Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 5 0 3 8 0 7 8
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
ZAMORA BOCANEGRA ANGELES KAROL H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
11 11 2010
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito PUENTE PIEDRA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2014 ZAPALLAL mz. A2 lt. 9T LIMA LIMA PUENTE PIEDRA Apellido Paterno ZAMORA BOCANEGRA
Apellido Materno VASQUEZ BERNA
Nombres EDILBERTO NERI YASMINI DAMACIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 19 06 1970 01 02 1977
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ EMPLEADO AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si No X Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2016 2017 2018 2019 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD JESUS AMIGO JESUS AMIGO 3(48(f2$0$1(&(5 MIGUEL DE CERVANTES MIGUEL DE CERVANTES MIGUEL DE CERVANTES MIGUEL DE CERVANTES SAN JUAN BOSCO SAN JUAN BOSCO
KINDER KINDER KINDER

&yGLJR0RGXODU 0 7 6 5 8 3 4 0 7 6 5 8 3 4 1 3 7 7 3 8 1 1 4 9 8 4 1 9 1 4 9 8 4 2 7 1 4 9 8 4 2 7 0 7 8 0 9 8 1 0 8 2 8 7 6 4 0 8 2 8 7 6 4
Departamento LIMA LIMA CAJAMARCA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA CAJAMARCA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito PUENTE PIEDRA PUENTE PIEDRA CAJAMARCA PUENTE PIEDRA PUENTE PIEDRA PUENTE PIEDRA PUENTE PIEDRA PUENTE PIEDRA PUENTE PIEDRA
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL CAJAMARCA UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$  
&LFOR 6yOR(%$  
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ A A ABEJITAS LABORIOSAS
B B B B A A
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO  A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5 8 2016 1 4 9 8 4 1 9 MIGUEL DE CERVANTES KINDER

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2016 2017 2018 2019 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
06 01 2014 02 02 2015 01 03 2016 10 10 2016 30 03 2017 01 03 2018 15 04 2019 29 06 2020 08 03 2021
ASMAT QUILIANO ROCIO ASMAT QUILIANO ROCIO &$67$f('$%5,21(60$5,$ FAJARDO RUIZ ISABEL FAJARDO RUIZ ISABEL FAJARDO RUIZ ISABEL FAJARDO RUIZ ISABEL RODRIGUEZ BARRUETO FUENTES RIVERA
Apellidos y Nombres MAGALY MAGALY DEL CARMEN MAGALY MAGALY MAGALY MAGALY MARIA ANGELA ESCALANTE JOSE ANTONIO

Cargo COORDINADOR DIRECTOR REGISTRADOR REGISTRADOR REGISTRADOR REGISTRADOR REGISTRADOR

4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Apellido Paterno BOCANEGRA BOCANEGRA BOCANEGRA BOCANEGRA BOCANEGRA BOCANEGRA BOCANEGRA BOCANEGRA BOCANEGRA

Apellido Materno BERNA BERNA BERNA BERNA BERNA BERNA BERNA BERNA BERNA

Nombres YASMINI YASMINI YASMINI DAMACIA YASMINI YASMINI YASMINI YASMINI YASMINI YASMINI
DAMACIA DAMACIA DAMACIA DAMACIA DAMACIA DAMACIA DAMACIA DAMACIA
Parentesco con el Estudiante
MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961

Grado de Instrucc. SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
SECUNDARIA
2FXSDFLyQ COMPLETA

Domicilio AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA

7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2014 2015 2016 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR