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Fech Nombre

a Cédula Profesional y firma


DIRECCIÓ N DE PRESTACIONES MÉ DICAS del
médico
4815163082473201

RECETA INDIVIDUAL Matricula


PACIENTE

Folio :
NSS:
ESTA RECETA NO SE SURTIRÁ DESPUÉS DE LAS 72

HORAS DE SU EXPEDICIÓN

A. MED.: NOMBRE DEL PACIENTE DELEGACIÓN: UNIDAD: UM

CVE PTAL. 1579872167 TURNO

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