CUESTIONARIO MÉDICO DE Revisión 02/05/23

ADMISIÓN REGCHRS002

I. Datos Generales
Nombre: Edad:
Peso: Estatura:

II. Incapacidades médicas (dos últimos años). Sí No Cuál Causa

Accidente (automovilístico, casa, etc.):
Enfermedad general:
Accidente de trabajo:

III. Antecedentes Familiares

Historia Familiar
Edad Estado de salud Fallecido Causa de fallecimeinto
Padre: Bueno Malo Reg.
Madre: Bueno Malo Reg.
Conyuge: Bueno Malo Reg.
Bueno Malo Reg.
Hijos:
Bueno Malo Reg.
Otros: Bueno Malo Reg.

IV. Antecedentes personales

SíNo No. kilos Causa
¿Ha variado de peso en el último año?
Aumento Disminución

¿Fuma? SíNo Cigarro Pipa Puro Cantidad diaria

Cuánto tiempo fumó

SíNo De qué tipo Cada cuándo Cuántas Copas

¿Toma bebidas alcohólicas?

Sí No
¿Realiza algún ejercicio actualmente?
Tipo, forma, periodicidad…

V. Enfermedades
¿Ha padecido o padece…
Si sus respuestas son afirmativas llenar el recuadro correspondiente en la siguiente página: Sí No No sé
1. Infarto al miocardio, presión elevada, fiebre reumática, soplos cardiacos
u otras enfermedades del corazón?
2. Asma, tuberculosis u otra afección respiratoria?
3. Úlcera gástrica o duodenal, padecimientos de hígado, intestinos, vesícula biliar
o apéndice?
4. Riñones, diabetes, tiroides, epilepsia, demencia, cáncer, anemia, leucemia,
reumatismo o lupus?
5. Enfermedades de ojos, oídos, nariz o garganta?
6. Ha padecido COVID 19 ?
7. Ha recibido alguna dosis de la vacuna contra COVID 19 ? (Especifique fechas y marcas)
8. Accidentes que hayan ameritado atención médica, hospitalización
o intervención quirúrgica?
9. (Para mujeres) Enfermedades de senos, ovarios o matriz?

Firma del solicitante

 CUESTIONARIO MÉDICO DE Revisión 02/05/23
ADMISIÓN REGCHRS002

Sí No No sé
10. (Para hombres) Enfermedades de próstata o testículos?
11. Alguna enfermedad, lesión, afección o deformidad física?
12. ¿En los últimos dos años ha consultado al médico?
13. ¿Le han practicado alguna intervención quirúrgica o
está pendiente de realizar?
14. ¿Se medica permanentemente?

Si sus respuestas fueron afirmativas continúe con el siguiente

recuadro:
 Diagnóstico de la Tratamiento
Duración de la
Número de pregunta enfermedad y fecha en (indique si fue Estado actual
enfermedad
la que se realizó operado)