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FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

Tratamiento de la tuberculosis pulmonar

El tratamiento antituberculoso tiene que cumplir una serie de requisitos imprescindibles :

• Es necesaria la combinación de al menos 2 fármacos para reducir el riesgo de que el

Mycobacterium tuberculosis se haga resistente a cualquiera de los fármacos utilizados.

• El tratamiento antibiótico deberá ser siempre muy prolongado, ya que, el M. tuberculosis

requiere mucho tiempo para multiplicarse, con largos períodos de inactividad metabólica
intracelular.

• El tratamiento debería modi carse según la enfermedad de base del paciente, por lo que, la
respuesta inmunitaria del huésped es esencial en el control de la infección.

Los antibióticos usados en el tratamiento de la tuberculosis pueden dividirse en fármacos de :

• 1ra línea, son más e caces y se consideran esenciales para los tratamientos cortos.

• 2da línea, son mucho menos e caces y producen más efectos secundarios.

• 3ra línea, representan la reserva y el aspecto promisorio contra la Tuberculosis.

Se considera que existen 3 tipos de poblaciones bacilares en las lesiones tuberculosas :

• Extracelular en fase de multiplicación.

• Intracelular con metabolismo inactiva.

• Extracelulares en los focos de necrosis caseosa, inactivos.

Fármacos antituberculosos de 1ra línea

Medicamentos con los que debe comenzarse el tratamiento son :

• Isoniazida (H), es bactericida contra los microorganismos extracelulares o intracelulares

metabólicamente activos.

• Rifampicina (R), es bactericida en los 3 tipos bacilares, aunque las bacterias no se estén
multiplicando.

• Etambutol (E), siempre es bacteriostático.

• Estreptomicina (S), es bactericida contra los microorganismos extracelulares.

• Pirazinamida (Z), sólo contra los intracelulares.

ISONIAZIDA (H)

También llamada hidrazida del ácido isonicotínico, sintética derivada del ácido nicotínico.

Desde su introducción en 1952 hasta la actualidad continúa siendo probablemente el mejor

fármaco de este grupo por su balance positivo bene cio/riesgo, su bajo coste, fácil
administración y mejor aceptabilidad por parte de los pacientes.

Todo ello hace que esté indicado como fármaco de primera elección en pacientes con bacilos
tuberculosos sensibles.
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Mecanismo de acción

• Es bactericida frente a bacilos en fase de crecimiento rápido, tanto extracelulares como

intracelulares.

• Es bacteriostática frente a bacilos en fase de reposo.

- La isoniazida actúa inhibiendo la síntesis del ácidos micólicos, componente lipídico

fundamental en la estructura de la membrana de las micobacterias (pared celular).

• Inter ere, en el bacilo, el alargamiento de un ácido graso de 26 átomos de carbono, con lo

que inhibe la síntesis de ácidos grasos de cadena muy larga, que son los precursores de los
ácidos micólicos de la membrana.

• La desestructuración de la membrana incapacita al bacilo para crecer y dividirse.

• Es importante el tiempo que la isoniazida está en contacto con el bacilo, ya que si no es muy
prolongado el bacilo puede recuperar la capacidad de sintetizar ácidos micólicos, lo que no
sucede si el contacto dura varias horas, en cuyo caso la inhibición producida por la isoniazida
adquiere carácter de irreversible.

- Inter ere en la síntesis de ADN del bacilo.

Espectro

La isoniazida es muy e caz frente a :

• Mycobacterium tuberculosis.

• Mycobacterium bovis.

Entre las micobacterias atípicas, la más sensible a la isoniazida es :

• Mycobacterium kansasii.

Resistencias

Aproximadamente 1/106 bacilos tuberculosos son genéticamente resistentes a la isoniazida.

En cada lesión tuberculosa puede haber entre 107-109 microorganismos, el tratamiento de los
pacientes con isoniazida, como fármaco único, puede dar lugar a cepas resistentes a medida que
van desapareciendo las cepas sensibles, por ello, es importante una terapia combinada.

Farmacocinética

- Absorción

• Se absorbe muy bien cuando se administra tanto por vía oral como parenteral.

• La biodisponibilidad puede llegar a 90%.

• Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 1-2horas después de la

administración por vía oral.

- Distribución
La isoniazida se difunde ampliamente a todos los tejidos y uidos.
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En el líquido cefalorraquídeo alcanzan concentraciones de 20% de las plasmáticas en
circunstancias normales, pero en meningitis se iguala a las concentraciones séricas.

- Metabolismo
La biotransformación hepática se produce por procesos de acetilación e hidroxilación.

Existe una heterogeneidad genética en relación con la rapidez a la que puede ser metabolizada la
isoniazida, lo que se traduce en una modi cación de la vida media de eliminación.

• En los individuos acetiladores rápidos, la vida media de eliminación es de 1,5 horas y el

doble en los acetiladores lentos.

• La concentración media plasmática de isoniazida activa, en los acetiladores rápidos es

aproximadamente entre el 30% y el 50% de la que se produce en acetiladores lentos.

Estas modi caciones no suelen tener trascendencia clínica a la hora de dosi car la isoniazida, ni
repercuten de una forma directa sobre su e cacia, aunque pueden tener trascendencia a la hora
de la producción de reacciones adversas.

- Excreción

• Entre el 75-95% de la dosis administrada se elimina a través de la orina, en su mayor parte

en forma de metabolitos, ya que sufre un proceso muy amplio de metabolización en el hígado.

• Entre un 10-15% de isoniazida se elimina a través de la leche materna.

• Con insu ciencia renal grave, la vida media de eliminación puede llegar a 17horas.

• La fracción de dosis extraída mediante hemodialisis es del 75%.

Indicaciones

Pro laxis y tratamiento de la tuberculosis en cualquiera de sus expresiones clínicas.

Debe asociarse con otros fármacos antituberculosos para evitar resistencias.

Conviene asociar con la administración de piridoxina (vitamina B6) para disminuir la incidencia
de efectos secundarios, fundamentalmente neuropatía periférica, sobre todo en pacientes con
nutrición de ciente, ancianos, diabéticos, embarazadas, insu ciencia renal y alcohólicos.

Dosi cación

Comúnmente utilizada es la vía oral aunque existen por vía intramuscular.

• Adultos, 5mg/kg/día (máx 300mg/día), dosis única.

• Meningitis y niños, 10mg/kg/día (máx 300mg/día), dosis única.

- Dosi cación intermitentes administrando 2 veces/semana/dosis única :

• Adultos, 15mg/kg/día (máx 900mg).

• Niños, 20-40mg/kg/día (máx 900mg).

- Pro laxis, la isoniazida suele utilizarse con dosis de :

• Adultos, 4-5mg/kg/día.
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• Niños, 10mg/kg/día.

- Cuando es necesario administrar piridoxina se aconseja una dosis de 10mg/día.

- No es necesario realizar modi caciones de la dosi cación en pacientes con insu ciencia renal
o hepática moderadas.

Reacciones adversas

- Hepatotoxicidad, ligeras elevaciones de transaminasas y daño hepático como anorexia,

malestar general, fatiga, náuseas, ictericia.

- Neuropatía periférica

• Neuritis óptica, con atro a.

• Neurológicas, como convulsiones, ataxia, mareo, parestesias, encefalopatía tóxica.

• Alteraciones mentales, como psicóticas, alteración de la memoria, euforia, di cultad en la

asociación de ideas.

• Por dé cit de vitamina B6, se inhibe la capacidad de actuar como co-enzima, con
disminución de las concentraciones de GABA a nivel cerebral, lo que podría estar en la base
de muchas reacciones adversas neurológicas.

• La utilización conjunta de piridoxina reduce las reacciones adversas que se mani estan a
través del sistema nervioso.

- Hematológicas, como eosino lia, trombocitopenia, anemia, artritis, artralgias, vasculitis.

- Hipersensibilidad, ebre, rash cutáneo.
Interacciones

- Anticonvulsivos, aumenta su concentración sérica.

- Ácido para-amino-salicílico (PAS-antituberculosis), incrementa las concentraciones
plasmáticas de isoniazida.

- Antidepresivos, la isoniazida produce una ligera inhibición de la monoaminooxidasa, por lo

que debe utilizarse con precaución en pacientes que reciben tratamiento antidepresivo con
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), para evitar reacciones tipo tiramina (aumenta la
presión arterial).

• Alimentos ricos en tiramina y bebidas alcohólicas debe evitarse.

- Anticoagulante, potenciación del efecto de la warfarina por isoniazida.

- Paracetamol, potencia los posibles efectos hepatotóxicos.
- Antiviral, aumenta la incidencia de neuropatía periférica que puede llegar a ser muy dolorosa.
- La isoniazida puede interferir con la determinación de glucosa en orina.
Contraindicaciones y precauciones

• Hipersensibilidad, al fármaco en madres lactantes.

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• Insu ciencia hepática grave y alcoholismo activo.

• Visión borrosa o mareos, no se aconseja la conducción de vehículos.

• No consumir bebidas alcohólicas durante el tratamiento con isoniazida y evitar alimentos

ricos en tiramina.

RIFAMPICINA (R)

Es un derivado semisintético de la rifamicina B, un antibiótico macrocíclico complejo, producido

por Streptomyces mediterranei.

Su efecto antituberculoso se conoce desde 1965 y fue introducido en clínica en los primeros años
de la década de los 70.

Desde entonces y fundamentalmente en combinación con isoniazida ha sido uno de los fármacos
más utilizados en el tratamiento de la tuberculosis debido a su alto índice de e cacia.

Mecanismo de acción

La rifampicina se ja de manera especí ca a la subunidad B de la ARN-polimerasa, dependiente

del ADN, de las bacterias, inhibe su actividad y bloquea la formación de las cadenas del ARN.

La rifampicina es bactericida frente a microorganismos tanto intra como extracelulares.

Espectro

La rifampicina es un antibiótico de amplio espectro, activa frente a :

• Micobacterias tanto típicas como atípicas.

• Mycobacterium tuberculosis, es muy sensible.

• Mycobacterium kansasii, es generalmente sensible.

• Mycobacterium avium-complex, menos del 50% son sensibles.

• Mycobacterium xenopi, Mycobacterium marinum y Mycobacterium ulcerans, tienen

sensibilidad variable.

• Cocos y bacilos grampositivos aerobios y anaerobios.

• Esta lococos meticilín-resistentes, neumococos resistentes a la penicilina.

• Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Legionella pneumophila, Haemophilus

in uenza, Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus y Klebsiella.

Resistencias

Se desarrollan muy rápidamente si se utiliza como fármaco único.

La resistencia natural se debe a la di cultad del fármaco para penetrar en la bacteria.

El mecanismo de resistencia se produce por cambios de la ARN-polimerasa codi cado por

mutaciones cromosómicas, que producen una sustitución de aminoácidos especí cos en la
enzima de lo que resulta que ésta no reconoce al fármaco, y por lo tanto lo convierte en ine caz.
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Farmacocinética

- Absorción
Cuando se administra por vía oral se absorbe muy bien, alcanzando las concentraciones
plasmáticas máximas entre 2-4 horas después de su administración.

Por vía oral se alcanzan concentraciones máximas plasmáticas con dosis de 600mg, alcanzan
10mg/L y con dosis de 1,2g, alcanzan 30mg/L.

Por vía intravenosa de 600mg da lugar a concentraciones plasmáticas de 17mg/L.

La administración conjunta con alimentos, reduce en un 20% la absorción de rifampicina.

- Distribución
Se distribuye ampliamente por tejidos y uidos orgánicos alcanzando concentraciones elevadas
en el aparato respiratorio, digestivo, huesos y válvulas cardíacas.

Atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria.

En personas sanas, la concentración en líquido cefalorraquídeo es muy baja, pero con meningitis
puede alcanzar hasta un 50% de las concentraciones plasmáticas.

La jación a proteínas plasmáticas es de un 75%, y su volumen de distribución es de 0,9L/kg.

- Metabolismo
Se metaboliza en el hígado por un proceso de desacetilación, transformándose en desacetil-
rifampicina, que también tiene actividad antimicrobiana.

- Excreción
Hasta el 50% de la forma original se elimina por riñón y vías biliares.

La vida media de eliminación es de 2,5-3 horas.

La rifampicina puede inducir su propio metabolismo a través de citocromo P450 al comienzo del
tratamiento, por lo que la vida media de eliminación puede reducirse a menos de 2 horas.

La rifampicina es extraíble del plasma mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal.

Indicaciones

Debido a la rápida inducción de resistencias a que da lugar cuando se utiliza en monoterapia,

debe emplearse en combinación con otros fármacos antituberculosos.

• Tratamiento de todas las formas clínicas de tuberculosis tanto pulmonares como

extrapulmonares e infecciones producidas por micobacterias atípicas.

• Pro laxis de meningitis meningocócica y meningitis por Haemophilus in uenzae.

• En asociación con betalactámicos o vancomicina en el tratamiento de endocarditis

esta locócica.

• En asociación con cotrimoxazol en el tratamiento de infecciones producidas por esta lococos

meticilín-resistentes en pacientes con hipersensibilidad a B-lactámicos.
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Dosi cación

La rifampicina puede administrarse también por vía intravenosa.

La vía más frecuentemente utilizada es la oral y debe administrarse toda la dosis una vez al día,
1hora antes de desayunar o más de 2 horas después, ya que la presencia de alimento en el
estómago reduce su absorción.

• Adultos >50kg, 10mg/kg/día (máx 600mg o 600-900mg/2 veces/semana y <50kg/400mg).

• Niños, 10-20mg/kg/día (máx 600mg/día).

- Pro laxis de meningitis

• Adultos, 600mg/12h/2días.

• Niños 3meses-1año, 5mg/kg/12h/2días.

• Niños >1año, 10mg/kg/12h/2días.

Reacciones adversas

- Hepatotoxicidad, hiperbilirrubinemia con ictericia de tipo colestático, elevación de la fosfatasa

alcalina y alanina-transaminasa (SGPT) que aparece con más frecuencia en pacientes
alcohólicos.

- Neurológicas, como mareos, cefalea, fatiga, ataxia, parestesias, desorientación y falta de

capacidad de concentración.

- Digestivas, como vómitos, náuseas, anorexia, atulencia, hiperacidez gástrica y diarrea.

- Hipersensibilidad, asociadas a la presencia de anticuerpos antirifampicina.
- Otras
• Fiebre, sofocos, picores sin rash cutáneo, urticaria, vasculitis, eosino lia, trombocitopenia y
hemólisis.

• Insu ciencia renal aguda, necrosis tubular, glomerulonefritis y nefritis intersticial.

• Síndrome gripal inducido por rifampicina con disnea, sibilancias, a veces púrpura con
trombocitopenia y leucopenia.

• Colitis pseudomembranosa en relación con la administración de rifampicina.

Interacciones

• La rifampicina es un potente inductor enzimático, por lo que puede acelerar el aclaramiento

de muchos fármacos, que se metabolizan por medio del citocromo P450.

• Anticoagulantes orales, disminuye su concentración sérica.

• Isoniazida, la rifampicina puede producir una elevada concentración de metabolitos de la

isoniazida y potenciar su hepatotoxicidad.

• Barbitúricos y ketoconazol, disminuyen las concentraciones plasmáticas de rifampicina.

• Antirretroviral, producen inhibición enzimática que retrasa la metabolización de rifampicina y

aumenta sus concentraciones plasmáticas.
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• Antiácidos, pueden disminuir hasta un 30% la absorción de rifampicina por vía oral.

Contraindicaciones

• Alergia al fármaco.

• Embarazadas, aunque como antituberculoso se acepta su empleo exclusivamente cuando

hay resistencia a la asociación etambutol-isoniazida.

• Insu ciencia hepática y etilismo crónico.

Precauciones

• Por vía oral debe realizarse 1hora antes o 2horas después de las comidas.

• La rifampicina puede interferir con la determinación analítica de bilirrubina total.

• La rifampicina puede teñir de un color rojo-anaranjado la orina, heces, saliva, sudor y

lágrimas.

• Suspenderse el tratamiento en caso de que el paciente presente un síndrome gripal intenso,

ictericia, hemorragias, cansancio excesivo o diarreas profusas.

ETAMBUTOL (E)

Es un fármaco sintético que se descubrió en 1961, en el que se buscaban sustancias con

actividad antituberculosa.

Mecanismo de acción

• Inhibición de la síntesis y estabilización del ARN bacteriano.

• Inhibición de la incorporación de ácidos micólicos a la pared bacteriana.

• Es bacteriostático actuando frente a cepas resistentes a isoniacida y rifamoicina.

Espectro

Es activo frente a Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii y cepas de

Mycobacterium avium.

Resistencias

Se desarrollan lentamente in vivo y aparecen más fácilmente cuando se emplea como

monoterapia.

El etambutol retrasa la aparición de resistencias a otros fármacos antituberculosos.

Farmacocinética

- Absorción
La biodisponibilidad del etambutol cuando se administra por vía oral se sitúa entre el 75-80%, la
presencia de comida en el estómago no modi ca su absorción.

La concentración plasmática máxima se alcanza entre 2-4horas después de la administración por

vía oral.

Dosis de 25mg/kg dan lugar a concentraciones plasmáticas de 5mg/L.

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- Distribución
Es amplia en distintos compartimentos orgánicos, en el líquido cefalorraquídeo se alcanzan
concentraciones entre el 10-50% de las plasmáticas cuando hay meningitis.

La jación a proteínas plasmáticas es de un 40%.

- Metabolismo y excreción
Entre el 20-25% de la dosis administrada se transforma en el hígado a metabolitos inactivos, y el
resto se excreta sin cambios por vía renal.

La vida media de eliminación es de 3-4horas.

El etambutol es dializable (diálisis).

Indicaciones

Tratamiento de todas las expresiones clínicas de tuberculosis y otras infecciones micobacterianas

asociado a otro fármaco antituberculoso, preferentemente isoniazida.

Dosi cación

• Adultos, 15-25mg/kg/día (máx 2,5g/día), dosis única/vía oral o 50mg/kg/2 veces/semana.

• A partir del segundo mes el tratamiento debe reducirse a la dosis de 15mg/kg/día.

• Niños, 15-20mg/kg/día, vía oral/dosis única.

No es recomendable administrar el etambutol a niños <5 años debido fundamentalmente a lo

problemático que resulta valorar su agudeza visual.

En pacientes con insu ciencia renal es necesario realizar un ajuste de dosis.

No es necesario introducir modi caciones de dosi cación en casos de insu ciencia hepática.

No hay datos sobre que haya podido producir alteraciones teratogénicas, por lo que en principio
es un fármaco considerado como probablemente seguro en casos de embarazo.

Reacciones adversas

• Neuritis retrobulbar, con reducción de la agudeza y campo visual, con alteración de la

apreciación de colores (rojo y verde preferentemente) y escotomas (punto negro).

• Ana laxia, leucopenia y toxicidad pancreática.

• Hiperuricemia, el etambutol reduce la eliminación urinaria de ácido úrico, por lo que puede
producirse un aumento de la uricemia, la isoniazida y la piridoxina pueden contribuir a la
producción de este efecto secundario.

• Otros como picores, dolores articulares, alteraciones gastrointestinales, dolor abdominal,

cefaleas, somnolencia, confusión mental, desorientación y alucinaciones.

Interacciones

No se han descrito interacciones con otros fármacos que tengan interés clínico.
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Contraindicaciones y precauciones

Pacientes alérgicos al etambutol y en pacientes con neuritis.

Deberá utilizarse con precaución en niños <5 años, debido al riesgo de que el paciente pueda
experimentar alteraciones visuales.

No se recomienda la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa durante el

tratamiento.

Suspender en el caso de que el paciente experimente pérdida de agudeza visual, erupciones o

palidez cutánea, o episodios intensos de vómitos, anorexia, ictericia u otros síntomas de
hepatotoxicidad.

ESTREPTOMICINA (S)

Es un aminoglucósido, producida por Streptomyces griseus, descubierto por Waksman en 1944.

Fue el primer fármaco verdaderamente e caz en el tratamiento de la tuberculosis, y desde su

introducción fue considerado con gran euforia como la solución de esta enfermedad.

Su toxicidad y la aparición de resistencias han reducido su utilización.

Mecanismo de acción

Comparte el mecanismo de acción de los fármacos aminoglucósidos, actúa sobre la síntesis

proteica bacteriana y es bactericida.

• In vivo es bacteriostático actuando frente a los bacilos de localización intracelular.

Espectro

Es activa frente a Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Fransicella tularensis,

Yersinia pestis y Brucella.

Resistencias

Aparecen rápidamente cuando se utiliza estreptomicina como monoterapia y se retrasan

considerablemente cuando se asocia con isoniazida y rifampicina.

El mecanismo de la resistencia se debe a alteraciones mutagénicas que producen sustituciones

de aminoácidos en las proteínas diana que no reconocen el fármaco.

Farmacocinética

- Absorción
No se absorbe a través del tracto gastrointestinal, por lo que debe ser utilizada por vía parenteral.

Las concentraciones máximas séricas son de 100mg/L cuando se utilizan 2g por vía
intramuscular y se alcanzan 1hora después de su administración.

- Distribución
Ampliamente por tejidos y uidos orgánicos a concentraciones bajas, pero se produce una
acumulación en tejidos por jación a determinadas células, incluyendo oído interno y riñón.

La jación proteica es del 40%.

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Se difunde a través de la barrera placentaria pero muy poco a través de la meníngea, incluso en
presencia de in amación.

El volumen de distribución es de 0,26L/kg.

- Excreción
Se elimina completamente por ltración glomerular, la vida media de eliminación es de 2,5 horas.

El 50% de la dosis es eliminable mediante hemodiálisis, y entre un 20-25% mediante diálisis

peritoneal.

Indicaciones

• Tratamiento de todas las formas de tuberculosis en combinación con otros fármacos

antituberculosos.

• Tratamiento de brucelosis, infecciones micobacterianas atípicas y tularemia.

• Pro laxis de la endocarditis bacteriana.

Dosi cación

• Adultos, 15mg/kg/día, vía intramuscular.

• Niños, 20-30mg/kg/día/2dosis.

En pacientes con insu ciencia renal es necesario realizar un ajuste posológico.

No es preciso realizar modi caciones posológicas en pacientes con insu ciencia hepática.

Reacciones adversas

• Hipersensibilidad.

• Ototoxicidad, vestibular y auditiva con alteraciones del equilibrio, sordera, tinnitus

(zumbidos).

• Otras como ataxia, bloqueo neuromuscular, neuropatía periférica, cefalea, letargo,

parestesias, neuritis óptica, visión borrosa, nistagmus (movimiento ocular involuntario) y
erupción exantemática, urticaria, estomatitis, nauseas, vómitos, anorexia.

Interacciones

• La estreptomicina puede potenciar la toxicidad de anestésicos generales, anfotericina B,

cefalosporinas, clindamicina, diuréticos de asa y bloqueantes neuromusculares.

• Indometacina (AINE) y cisplatino (quimio) pueden aumentar la toxicidad de la estreptomicina.

• La estreptomicina puede interferir con la determinación sérica de nitrógeno ureico,

transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, creatinina, lactodeshidrogenasa, sodio, potasio,
calcio y magnesio.

Contraindicaciones y precauciones

Suspender en el caso de que el paciente experimente algún episodio intenso de sordera,

hematuria, disnea, aumento o descenso de la frecuencia de micción o de volumen de orina,
debilidad muscular y aumento de la sed.
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La estreptomicina atraviesa la barrera placentaria y han sido descritas sorderas y malformaciones
en neonatos, por lo que no debe ser utilizada durante el embarazo.

Los grupos más predispuestos a la producción de nefro y ototoxicidad por parte de la

estreptomicina son los pacientes con insu ciencia renal, ancianos, los que reciben dosis elevadas
y en niños.

PIRAZINAMIDA (Z)

Es un fármaco sintético análogo de la nicotinamida que fue utilizado por primera vez con éxito en
el tratamiento de la tuberculosis en 1952.

En principio se le considero como un fármaco de segunda línea, pero posteriormente su

relevancia se ha reforzado al comprobar su e cacia en tratamientos cortos asociados con
isoniazida y rifampicina.

Mecanismo de acción

Aunque la estructura de la pirazinamida es similar a la de la isoniazida, su mecanismo de acción

es diferente actuando como bactericida en medio ácido, e caz frente a bacilos de localización
intracelular.

Espectro

La pirazinamida es activa frente a Mycobacterium tuberculosis :

• En pH 5,5 y muy poco activa a pH neutro o alcalino.

• Intracelulares de crecimiento lento.

• En zonas pericavitarias con in amación activa y pH ácido.

Resistencias

Cuando se utiliza como monoterapia produce un desarrollo rápido de resistencias.

Farmacocinética

- Absorción
Se absorbe bien cuando se administra por vía oral.

La administración de 1g/vía oral, produce concentraciones plasmáticas de 45mg/ml a las 2h y

10mg/ml a las 15h.

- Distribución
Se difunde bien a tejidos y uidos.

Atraviesa bien la barrera hematoencefálica alcanzando concentraciones en líquido

cefalorraquídeo similares a las séricas.

La jación a proteínas plasmáticas es de un 50%.

- Metabolismo
Es metabolizada en el higado a ácido pirazinoico, un metabolito activo.
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- Excreción
El 70% de la dosis administrada por vía oral se elimina por vía renal.

La vida media de eliminación se sitúa entre 10-16horas y se encuentra prolongada en pacientes

con insu ciencia renal.

Indicaciones

Tratamiento de la tuberculosis, asociada a otros fármacos, especialmente e caz en el tratamiento

de tuberculosis en niños.

Dosi cación

• Adultos y niños, 15-30mg/kg/día, vía oral (máx 2g/día) dosis única.

- En pacientes con insu ciencia renal es necesario ajustar las dosis.

- En hemodiálisis, la extracción es del 50%.
- En insu ciencia hepática grave no se recomienda la utilización de pirazinamida.
- En embarazo sólo se debe utilizar si no existe otra alternativa su cientemente e caz.
- No existen problemas para su utilización durante la lactancia.
Reacciones adversas

• Hepatotoxicidad, se mani esta como hepatitis tóxica con dosis elevadas.

• Hiperuricemia, la pirazinamida bloquea la eliminación de ácido úrico, puede asociarse con

alopurinol para tratar la hiperuricemia o gota.

• Otras como fotosensibilidad, erupciones cutáneas, ebre, alteraciones gastrointestinales,

anemia sideroblástica (alteración de hematopoyesis).

Interacciones

El ácido para-amino-salicílico (PAS-antituberculoso) puede retrasar o inhibir parcialmente la

hiperuricemia producida por pirazinamida

Contraindicaciones y precauciones

• Hipersensibilidad, al fármaco.

• Control clínico y analítico en pacientes con insu ciencia renal y/o gota y evitar situaciones
prolongadas al sol debido a la posible aparición de fotosensibilidad.

• Debe vigilarse de una forma muy estrecha la funcionalidad hepática en tratamientos con dosis
elevadas y también en tratamientos prolongados.
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Fármacos antituberculosos de segunda línea

Constituyen un grupo de fármacos utilizables en el tratamiento de la tuberculosis que se

caracterizan porque su indice bene cio/riesgo es menor que el de los fármacos de primera línea.

Por ello sólo se recurre a ellos cuando no es posible utilizar los fármacos de primera línea por
problemas de toxicidad o desarrollo de resistencias.

- Capreomicina
• La capreomicina es un bacteriostático o bactericida en medio neutro extracelular activo frente
a Mycobacterium tuberculosis y cepas resistentes a los tuberculostáticos.

- Cicloserina
• Es un análogo estructural del aminoácido D-alanina producido por el Streptomyces
orchidaceus.

• Su mecanismo de acción se debe a la capacidad de competir con la D-alanina, inhibiendo la

síntesis de la pared bacteriana en un paso previo al de los B-lactámicos.

• Es un antibiótico bactericida activo frente a Mycobacterium tuberculosis, incluyendo cepas

resistentes a isoniazida y otros tuberculostáticos.

- Etionamida
• Derivado del ácido isonicotínico, inhibe la síntesis de los ácidos micólicos de forma similar a
la isoniazida.

• Presenta actividad bacteriostática o bactericida frente a Mycobacterium tuberculosis y bacilos

resistentes a otros tuberculostáticos.

- Ácido para-amino-salicílico (PAS)

• El PAS inhibe la síntesis de folatos y actúa como bacteriostático frente a Mycobacterium
tuberculosis y poblaciones de crecimiento extracelular.

• Administrado como monoterapia, es de escasa utilidad por su baja actividad pero en

asociación con isoniazida y estreptomicina retrasa la aparición de resistencias.

- Tiosemicarbazona
• Es uno de los fármacos antituberculosos menos potentes y más tóxicos.

• Es activo frente a M. tuberculosis, la proporción de mutantes resistentes espontánea es

elevada.

• Se utiliza, por su bajo coste, en algunos países en vías de desarrollo.

- Amicacina, kanamicina, viomicina

• La amicacina y la kanamicina, junto con la estreptomicina, son aminoglucósidos similares

estructuralmente y poseen actividad antituberculosa.

• La tobramicina y la gentamicina, por el contrario, no son efectivas en el tratamiento de la

tuberculosis a las dosis habituales.

• La proporción de mutantes resistentes espontáneas es elevada.

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Nuevos fármacos antimicobacterianos

Desde 1970, que se descubrió la rifampicina, no se ha producido ningún avance terapéutico

destacable en el tratamiento de la tuberculosis.

Sin embargo, es absolutamente necesario el desarrollo de fármacos alternativos con poca

toxicidad que puedan emplearse cuando se produce hepatotoxicidad grave debida a los
fármacos convencionales o frente a cepas multirresistentes de M. tuberculosis.

En los últimos años se han empezado a utilizar nuevos fármacos en el tratamiento de la

tuberculosis.

- Rifabutina.
• Es un derivado de la rifamicina relacionada con la rifampicina.

• Su acción frente a M. tuberculosis es bactericida, la mayoría de las cepas resistentes a la

rifampicina, son también a la rifabutina.

- Quinolonas.
• Tanto el cipro oxacino, como el o oxacino y el espar oxacino han demostrado ser
bactericidas in vitro frente a M. tuberculosis.

- Oxazolidinonas
• Las oxazolidinonas son una nueva familia de antimicrobianos que actúan inhibiendo la síntesis
proteica al jarse a la subunidad ribosomal 50S.

• Han demostrado una buena actividad frente a M. tuberculosis, pero todavía faltan estudios
clínicos.
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