Formato (A).

PLANILLA DEI NSCRI PCION Repllblica bolfvariana de Venezuela

Ministerio del poder popular
para la Educación Universitaria
Universidad Politécnica Territorial del Norte del
Télchira "Manuela Sáenz•
Coordinación de servicio comunitario

Inscripción alproyecto comunitario

Quien suscribe: Leda.o lng. ,

Cédula de Identidad Nº V- • en mi carácter de Coordinador
(a) delos Procesos Académicos del Servicio Comunitario dela Universidad
Politécnica
Territorialdel Norte delTáchira 'Manuela Sáenz", hace constar que los Prestadores
de Servicio Comunitario:

Nombre v apellído C.I Teléfono Firma

8
Selecciono e Inscribió, para realizar su Servicio
Comunitario.elProyecto Intitulado:

Programa Carrera Asesor Comun tario

Comunidad
Estado 1 Municip o ¡ Localidad
Dirección 1 Fecha

En La Fria. a los dras del mes de • del año 202_.

Coordinación de Servicio Comunitario Asesor Comunitario