Sistema de Gestión de la Seguridad & Salud en el Trabajo

Código: FO-5.1.1.
Versión: 0
PERMISO PARA MANEJO DE PULIDORAS Fecha: 16/06/2023
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PERMISO PRE-OPERACIONAL DE PULIDORA

Señor Colaborador a continuación usted encontrara una serie de parámetros establecidos, para los trabajos que realice usando la pulidora en caso que se incumpla con alguna de las siguientes,
está será retirada y consigo se detendrá la tarea.

DATOS BÁSICOS DEL PERMISO PARA MANEJO DE PULIDORAS

Empresa: Ciudad: Lugar de Trabajo:

Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo: Vigencia del Permiso:

Fecha de realización del Trabajo: Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):

NOMBRES Y APELLIDOS (Ejecutor) IDENTIFICACIÓN Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

LISTA DE CHEQUEO
Caracteristicas Generales / Marca: Serial: Referencia:

Comprobaciones previas al inicio del trabajo

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
(Realizadas por el Responsable de la Tarea)
PULIDORA SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
La pulidora tiene partes sueltas o defectuosas.
Se cuenta con el disco apropiado para la labor a realizar.
El disco está en buenas condiciones.
La pulidora tiene mango de agarre.
Se tiene protector de disco.
OPERARIO SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
El colaborador tiene el conocimiento y capacidad para operar la maquina.
El colaborador esta capacitado.
El colaborador se encuentra en buenas condiciones de salud.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
Cuenta con protección auditiva.
Cuenta con protección visual.
Cuenta con protección para manos.
ENTORNO SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
El entorno está libre de elementos o sustancias combustibles y/o explosivas.
Se encuentra un extintor cerca a la zona de trabajo (cuando se encuentre cerca de material
inflamable).
Se encuentran personas en el entorno.
Firma de la persona que realiza la inspección diaria

Con su firma da por entendidas las normas de seguridad antes expuestas, verificar el entorno en el cual va a desarrollar la actividad y se compromete a dar cumplimiento a cada
una de ellas durante la jornada de trabajo, identificando los riesgos que pueden estar inmersos en el entorno y a su vez usando los elementos de protección personal para
mitigar los mismo.
1) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, 2) Enterado de la instrucción de trabajo, de los equipos a emplear y de los 3) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los
certifico que se han efectuado correctamente los trabajos equipos de seguridad. requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los
preparatorios indicados. trabajos preparatorios indicados.

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

FIRMA, FIRMA, FIRMA,

Nombre e identificación Nombre e Identificación Nombre e Identificación

Responsable de la Ejecucción del Trabajo Responsable Brigadista Responsable del Permiso de Trabajo

1 AYC EN SGI