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Linfoma No Hodgkin. Rafael Ferriols
Linfoma No Hodgkin. Rafael Ferriols
1. INTRODUCCIÓN
El LNH afecta el sistema linfático del cuerpo y pueden empezar en cualquier lugar
del cuerpo donde se encuentra el tejido linfático. Las principales localizaciones son
los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, timo, adenoides, amígdalas y tracto
digestivo.
10,8 en el caso de las mujeres. Ocupa el séptimo lugar en incidencia por tipo de
mortalidad por este tumor ha ido disminuyendo desde finales de los años noventa,
la rapidez de crecimiento del tumor, la localización inicial, la edad del paciente y sus
más de la tercera parte de los LNH puede ser de localización extranodal y afectar,
fiebre superior a 38ºC, sudoración nocturna y pérdida de peso de más del 10% ).
Están presentes en el 47% de los linfomas agresivos, pero también pueden aparecer
(<25% ) en pacientes con linfoma indolente. Otros síntomas, menos frecuentes, son
astenia, anorexia, malestar general, prurito, cefalea, tos, dificultad para respirar y
minoría derivada de los linfocitos T o células natural killer (NK). La tabla 1 muestra
LEUCEMIA PROLINFOCITICA
LINFOMA LINFOPLASMACITICO
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM
ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS (ALFA, GAMMA, MU)
MIELOMA
PLASMOCITOMA EXTRAOSEO
LINFOMA FOLICULAR
GRANULOMATOSIS LINFOMATOIDE
LINFOMA PLASMABLASTICO
LINFOMA DE CELULAS GRANDES B EN ENFERMEDAD DE CASTLEMAN
MULTICENTRICA (HHV8)
LINFOMA BURKITT
LEUCEMIA PROLINFOCITICA T
LINFOMA VACCINIFORME-LIKE
LEUCEMIA/LINFOMA T ADULTO
MICOSIS FUNGOIDE
SINDROME DE SEZARY
- PAPULOSIS LINFOMATOIDE
linfoma folicular son los más frecuentes. La supervivencia a 5 años del linfoma difuso
de células grandes B es del 46%, pero es superior al 70% para el linfoma folicular y
anaplásico de células grandes, ALK positivo representa el 15-20%, también con una
supervivencia de un 77%.
L.linfocítico de
células pequeñas; 7 Otros; 10
L.folicular; 25
MALT; 7,5
L.células grandes B;
30 L.células del manto ;
6
L.Burkitt; 2,5
L. células T y
NK; 12
cromosómica. Por ejemplo, el linfoma folicular se produce por una translocación del
oncogén BCL2, o la translocación del oncogén MYC se observa en el linfome de
Burkitt.
Diversos factores de riesgo han sido asociados al desarrollo del LNH, como
etiología.
3. DIAGNÓSTICO
ocasiones, si no es posible, se puede hacer por una punción aspiración con aguja
para este tipo de estudios se precisa de un ganglio completo y puede que el material
del sistema nervioso central). El estudio óseo se realizará si hay dolor óseo o
osteolíticas, en contraste con las provocadas por el linfoma de Hodgkin que son
Suele utilizarse, para ello, TAC y PET. Se emplea el sistema de clasificación Ann Arbor.
En este sistema, el estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin
El Índice Pronóstico Internacional (IPI) se basa en la edad del paciente, estadio, valor
de LDH, afectación extranodal y estado funcional y fue desarrollado para predecir
Cuanto más alto es el valor obtenido (0-5), peor es el pronóstico del paciente. Los
LNH agresivos con IPI alto (4-5) se asocian a una supervivencia global a los 5 años
del 26% con esquemas tipo CHOP y del 59% a los tres años, cuando se aplicó a
ESTADIO DESCRIPCIÓN
Afectación de regiones
Estadio III linfáticas ganglionares a
ambos lados del
diafragma (III), que pueden
estar acompañadas por
afectación localizada de un
sitio u órgano
extraganglionar (III-E) o
esplénica (IIIS) o de ambas
(III-ES)
Afectación difusa o
Estadio IV diseminada de uno o más
órganos extraganglionares
distantes, con o sin
afectación asociada de los
ganglios linfáticos.
ECOG 0-1 ≥2
valor normal
a los 5 años
Intermedio-bajo 2 51%
Intermedio-alto 3 43%
órganos de referencia que son el bazo y el hígado..Esta escala ha sido validada para
1 Sin captación
2 Captación ≤ el mediastino
3 Captación > el mediastino pero ≤ el hígado
4 Captación moderadamente mayor comparada
con el hígado
5 Captación marcadamente mayor comparada con
el hígado
X Nuevas áreas de captación, probablemente sin
relación con el linfoma
Tabla 4. Escala de Deauville de cinco puntos
4. TRATAMIENTO Y MANEJO DEL LINFOMA NO HODGKIN
El tratamiento del LNH varía entre los linfomas de bajo grado y alto grado.
linfoblástico.
local. Los pacientes que recidivan tienen mal pronóstico, pero si responden a la
pacientes jóvenes con IPI bajo-intermedio o IPI bajo con masa bulky el
R-CHOP c/14 días y R-CHOP c/21 días no han demostrado ventaja del
días, 8 ciclos o R-CHOP c/14 días, 6 ciclos más dos dosis de rituximab.Si el
CHOP, puede ser suficiente con tan sólo dos ciclos adicionales. En
día -6, citarabina 100 mg/m2 c/12 h., días -5 a -2; etopósido 100 mg/m2
c/12 h., días -5 a -2, melfalán 140 mg/m2 día -1) o BCV. Si se obtiene una
células no solo incluyen los linfocitos malignos, sino también los linfocitos
ciloleucel, un fármaco que presenta una respuesta global que podría ser
MYC (t(8;14)), BCL2 (t(14;18)) o BCL6 con gen IgH (linfomas doble o triple-
tasa de refractariedad.
R-CHOP: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. dia 1, Ciclofosfamida: 750 mg/m 2 i.v. dia 1,
Adriamicina: 50 mg/m 2 i.v. dia 1, Vincristina: 1.4 mg/m 2 (máximo: 2 mg) i.v. dia
• R-mini-CHOP: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. dia 1, Ciclofosfamida: 400 mg/m 2 i.v. dia 1,
Adriamicina: 25 mg/m 2 i.v. dia 1, Vincristina: 1 mg i.v. dia 1, Prednisona: 40 mg/m 2
v.o.dias 1-5.
• R-CEOP: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. dia 1, Ciclofosfamida: 750 mg/m 2 i.v. dia 1,
Etopósido 50 mg/m 2 i.v. dia 1, Etopósido 100 mg/m 2 v.o. días 2-3, Vincristina: 1.4
mg/m 2 (máximo: 2 mg) i.v. dia 1, Prednisona: 60 mg/m 2 v.o.dias 1-5.
• R-COMP: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. dia 1, Ciclofosfamida: 750 mg/m 2 i.v. dia 1,
Adriamicina liposomal: 50 mg/m 2 i.v. dia 1, Vincristina: 1.4 mg/m 2 (máximo: 2 mg)
i.v. dia 1, Prednisona: 60 mg/m 2 v.o.dias 1-5.
• R-DHAP: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. Dia 1, Citarabina 2 g/m 2 c/12h, día 2, Cisplatino
100 mg/m 2 PIV día 1, Dexametasona 40 mg, días 1-4
R-ESHAP: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. dia 1, Etopósido: 40 mg/m 2 i.v. dias 2-5,
Cisplatino: 25 mg/m 2 i.v. días 2-5 en infusion de 24 horas, Metilprednisolona: 250
mg/m 2 i.v. dias 2-5, Citarabina: 2 g/m 2 día 6.
• DA-EPOCH: Rituximab 375 mg/m 2 I.V. día 1, Etopósido 50 mg/m 2 días 1-4 en
infusión de 24 horas, Adriamicina 10 mg/m 2 días 1-4 en infusión de 24 horas,
Vincristina 0,4 mg/m 2 días 1-4 en infusión de 24 horas, ciclofosfamida 750 mg/m²
día 5, Prednisona 60 mg/m 2/12 horas días 1-5. G-CSF a partir del día 6.
Esquemas terapéuticos más frecuentes en LNH
4.1.2. LINFOMA DE BURKITT
los adultos con linfoma de Burkitt a los que se les administra el régimen
localizados I y II, sin masa bulky (> 10 cm), ECOG 0 o 1 y LDH normal, simple
considerar un TAPH.
de los linfomas T, sin embargo los pacientes con IPI elevado tienen peor
refractaria.
4.2. LINFOMAS INDOLENTES O DE BAJO GRADO
supervivencia.
los pacientes que recaen más tarde, y los pacientes con recaída temprana
recomienda la monoterapia con rituximab (375 mg/m2 i.v. o 1400 mg. s.c.
mg/m2 i.v. ó 1400 mg. s.c, cada 2 meses durante 2 años, en los pacientes
con remisión completa o parcial con los esquemas de
libre de enfermedad.
segunda línea con rituximab se debe valorar, en los pacientes que hayan
R-FC ó el R-FCMD).
Ciclofosfamida: 750 mg/m 2 i.v. día 1, Adriamicina: 50 mg/m 2 i.v. día 1, Vincristina: 1.4
mg/m 2 (máximo: 2 mg) i.v. día 1, Prednisona: 60 mg/m 2 v.o. Días 1-5.
R-CVP: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. día 1 (ó 1400 mg. v.s.c. a partir del 2º ciclo),
Ciclofosfamida: 750 mg/m 2 i.v. día 1, Vincristina: 1.4 mg/m 2 (máximo: 2 mg) i.v. Día
RB: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. día 1 (ó 1400 mg. s.c. a partir del 2º ciclo),
Rituximab en monoterapia: 375 mg/m 2 i.v. (ó 1400 mg. s.c. a partir de la 2ª dosis)
días 1, 8, 15 y 22.
R2: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. días 1, 8, 15 y 22, Lenalidomida: 15 mg. v.o./día (ciclo
R-ESHAP: Rituximab: 375 mg/m 2 i.v. día 1 (ó 1400 mg. s.c. a partir del 2º ciclo),
Etopósido: 40 mg/m 2/día i.v. días 1-4, 6-Metilprednisolona: 500 mg./día i.v. Días 1-4,
Cis-Platino: 25 mg/m 2/día i.v. en perfusión continua días 1-4 y ARA-C: 2000 mg/m 2 i.v.
día 5
ciclo) y 1000 mg. i.v. día 1 (resto de ciclos), Bendamustina: 90 mg/m 2 i.v. días 1-2
reconocida como entidad propia desde 1990, que tiene una incidencia del
la traslocación t(11:14).
una serie de ensayos clínicos, que incluían 455 pacientes con LM, el MIPI
(MIPIb).
Puntos Edad (años) ECOG LDH Leucocitos
(x109/ L)
0 <50 0-1 <0.67 <6.7
1 50-59 - 0.67-0.99 6.7-9.9
2 60-69 2-4 1.00-1.49 10.0-
14.9
3 >70 - ≥1.50 ≥15.0
Puntuación Grupo de riesgo
0-3 Bajo riesgo
4-5 Riesgo intermedio
6-12 Alto riesgo
Tabla 5. Índice Pronóstico Internacional para Linfoma de Manto (MIPI). Para cada factor
pronóstico (edad, ECOG, LDH, leucocitos) se asignan de 0-3 puntos. La suma total de puntos,
hasta un máximo de 12 puntos, clasifica al paciente por grupo de riesgo.
mg/m2 cada 2 meses hasta progresión) en los pacientes que han recibido
del 29% –46% en estudios de fase II que incluyen pacientes con LCM
tasas de respuesta del 38% al 50% en varios estudios de fase II, incluido
Cisplatino 100 mg/m² en infusión continua de 24 horas d1, cada 21 días, 6 ciclos
• VR-CAP: Bortezomib 1.3 mg/m2 SC d1, 4, 8, y 11, Rituximab 375 mg/m2 IV d1,
MANTENIMIENTO
RESCATE
IV, semanal x 4 semanas durante el ciclo 1, luego el día 1 de los ciclos 3-8,
• R-Bendamustina: Ya descrito.
800 mg/m 2 (500 mg/m2 en pacientes >65 años) IV d2-4, cada 28 días, entre 4-6
ciclos.
• Lenalidomida: 25 mg VO d1-21, cada 28 días, ciclos hasta progresión de la
enfermedad
enfermedad.
(LZME) y el LZM nodal (LZMN) son tres entidades con criterios diagnósticos
bajo grado.
sangre y médula ósea, pero sin adenopatías. Los pacientes con infección
bendamustina.
Ofatumumab + Ciclo 1
clorambucilo Día 1: Ofatumumab 300mg IV
Días 1–7: Clorambucilo 10mg/m2 oral
Día 8: Ofatumumab 1000mg IV
Ciclos posteriores
Día 1: Ofatumumab 1000mg IV
Días 1–7: Clorambucilo 10mg/m2 oral
Repetir c/28 días, máximo 12 ciclos.
Rituximab + Ciclo 1
clorambucilo Días 1–7: Clorambucilo 8mg/m 2/dia oral
Ciclo 3
Día 1: Rituximab 375mg/m2 IV
Días 1–7: Chlorambucil 8mg/m2/día oral
Ciclos 4–8
Día 1: Rituximab 500mg/m2 IV
Días 1–7: Clorambucilo 8mg/m 2/día oral.
Repetir c/28 días; Administrar rituximab 375mg/m2 IV/2
meses, durante 2 años como terapia de mantenimiento.
Obinutuzumab Ciclo 1
Día1: Obinutuzumab 100mg IV
Día 2: Obinutuzumab 900mg IV
Día 3: Obinutuzumab 1000mg IV
Días 8 y 15: Obinutuzumab 2000mg IV
Ciclos 2–8
Día 1: Obinutuzumab 2000mg IV.
Repetir ciclo c/21 días.
Obinutuzumab +
clorambucilo
Ibrutinib
Ofatumumab +
clorambucilo
Igual al utilizado en primera línea de tratamiento en
Rituximab + paciente frágil con comorbilidades
clorambucilo
Obinutuzumab
Clorambucilo
Rituximab
Ibrutinib
Igual al utilizado en primera línea de tratamiento en
paciente frágil con comorbilidades
Obinutuzumab +
clorambucilo
Tabla 6. Esquemas de tratamiento recomendados en linfoma linfocítico de células pequeñas.
5. INMUNOTERAPIA PARA EL LINFOMA NO HODGKIN
linfoma no Hodgkin. Algunos de ellos se han ido mencionando a lo largo del tema.
ANTICUERPOS ANTI-CD20
otros, como:
ANTICUERPOS ANTI-CD52
infecciones graves. Aunque se presentan pocas veces, los efectos secundarios graves
ANTICUERPOS ANTI-CD30
las células que expresan CD30. El anticuerpo actúa como una señal buscadora de
ANTICUERPOS ANTI-PD1
microambiente tumoral.
responden a los tratamientos estándar o que han recidivado después de dos o más
tratamientos.
MEDICAMENTOS INMUNOMODULADORES
ciertos cánceres al afectar partes del sistema inmunitario, aunque no está claro
cómo exactamente funcionan. Algunas veces se usan para ayudar a tratar ciertos
produce ha establecido restricciones de acceso para prevenir que las mujeres que
General
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