24/07/2023

Documento Orden de Atención Ambulatoria Folio 122420088

N° Contrato 12381408 N° Correlativo 1 Código 1

Sucursal 14 Fecha Emisión 24/07/2023 Tipo Plan I

Categoría HO 3011 Valido Hasta 22/09/2023

Rut Titular 010433996-4 Titular FERNANDO ENRIQUE ACOSTA FLORES

Rut Beneficiario 010330718-K Beneficiario ROSSANA MORALES REYES

Rut Médico 010904954-9 Médico PEREZ OSSES ALEJANDRO

Rut Establecimiento 010904954-9 Establecimiento PEREZ OSSES ALEJANDRO

Correlativo Dirección 3 Dirección ANTOFAGASTA , COQUIMBO 712 P. 10

Detalle de Prestaciones

Descripciones Prestaciones Tipo Código Cantidad Valor Bonificado Copago

Prestación Atención Cobrado Colmena Afiliado
MEDICINA GENERAL ADULTO 1A 30127 1 14000 14000 0

Código Seguridad: 7e84eba266cbd604972d532ec39510f2

Folio Excedente 0 Total con Excedentes 0

Total con Web Pay 0

Descuento por Planilla 0

Total Pago 0

Código Verificación Prestador: c39510f2