iluminación
para la zona del WareHouse en la zona
(QSN6-3) alimentado desde el tablero
CL4C.
Cortes, majonazos, golpes,
raspones, lesiones musculo
esqueléticas, caída de objectos,
caídas al mismo y distinto nivel,
fracturas, luxaciones, esguinces,
Conato de incendio y quemaduras.
Vuelco del equipo, choques,
colisiones contra objectos.
Electrocución, arco eléctrico, corto
circuito.
Alergias, irritación, dermatitis,
quemaduras, derrame de químicos.
- Capacitación de personal.
- Contar con los permisos de trabajos en alturas /
Tarjetas amarillas.
- Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
- Los colaboradores no deben exceder de levantar
más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.

Alturas
- Alimentación de circuitos para el
- Uso correcto de escaleras portátiles.
sistema BMS alimentados desde el
tablero BU2A. - Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
- Se debe mantener la herramienta amarrada.

12 Instalaciones electromecánicas:
Ductos
- La desconexión local: desconexión en
tableros y aplicación de LOTO de
equipo ventilador a intervenir. Bajo
coordinación previa con Facilidades
de S&N se procederá a desconectar de
manera Local (de haber acceso) y en
tableros (esto se coordinará para que
sea realizado por facilidades de S&N)
de los equipos, así como el loteado de
su breaker.
- -Ingreso del elevador a la zona del
proyecto: Desplazamiento del
elevador por la ruta establecida hacia
el punto de ejecución de la labor.
Este documento debe ser colocado a la vista en el lugar de trabajo
Eléctricos
- Los trabajos serán planificados con anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.
Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces, - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
- Los colaboradores no deben exceder de levantar
Electrocución, arco eléctrico, corto más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
circuito. - Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.

Formato de evaluación de
trabajos no rutinarios
13 Desmontaje de difusores:
- Con el equipo elevador en sitio, el
operario del elevador, el operario de
demolición y un ayudante subirán a la
canasta del elevador y los dos
ayudantes que se quedarán en tierra.
- El Operario y ayudante se elevarán
hacia los difusores de la ducteria de
ventilación con la finalidad de
desatornillarlos y desinstalarlos,
bajándolos uno por uno conforme se
van desinstalando, para ser recibidos
en el suelo por los dos ayudantes que
estarán en tierra para esta labor,
quienes tomarán la pieza desinstalada
y la colocarán provisionalmente fuera
del espacio o rango de movimiento del
equipo elevador y el área de trabajo.
Desmontaje de ducteria:
- Se realizará la misma labor anterior
niple por niple de la ducteria de
ventilación.
- Cada niple será desacoplado de su
unión TDC, la cual está unida por
tornillos, tuercas y empaque, esta labor
se realizará con taladro y cubos, así
como el alicate tipo perro, de manera
que cada uno de los tornillos y tuercas
sea removido hasta liberar el niple
completo, la remoción del empaque
será con cutter.
- Una vez liberado el niple completo, se
apoyará y colocará en la canasta y será
bajado a tierra para su recepción y
colocación en un lugar provisional por
parte de los dos ayudantes en tierra.
- Se procederá de esta manera niple por
niple hasta desinstalar la totalidad de la
ducteria del extractor.
- Una vez desinstalada toda la ducteria
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- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
- Se debe mantener la herramienta amarrada.
Eléctricos
- Los trabajos serán planificados con anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.
- Para la colocación del bloqueo y etiquetado se
toman en cuenta los siguientes pasos:
- Preparación: identificar energías peligrosas que se
deben bloquear (eléctrica) personas afectadas.
- Apagar equipos a bloquear. -Desconectar fuentes
de energía de los equipos a bloquear. Se debe
liberar posible energía residual.
- Colocar candado y etiqueta. Una etiqueta y un
candado por persona.
- Se realiza prueba de arranque para validar que se
aisló la energía de manera correcta.
- Inspección pre-uso del elevador: Se verificará
diferentes aspectos del elevador para garantizar su
buen funcionamiento.
- Se verificará diferentes aspectos del elevador para
garantizar su buen funcionamiento.
- Con su debido extintor y póliza vigente.
- El personal debe estar capacitado para la
utilización del equipo elevación.
- Comprueba siempre el equipo antes de utilizarlo.
- Utiliza sistemas de vigilancia.
- Asegúrate de que el equipo está adecuadamente
señalizado.
- Utiliza el equipo de seguridad necesario.
Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces, - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
Conato de incendio y quemaduras. - Los colaboradores no deben exceder de levantar
más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
Vuelco del equipo, choques, - Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
colisiones contra objectos. dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
Electrocución, arco eléctrico, corto - Uso de gabachas para protección de la fibra de
circuito. vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
- Se debe mantener la herramienta amarrada.
Eléctricos
- Los trabajos serán planificados con anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.

Formato de evaluación de
trabajos no rutinarios
se procederá a retirar de la zona del
proyecto los ductos, accesorios y
material desinstalado. Revisando la
limpieza post trabajo del sitio
14
Demolición de ducteria:
- Desmontaje de difusores: Con el
equipo elevador en sitio, el operario
del elevador, el operario de demolición
y un ayudante subirán a la canasta del
elevador y los dos ayudantes que se
quedarán en tierra.
- El Operario y ayudante se elevarán
hacia los difusores de la ducteria de
ventilación con la finalidad de
desatornillarlos y desinstalarlos,
bajándolos uno por uno conforme se
van desinstalando, para ser recibidos
en el suelo por los dos ayudantes que
estarán en tierra para esta labor,
quienes tomarán la pieza desinstalada
y la colocarán provisionalmente fuera
del espacio o rango de movimiento del
equipo elevador y el área de trabajo
15 Armado e instalación de ducteria:
-Dentro de mezanine donde se van a
instalar los ductos se colocará una
cama de tablones de láminas de
Plywook para poder desplazarse e
instalar la soporteria, además se
colocará un saran para evitar la caída
de herramientas hacia el cielo.
Se traerá soporteria soldada de b-line
para atornillar en las vigas existentes.
Se subirán los ductos desarmados ya
previamente enfibrados, una vez ya
ubicados en el área, se utilizará un
alicate de presión y una llave corofija
para ensamblar los ductos mediante
tornillos de carrocería, empaques de
neopreno y sellador de ductos; para el
anclaje donde los ductos van a ser
suspendidos se colocaran barras
roscadas junto con B-line, una vez el
ducto atraviesa y sube a nivel de
cubierta se colocaran mediante la
utilización de un elevador los soportes
Beam clamp y los ductos tanto el de
suministro como el de retorno.
Se realizará la instalación de los
difusores con la ayuda de un taladro.
Una vez recibido las manejadoras y los
condensadores se procederán a
realizar la conexión de las tuberías de
cobre mediante soldadura, además del
acople de agua helada mediante llaves
de cañería.
Este documento debe ser colocado a la vista en el lugar de trabajo
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Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces, - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
Vuelco del equipo, choques, - Los colaboradores no deben exceder de levantar
colisiones contra objectos. mas de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
- Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
Electrocución, arco eléctrico, corto dos personas.
circuito. - Revisión de herramienta eléctrica y manual.
- Uso de gabachas para protección de la fibra de
vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
- Se debe mantener la herramienta amarrada.
- Se debe mantener la herramienta amarrada.
Eléctricos
- Los trabajos serán planificados con anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.
Cortes, majonazos, golpes, General
raspones, lesiones musculo - Capacitación de personal.
esqueléticas, caída de objectos, - Contar con los permisos de trabajos en alturas /
caídas al mismo y distinto nivel, Tarjetas amarillas.
fracturas, luxaciones, esguinces, - Uso de equipo de protección básicos.
- Los trabajos se realizarán entre dos más personas.
Conato de incendio y quemaduras. - Los colaboradores no deben exceder de levantar
más de 25 kg, se deben distribuir las cargas.
Vuelco del equipo, choques, - Las cargas mayores a 2 m deben ser trasladas entre
colisiones contra objectos. dos personas.
- Revisión de herramienta eléctrica y manual.
Electrocución, arco eléctrico, corto - Uso de gabachas para protección de la fibra de
circuito. vidrio.
- Las áreas de trabajo se identificarán con conos y
cadenas rojas o amarillas.
- Se colocarán señalización informativa y de
advertencia.
Alturas
- Uso correcto de escaleras portátiles.
- Uso de escaleras tipo A completamente abiertas y
con su respectivo monitor.
- Uso seguro de la plataforma elevadora, no se
permite exceder las capacidades de este.
- Los andamios para utilizar deben contar con todas
sus partes y con su respectiva baranda.
- Los andamios serán revisados y aprobados por el
EHS por medio de tarjetas verdes o roja.
- En caso de no contar con puntos de anclaje se
utilizarán líneas de vida, las mismas serán
revisadas por el EHS.
- El personal debe utilizar el equipo de protección
contra caídas.
- Se identificará los riegos de caída de objectos.
- Se debe mantener la herramienta amarrada.
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- Los trabajos serán planificados con anticipación.
- Se utilizarán Loto para el bloqueo de circuitos.
- Se prohíbe realizar trabajos con circuitos
energizados.

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SÓLO PROCEDER SI ESTA SEGURO QUE PUEDE HACER EL TRABAJO CON SEGURIDAD
EN CASO DE DUDA, PARE Y CONSULTE!
CERTIFICACIÓN por el emisor del formulario: ACEPTACIÓN por del líder (es) del trabajo:
Certifico que: Certifico que: Personalmente supervisaré el trabajo para asegurar que:
a) Visité el área de trabajo y revisé las tareas y riesgos involucrados a) Las actividades se ejecuten dentro de los límites descritos
b)Los controles fijados en esta Herramienta permitirán que el trabajo se desarrolle de b) Los controles se han fijadopara todos los trabajadores
manera segura c) Todos los trabajadores entienden los riesgos y controles requeridos antes de iniciar
c) Las personas indicadas en la herramienta entienden los controlesrequeridos y son el trabajo
capaces de implementarlos. d) El trabajo se detendrá y el emisor del formulario será notificado si los requerimientos
cambian, se identifican nuevos riesgos y/o si hay un incidente.

Firma del emisor Firma del líder del trabajo/líder

Turno 1 Turno 2 Turno 3 Turno 1 Turno 2 Turno 3

Firmado
digitalmente por
ADRIANA CRUZ ADRIANA CRUZ
ZAMORA (FIRMA) ZAMORA (FIRMA) NA NA NA NA
Fecha: 2023.10.13
16:03:21 -06'00'

Firma de HSE
NOTA:
Turno 1 Turno 2 Turno 3 Mantenga este permiso en todo momento visible en el sitio de
trabajo.

NA NA

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