Casos clínicos

Enfermedades definitorias de SIDA

Dra. Claudia Cortés M.

Profesor Asociado
Universidad de Chile

Noviembre 2021
  Hombre 38 años, soltero
 3 semanas de tos seca irritativa lentamente progresiva,
desde hace 2 días disnea de reposo y fiebre.
 Reporta haber perdido 4 kilos en 3 semanas.

Caso 1
 Caso 1

Anamnesis: Que otros datos sería

importante obtener?

Examen físico: que signos ir a buscar en

forma dirigida?

Laboratorio: elija los 5 primeros

exámenes de laboratorio que solicitaría
 Caso 1

Anamnesis:
 Antecedentes de serología VIH
 Conductas de riesgo
 Antecedentes de otras patologías actuales y previas
 Las 5 “P”

- pareja
- prácticas
- protección
- pasado
- emParazo

https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/default.htm
 Caso 1

 Examen físico
 Signos vitales: oximetría de pulso
 Mucosa oral: algorra ---> candida oral, úlceras orales
 Piel: rash, condilomas, sarcoma Kaposi
 Tórax: uso de musculatura accesoria
 Examen pulmonar: auscultación
 Búsqueda de lesiones genitales
 Caso 1

 Laboratorio/exámenes
 Rx de tórax
 Gases arteriales
 Hemograma
 Serología VIH
Caso 1
Caso 1
Opiniones sobre este
algoritmo diagnóstico
 Caso 1

 Diagnóstico específico
 Esputo inducido / LBA
 Citología, IFD, PCR
 Caso 1

A quienes dar tratamiento?

 Tratamiento empírico:
 Paciente en riesgo de PCP
 CD < 200 cels
 Sin uso de profilaxis
A quie
 Antecedentes de PCP previa
 Tos seca no productiva
 Rx característica
 Sin otro proceso infeccioso evidente
 Caso 1

 Cotrimoxazol: trimetropin/sulfametoxazol
 15mg/kilo de trimetropin
 Cotrimoxazol simple oral: T 80 mg + S 400mg
 Cotrimoxazol forte oral: T 160mg + S 800 mg
 Cotrimoxazol IV: T 80 mg + S 400mg
 Caso 1

 Neumonia bacteriana
clásica  Strongiloidiasis
Diagnóstico  Tuberculosis  CMV
diferencial de  Micobacterium kansasii  VZV
infiltrado  Pneumocistis jiroveci  SK
pulmonar en  Toxoplasmosis
 Linfoma
paciente con VIH  Criptococcosis
 Coccidioidomicosis  Neumonitis Interstitial
linfocítica
 Blastomicosis
 Aspergilosis
Caso 2
 HSH, 54 años, hipertenso.
 Consulta al oftalmólogo por aparición de
“derrame ocular”
 Caso 2

Tras el examen oftalmológico, el doctor

A. Lo cita a control en 6 meses
B. deja gotitas para el ojo rojo
C. examina la cavidad oral del paciente
D. examina la piel del paciente
E. Huye despavorido
Caso 2
  La enfermedad fue descrita por el Dr. M. Kaposi en Viena en
el año 1872, bajo el nombre de "sarcoma múltiple
pigmentado idiopático“
 Entre los años 1950 y 1960 se describió en forma endémica
en África central.
 En los 70 se asoció con estados inmunodeprimidos
iatrogénicos (pacientes trasplantados, etc).
 En los 80 se relacionó con el SIDA y se detectaron partículas
virales del tipo herpético en cultivos de tejidos y en biopsias
 Asociación con virus herpes humano -8
 VHH-8 contagio sexual

Caso 2
 Caso 2

 SK en contexto de VIH casi exclusivo de HSH

 Caso 2

 Una vez con la

sospecha
diagnóstica:

 Que parénquimas
deben ser
evaluados y como?
Caso 2
Caso 2
 Caso 2

Tratamiento
 Depende del nivel de compromiso del SK
 Debe incluir Terapia antirretroviral
 En algunos casos necesidad de quimioterapia
sistémica, quimioterapia localizada intralesional,
radioterapia localizada.
 Caso 2

Consenso GESIDA 2006

Caso 2
  Mujer 55 años, viuda (marido fallece de LNH)
 Veterinaria
 Es llevada al servicio de urgencias por convulsión tónico
clónica.
 Sin antecedentes de epilepsia.

Caso 3
Caso 3
Diagnóstico diferencial Caso 3
 Caso 3

 Llega serología VIH reactiva!

Caso 3
 Caso 3

 Con este nuevo dato, cual es el diagnóstico más probable?

 Toxoplasmosis cerebral

 En pacientes con VIH se observa con CD4 < 50 cels/mm3

 En la TAC de cerebro se pueden ver tres tipos de lesiones
que ocurren en 1/3 de las veces cada una:
 lesiones solitarias
 dos a cinco lesiones
 múltiples lesiones.
 El 90% de los casos capta contraste en anillo, de modo
regular

Caso 3
 Caso 3

 Que animal se encuentra involucrado en el ciclo vital

del toxoplasma?
 A

 B

 C

 D

 E
Caso 3
 Caso 3
Toxoplasmosis cerebral
 3% a 10%
 Cefalea, Fiebre, signos neurológicos focales,
convulsiones, alteración de conciencia
 Diagnóstico: TAC y/o RNM
 Correlación con serología
 Tratamiento: Sulfadiazina y Pirimetamina
asociado a Acido folínico (también es posible
Profilaxis PCP utilizar trimetropin/sulfametoxazol)
previene Toxoplasmosis
  Hombre 55 años
 Cuidador del zoológico
 Diagnóstico de VIH hace 5 años, nunca ingresó a
controles.
 Consulta por cefalea intensa desde hace 1 semana
 Fiebre que cede al paracetamol
 2 episodios de vómitos explosivos

Caso 4
 Caso 4

 Derivado al Servicio
de urgencia
 Se toma TAC
Caso 4
 Se manifiesta principalmente como meningitis o
meningo-encefalitis:
 Fiebre
 cefalea
 compromiso del estado general
 Los signos clásicos de rigidez de nuca y fotofobia son menos
habituales (25-30%) que en la meningitis bacteriana aguda
 El compromiso de funciones mentales superiores y del nivel de
conciencia es poco frecuente y se ven más bien en etapas
tardías de la enfermedad.

Caso 4
 Caso 4

 El LCR puede ser normal o mostrar alteraciones discretas

 proteínas elevadas
 glucosa baja o normal
 incremento de la celularidad a expensas de linfocitos.
 presión de apertura es elevada en 75% de los pacientes
y rebasa los 20 cm de H2O; esto se manifiesta durante
el procedimiento de punción lumbar (PL) por un goteo
acelerado de LCR.

 La presencia de Cryptococcus spp en el LCR representa la

diseminación sistémica, con fungemia con hemocultivos
positivos (75%), compromiso cutáneo e invasión pulmonar
 Caso 4
Meningitis por criptococo

 Frecuencia 3% - 5%
 CD4 < 100 células
 Tratamiento:
 Anfotericina B (inicial) y
Fluconazol (mantención)
 Caso 4

 Tinta china positiva para levaduras pero su sensibilidad

es de ~70 a 80% y depende de la carga fúngica
 Antigenemia para Cryptococcus spp (reacción de látex)
suele ser positiva en LCR y en el plasma con una
sensibilidad de 90-98%.
 El cultivo tiene alto rendimiento aunque suele ser
positivo sólo luego de tres a cuatro días de incubación.
 Caso 4

 Que animal se encuentra involucrado en el ciclo vital

del toxoplasma?
 A

 B

 C

 D

 E
  Paciente VIH conocido, en TAR exitosa
 33 años
 Nota progresivo aumento de volumen cervical, sensible
no doloroso.
 No consulta
 A los dos meses nota lesión intra oral rápidamente
progresiva

Caso 5
Caso 5
Caso 5
 Caso 5

 Primera descripción de LNH en 90 HSH con SIDA en 1984

 Linfoma de células B, clasificado como enfermedad
definitoria de SIDA en 1985
 Linfoma es la segunda causa de cáncer en pacientes con VIH
 El RR de desarrollar un linfoma en paciente con VIH al tercer
año de dg es 165 veces el de personas VIH negativo
 Caso 5

 Aumento de riesgo de linfoma difuso inmunoblástico:

652 veces
 Linfoma de sistema nervioso central: 3600 veces
 Linfoma de Burkitt: 1000 veces
 Linfoma de Hodgkin: 5-10 veces (LH no es enfermedad
definitoria de SIDA)
 Caso 5

Existen linfoma específicos de la infección por VIH:

 Linfoma de efusión primario/linfoma de cavidades

Caso 5
 Linfoma plasmablástico
 Caso 5

 Con la incorporación de TAR ha habido una significativa

disminución de LNH plasmablástico y de SNC, pero no de
Linfoma de Burkitt
 80% se diagnostican en etapa avanzada (IV)
 Caso 5

Frecuente asociación a síntomas B

 Baja de peso, fiebre, sudoración nocturna, prurito
 Anorexia, debilidad, compromiso del estado general.