UNIVERSIDAD METROPOLITANA DEL ECUADOR

Facultad de salud y cultura Física

Carrera de Enfermería

Asignatura: Enfermería Clínica

Tema: caso clínico

Facilitadora: MSC KATHERINE GALARZA Estudiante: MARCELA VERA GODOY.

Diciembre 2023
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 43 años de edad, no fumadora ni bebedora, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica por 3 años,
tratada con Captopril 25 mg al día. Inicia su padecimiento actual el día 21-01-03 con infección de vías respiratorias altas recibiendo
tratamiento no especificado. El 23-01-03 presenta astenia, adinamia, hiporexia y tinte ictérico. Al día siguiente se agregan
hematuria, fiebre, petequias en miembros inferiores y epistaxis. El 27-01-03 es vista en el Hospital Nacional Homeopático donde
refirió, además del cuadro anterior, dolor epigástrico y de hipocondrio derecho, vómito, diarrea y fiebre no cuantificada de
predominio nocturno; se indicó tratamiento para infección urinaria. El 28-01-03 es vista en Urgencias del Hospital General «Dr.
Manuel Gea González». Al día siguiente se hospitaliza en Medicina Interna. A la E. F. se documentan TA 100/80 FC 80 x min. FR
20 x min. Temp. 37°C, tinte ictérico, bien hidratada, consciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona. Mucosas pálidas,
sin adenomegalias, mamas sin alteraciones, tórax sin hallazgos patológicos, Giordano negativo. Abdomen con hepatomegalia 4-2-
2 en líneas convencionales. Miembros pélvicos con petequias. Neurológicamente pupilas normorreflécticas, reflejos
osteotendinosos normales, respuesta plantar indiferente, sin signos meníngeos y pares craneales normales
Datos subjetivos: Astenia, Vomito, Diarrea, Hematuria y fiebre
Datos objetivos:
P/A 100/80. FC 80 x min . Temp. 37°C FR 20 x min
VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
 1. Respirar normalmente.
Infección de vías respiratorias altas
2. Comer y beber adecuadamente.
Vomito
3: Eliminación
Infección urinaria con presencia de hematuria
4. Moverse

Permanece en cama, poca energía (astenia, adinamia)

5. Temperatura

Fiebre

6. Higiene/piel

Tinte ictérico, petequias

7. Evitar peligros/seguridad

Consciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona

Dominio: 11 Seguridad y Protección

 Clase: 6 Termorregulación
Código: (00007) Diagnóstico de enfermería: Hipertermia M/P piel ruborizada y caliente al tacto R/C sepsis bacteriana (enfermedad)
DX REAL
Indicadores del NOC
Dominio; 11 Salud Fisiológica

Clase: 2 Regulación Metabólica

Diagnóstico NOC: (0800) Indicadores Escala N0 Basal P Diana
1.- Nunca 4. Frecuentemente Mantener en 2
Hipertermia M/P Termoregulacion 080001 demostrado 3 demostrado
piel ruborizada y temperatura 2.- Raramente
caliente al tacto cutánea demostrado
R/C sepsis aumentada 3.- A veces
bacteriana demostrado
(enfermedad) 080007 cambios 4.-
de coloración Frecuentemente
cutánea demostrado
5.- Siempre
demostrado
Aumentar a 5

Intervenciones del NIC EVALUACIÓN

Campo: 2 Fisiológico Complejo Paciente mejora su estado de salud.
Clase: 7 Termorregulación
NIC: (3786) Tratamiento de la Hipertermia
 Actividad:

Control de signos vitales

Aplicar métodos de enfriamiento externo (bolsa de hielo)

Proporcionar una solución de rehidratación iv.

Bibliografía
Barrientos, I. L. (26 de Agosto de 2019). Plan de Cuidados. Recuperado el 23 de Diiembre de 2023, de https://www.index-f.com/dce/20pdf/20-296.pdf