CONCEPTOS GENERALES

TOXICOLOGÍA
XENOBIÓTICO:
Cualquier sustancia que INTOXICACIÓN:
interactúa con un organismo, Proceso patológico,
que no es uno de sus con signos y síntomas
componentes naturales. clínicos, causado por
una sustancia de
TODA SUSTANCIA EXÓGENA O origen exógeno o
EXTRAÑA que se encuentra en endógeno
el medio ambiente

Efectos benéficos, dañinos o

nulos

Escalante GP, Andrade. Intoxicaciones en Pediatría. PAC-P-2. Libro 6. 2004

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 CONCEPTOS GENERALES
TOXICOLOGÍA

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 CONCEPTOS GENERALES
TOXICOLOGIA

TOXICOCINÉTICA: Estudia el
curso temporal de los
TOXICODINAMIA: Estudia tóxicos, desde que se
la interacción entre las absorben hasta que llegan a
moléculas de los tóxicos y su sitio de acción.
los sitios específicos de A. Exposición
acción, los receptores. B. Absorción
T R=TR ESTIMULO
C. Distribución
EFECTO (célula)
D. Biotransformación
E. Excreción
EPIDEMIOLOGÍA

• Edad pediátrica:
• Menores de 5 años
y adolescentes

• Accidental 70-80%
• Errores de
dosificación
• Voluntarias

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Libro 6. 2004 México. Intersistemas AMP
 Ingestión de • Preescolares
una sustancia • Tóxico ingerido, dosis, tiempo de exposición
• Asintomáticas con exploración física normal
conocida

Ingestión de • Intoxicaciones voluntarias (adolescentes)

• Sintomáticas: Síntomas neurológicos
una sustancia • Signos de la exploración: pupilas, estado mental, piel,
signos vitales: TOXINDROMES
desconocida
• Síntomas de inicio agudo, con cambios en el nivel de
Sospecha de conciencia, ataxia o síntomas multiorgánicos “extraños” en
niños de 1-5 años
intoxicación • Se desconoce contacto con algún xenobiótico
• SINDROME DE MÜNCHAUSEN
ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LAS
INTOXICACIONES

El médico rara vez encontrara

manifestaciones clínicas patognomónicas.

Interrogatorio poco confiable en pacientes

expuestos voluntariamente a sustancias
(intentos suicidas, homicidas,
farmacodependencias).

La esfera neurológica es una de las más

afectadas.

Guidelines: Alberta Clinical Practice 2006

 FACTORES QUE INDUCEN
SOSPECHA DE INTOXICACIÓN

• Eventos clínicos súbitos. • Eventos clínicos graves

• Compromiso multisistémico sin • Paciente con historia trastornos

causa aparente. depresivos o intentos suicidas
previos.
• Alteración conciencia en
individuo previamente sano. • Falta de concordancia entre historia
clínica y EF.
• Síndrome convulsivo de novo.
• Evolución cambiante.
• Cuadro GI de inicio súbito.
• Estigmas corporales de abuso de
sustancias (punciones, pulpejos
• Alteración neurológica en quemados, perforación tabique
victimas de robo o abuso sexual. nasal, etc..)
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México. Academia Mexicana de Pediatría. Intersistemas.2004
 ABORDAJE DIAGNÓSTICO
INTOXICACIONES

• Alteraciones • Toxicidad
cardiacas hematológica
• Neurológicas • Hepática
• Gastrointestinales • Renal
• Equilibrio ácido base • SNP

Fase Fases
aguda tardías
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 PASOS CRÍTICOS EN EL ABORDAJE
DIAGNÓSTICO
HISTORIA
NATURAL
Huésped
Medio
ambiente

Agente Huésped
 FACTORES DE RIESGO PARA
INTOXICACIONES

• Edad
pediátrica:
• Menores de 5
años y
adolescentes

• Adultos
mayores

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 FACTORES DE RIESGO PARA INTOXICACIONES

MEDIO AMBIENTE

• Disfunción familiar

• Cambios de conducta

• Tipo de amistades

• Exposición ocupacional
o ambiental

Modelo para la prevención de envenenamientos e intoxicaciones en grupos

vulnerables en México. STCONAPRA, México, 2016
 FACTORES DE RIESGO EN INTOXICACIONES

• Toxicidad del químico

• Disponibilidad del
agente
• Magnitud y ruta de la
exposición
• Tratamiento oportuno

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 PASOS CRITICOS EN EL ABORDAJE
DIAGNÓSTICO
Agente

Identificación
Estudio de la Identificación Síndromes
efectos
exposición del tóxico toxicológicos
adversos

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PASOS CRÍTICOS EN EL ABORDAJE
DIAGNÓSTICO

Conviértete en un Detective
 Nombre
tóxico,
medicamento

Síntomas en
Cantidad
familia
E E
S X
T P ANAMNESIS DE UNA INTOXICACION
U O O ENVENENAMIENTO ????
D L S
I A I APP,
Vía de
O C tratamiento
exposición
previo
I
D O
E N

Síntomas
Tiempo desde
previos:
exposición
vómito

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CASO CLINICO
 CASO CLÍNICO
Intoxicación monóxido de carbono

Concentración de monóxido Carboxihemoglobina

Síntomas
de carbono (%)
Menos de 35 ppm 5 Ninguno o cefalea leve
Cefalea leve, disnea de grandes
50 ppm 10
esfuerzos, vasodilatación cutánea
Cefalea pulsátil, disnea de moderados
100ppm 20
esfuerzos
Cefalea severa, irritabilidad, fatiga,
200pm 30
visión borrosa
Cefalea, taquicardia, náusea,
300-500pm 40-50 confusión, letargia, colapso,
respiración de Cheyne-Stockes
Coma, convulsiones, falla respiratoria y
800-1200 ppm 60-70
cardiaca
1900 pm 80 Muerte
 PASOS CRÍTICOS EN EL ABORDAJE
DIAGNÓSTICO
IDENTIFICACION DE LOS TÓXICOS
Y SUS METABOLITOS EN EL ORGANISMO.

❖ Permiten llegar al diagnóstico etiológico.

❖ La decisión para identificar y cuantificar el tóxico y

sus metabolitos, dependerá del estudio de la
exposición ó de su cuadro clínico

Emerg Med Clin Am 2003:101-119

 PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DE SANGRE:
DiagnósticoNIVELES
COMPUESTO
etiológico, eficacia delNIVELES
TERAPEUTICOS
tratamiento
TÓXICOS
y pronóstico de
METODOLOGÍA
la intoxicación.
VALORES DE REFERENCIA ANALITICA
ACETAMINOFEN 10-20µg/ml >300 µg/ml EMIT,CGL,CLAR

CARBAMAZEPINA 4-8µg/ml > 12 µg/ml EMIT, CLAR

DIAZEPAM 0.5-0.7 µg/ml >2 µg/ml EMIT

ETANOL 0-50 mg/dl 100-300 mg/dl CGL

SALICILATOS 10-30 mg/dl >30 mg/dl C

LITIO 0.5-1.5 mEq/L >2 mEq/L EAA

ARSENICO 0-20 ηg/dl 1-2µg/ml EAA

EMIT: Técnica Inmunoensayo enzimático homogéneo

CGL: Cromatografía gas- líquido.
EAA: Espectofotometría.
CLAR: Cromatografía de Liquidos de alta resolución.
C: Coloriimétrico.
 PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DE ORINA:
• Si se conoce la biotransformación del tóxico, es posible
reconocer sus metabolitos en orina.
• El seguimiento de este análisis en diferentes tiempos, nos
permite medir el grado de exposición y también la respuesta
al tratamiento
AGENTE TÓXICO METABOLITOS

BENCENO COMPUESTOS FENÓLICOS

TOLUENO ACIDO HIPURICO

DDT (Diclorodifeniltricloroetano) DDA (Acido Diclorodifenilacético)

ORGANOFOSFORADOS VARIOS PARAMINOFENOL

 PASOS CRÍTICOS EN EL ABORDAJE
DIAGNÓSTICO

** NO ESTABLECER DIAGNÓSTICOS SOBRE UN RESULTADO DE

LABORATORIO AISLADO.
SUSTANCIA SUSTANCIA QUE PRODUCE FALSOS POSITIVOS

COCAINA Anestésicos tópicos, fumadores pasivos de cocaína, te o mate de coca

OPIACEOS Dextrometorfano, difenhidramina, rifampicina, fluoroquinolonas

BENZODIACEPINAS Sertralina

CANNABIS AINES (Ibuprofeno, naproxeno), inhibidores bomba de protones, té de

semillas de cañamo.

Phencyclidine in urine toxicology screening: a dangerous false positive/

j.anpedi.2011.01.029
 PASOS CRITICOS EN EL ABORDAJE
DIAGNOSTICO

TRIAGE TOXICOLOGICO
 PASOS CRÍTICOS EN EL ABORDAJE
DIAGNÓSTICO
IDENTIFICACIÓN DE
EFECTOS ADVERSOS.

❖ Conocer la historia natural de las

intoxicaciones permite establecer
diagnósticos fundamentados en un
efecto específico.

❖ Ante la evidencia de exposición a un

tóxico el médico debe investigar el
efecto específico esperado del tóxico.
(organofosforados- colinesterasa)

- Emerg Med Clin Am 2003:101-119

 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME SIMPATICOMIMETICO
• Hipertensión
• Taquicardia
• Fiebre
• Agitación
• Crisis convulsivas
• Hiperreflexia
• Midriasis
• Palidez
• Temblor
• Diaforesis
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME ANTICOLINERGICO
Antihistamínicos
Anti parkinsonianos
Antidepresivos Tr.
Amanita Muscaria
INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME COLINERGICO MUSCARINICO

• Bradicardia
• Sialorrea
• Diaforesis
• Lagrimeo
• Broncorrea
• Diarrea
• Incontinencia
urinaria
• Miosis
• Hipotensión
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
SINDROME COLINERGICO
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME OPIOIDE

• Miosis
• Depresión respiratoria
• Depresión neurológica

Heroína, Fentanyl,
Metadona, Nalbufina
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME HIPNOTICO SEDANTE
• Sedación
• Hipnosis
• Palidez
• Hiporreflexia
• Hipotensión
• Bradipnea
• Hipotermia
• Ataxia
INTOXICACIÓN POR
BENZODIACEPINAS
 RESOLUCION CUADRO DE
INTOXICACION POR CLONAZEPAM
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME SEROTONINERGICO
• Taquicardia
• Hipertensión
• Agitación
• Rubor
• Diaforesis
• Hipertermia
• Coma
• Convulsiones
• Hiperreflexia
• Midriasis
 CASO CLÍNICO
SINDROME EXTRAPIRAMIDAL

3 días Movimientos
previos anormales
Edad: 15 años Aumento de tono
Masculino ,muscular
Género:
Desviación de la
Alergias: Negadas
mirada

Sin pérdida del

control de esfínteres

ACUDE A HGZ
DIAGNÓSTICO DE
EPILEPSIA, ALTA CON DFH
 CASO CLINICO
SINDROME EXTRAPIRAMIDAL
• Durante la exploración física presenta un
evento de distonía de miembros superiores,
con desviación del cuello y aumento del
tono muscular.
 CASO CLINICO
SINDROME EXTRAPIRAMIDAL

• Reinterroga antecedentes: el paciente 5 días

previos había iniciado con vómito y diarrea,
acude con médico general quien receta
Metoclopramida 10mg VO cada 6hrs,
Loperamida 1 tab VO cada 12hr,
Ciprofloxacino 1 tab VO cada 12hrs

• Durante todas sus evaluaciones previas, no se

suspendió este tratamiento.
SINDROME
EXTRAPIRAMIDAL
SECUNDARIO A
METOCLOPRAMIDA
 ERRORES DIAGNÓSTICOS EN
TOXICOLOGÍA
“El fracaso en el diagnóstico de las intoxicaciones

se debe a que no se piensa en ellas”

Dr. Miguel Ángel Montoya Cabrera

 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO
ANORMALIDADES PUPILARES.

MIOSIS (COPS)
• C colinérgicos, clonidina.
• O opiáceos, organofosforados.
• P pilocarpina, fenotiazinas.
• S sedantes, hipnóticos.

MIDRIASIS (AAAS)
• A antihistamínicos.
• A antidepresivos.
• A anticolinérgicos, atropina.
• S simpaticomiméticos.

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281

 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO

ANORMALIDADES CUTANEAS.

- PIEL SUDOROSA (SOAP)

• S simpaticomiméticos.
• O organofosforados.
• A ácido acetilsalicílico.
• P PCP (fenciclidina).

- PIEL ROJA

- PIEL AZUL

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281

 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO

ANORMALIDADES DEL ESTADO DE CONCIENCIA.

- DROGAS LÍCITAS (etanol).

- DROGAS ILÍCITAS (solventes,

metanfetaminas, cocaína)

- FÁRMACOS (benzodiacepinas, opiáceos)

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281

 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO

BRONCOESPASMO: β- bloqueador, gases irritantes

CIANOSIS: hipoventilación, metahemoglobinemia

MANIFESTACIONES HIPOVENTILACIÓN: parálisis de la musculatura respiratoria

RESPIRATORIAS o depresión respiratoria central

HIPERVENTILACIÓN: salicilatos

EDEMA AGUDO PULMONAR NO CARDIOGÉNICO: gases

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281 irritantes, opiáceos, salicilatos.
 SIGNOS FÍSICOS DE
APOYO DIAGNÓSTICO

• MANIFESTACIONES DIGESTIVAS:

– HEMATEMESIS: hierro, anticoagulantes,

AINES
– ICTERICIA: paracetamol, setas hepatotóxicas
– ILEO: anticolinérgicos (antidepresivos,
neurolépticos)
– NAUSEA y VOMITO
– BOCA SECA: anticolinérgicos,
antihistamínicos
– SIALORREA: organofosforados y carbamatos

Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281

 SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO
• MANIFESTACIONES
CARDIOVASCULARES

– Arritmias ventriculares:
• FV o TV (solventes, cocaína,
antidepresivos, digitálicos, teofilina)
• Prolongación de QT o Torsades de Pointes
(amiodarona, arsénico, cloroquina y
neurolépticos)

– Bradicardia y bloqueo AV: calcio

antagonistas, digitálicos,
organofosforados, carbamatos,
antidepresivos.

– Hipertensión: cocaína, alucinógenos,

drogas de diseño, IMAO.
Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 247-281
 CASO CLÍNICO
ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

• Consulta por internet

Depresión respiratoria
Femenino Deterioro Glasgow
15 años Crisis convulsivas

Antecedente de consumo
“chiva” ??
 CASO CLÍNICO ABORDAJE
GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

Inician carbón activado

Medidas de soporte

Anisocoria
FC 130xmin Dxs:
FR 20x min Intoxicación aguda por cocaína
TA 140/90 y etanol
Sat 95% Hematoma subdural agudo
T: 37.9 C
 CASO CLINICO
ABORDAJE PACIENTE INTOXICADO

Femenino 6 años

?
Inicio hace 6 hrs
Ataxia, disartria,
Somnolencia
Letargia, pupilas mioticas
Clonazepam
Tabletas 2mg
 AGENTES DE TOXICIDAD TARDIA
ABORDAJE
TÓXICO TIEMPO DE APARICIÓN
DIAGNOSTICO
Setas hepatotóxicas 12-48hrs
Etilenglicol 6 horas
Manifestaciones
Clínicas: Metanol 48 horas
Paracetamol 36-48 horas
Mayoría aparecen 3
hrs posteriores a la Salicilatos 12 horas
ingesta. IMAO 12 horas
Paraquat 24 horas
Varían de acuerdo a:
•Cantidad del tóxico Ricino 4 días
•Combinación con Talio 4 días
otros tóxicos o
Tiroxina 1 semana
venenos
•Idiosincrasia del Anticoagulantes orales 1-3 días
individuo Hierro Muy variable
Antidepresivos Muy variable
CONVIERTETE
EN UN
DETECTIVE
MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN INTOXICACIONES Y
ENVENENAMIENTOS

Mantener
productos
Arriba Lejos
tóxicos en
Fuera
envase
original

Capacitación
Adecuada de personal
ventilación de salud de
del hogar primer
contacto

Modelo para la prevención de envenenamientos e intoxicaciones en grupos

vulnerables en México. STCONAPRA, México, 2016