UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

MICETOMA

REVISIN BIBLIOGRFICA

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

MEDICO CIRUJANO

PRESENTA:

Carlos Antonio lvarez Snchez

DIRECTOR: DR. GUILLERMO DE JESS REBOLLEDO CASTRO

XALAPA, VERACRUZ

ABRIL 2011
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DEDICATORIA

A mis padres, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educacin siendo mi apoyo en todo momento. Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi inteligencia y capacidad. Es por ellos que soy lo que soy ahora.

A todos mis maestros que han realizado una labor excelente en mi educacin, ofrecindome siempre una oportunidad de superacin constante.

INDICE
1. INTRODUCCION ....4 2. JUSTIFICACION......6 3. OBJETIVO.....8 4. ETIOLOGIA..................9 5. EPIDEMIOLOGIA...14 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. Distribucin geogrfica....14 Fuente de infeccin y hbitat.....16 Sexo y edad.............16 Ocupacin.............17 Periodo de incubacin.17 Frecuencia.17

6. PATOGENIA...............19 7. ANATOMIA PATOLOGICA...20 8. CUADRO CLINICO...............20 9. DIAGNOSTICO22 9.1. 9.2. 9.3. 10. 11. 12. 13. 14. Biopsia...........23 Serologa...........24 Rayos x y tomografa..........24

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL...25 TRATAMIENTO..26 PREVENCION...........29 COMENTARIOS FINALES..........30 BIBLIOGRAFIA..32

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1. INTRODUCCION
El micetoma es una infeccin destructiva crnica, local, que progresa con lentitud, Afecta a los pies, y se inicia en tejidos subcutneos (con frecuencia despus de traumatismos localizados); luego se disemina a estructuras contiguas. (4) Son procesos inflamatorios crnicos, granulomatosos y supurativos, de aspecto pseudotumoral. Se caracterizan por deformar y aumentar el tamao de la regin afectada. Producen ndulos, abscesos, zonas de fibrosis con consistencia leosa y trayectos fistulosos. Por estos ltimos, mana hacia el exterior un material purulento o serosanguinolento, con granos de distintos colores, formas y consistencias que son microcolonias del agente causal. Esta definicin corresponde a un sndrome que puede ser producido por Eumycotas (hongos verdaderos), Actinomycetales (tanto aerobios como anaerobios), y Eubacteriales (en particular, Staphylococcus aureus y Pseudomonas auriginosa). Los micetomas afectan sobre todo a personas dedicadas a labores del campo, las cuales, en los pases con mayor prevalencia, no usan proteccin al realizar, dichas actividades, Mxico es el pas latinoamericano con mayor nmero de casos, siendo las regiones de Guerrero-Morelos; norte de Veracruz; San Luis Potos, sur de Nuevo Len y sur de Sinaloa donde se concentran las mayora de los casos, el tratamiento es muy efectivo en el caso de los actinomicetomas, aumentando su eficacia con un diagnstico oportuno. Por lo cual en el siguiente trabajo se exponen los ms comunes agentes etiolgicos en Mxico y parte del mundo, as como las caractersticas que se observan en las diversas pruebas de laboratorio, para determinar al agente causal. Tambin se aborda la distribucin geogrfica de esta enfermedad, las formas de transmisin, siendo la ms comn por traumatismo; adems de las variaciones en cuanto al sexo y grupos de edad. Los cambios en los tejidos afectados a nivel de respuesta inmune humoral y celular. Una parte fundamental, para conocer el micetoma, es el cuadro clnico, en el que se muestran cambios significativos en el rea afectada, siendo caracteristicos los granos secretores de material purulento,
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causando prurito y dolor, que con el paso del tiempo, se observa deformidad. La forma de identificar con exactitud el patgeno, es por medio del examen en fresco y por las caractersticas macro y microscpicas del cultivo. Hay otros auxiliares para el diagnstico como la biopsia, para extraer tejido de partes no secretantes. La radiografa se utiliza para determinar el dao estructural al hueso y determinar manejo, y pronosticar secuelas. Para el tratamiento es indispensable que se identifique el agente causal, debido a la diversidad de la etiologa. Los micetomas, producidos por actinomicetos, cuentan con mayor respuesta al tratamiento y tienen mejor pronstico y menores secuelas; los producidos por eumicetos requieren a menudo interveciones quirrgicas, y al comprometer precozmente al hueso, es necesaria la amputacin del miembro afectado, causando invalidez.

2. JUSTIFICACION

El micetoma es un padecimiento que ataca principal mente a personas dedicadas a labores del campo que utilizan poca proteccin ante posibles traumatismos en las diferentes partes del cuerpo, principalmente en miembros inferiores, siendo ms comn en el sexo masculino, de acuerdo a un carcter hormonal. Es una enfermedad que existe en todo el mundo. Su distribucin depende del clima, el relieve del suelo, la precipitacin fluvial y otros factores ecolgicos. Es ms frecuente en pases de clima tropical y subtropical. Las casusticas ms numerosas provienen de pases situados entre los Trpicos de Cncer y de Capricornio, entre las latitudes 15 S y 30 N. Aunque en la India la patologa tiene una elevada frecuencia, diversos trabajos demuestran que el mayor nmero de casos se presenta en frica y particularmente en Sudn, en donde Abbott refiere que slo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos ingresos hospitalarios por esta causa. Mariat en 1963, realiz un estudio de prevalencia a nivel mundial; de 854 casos recopilados el autor hizo notar que Mxico con 206 casos, es el pas de Amrica con el mayor nmero de pacientes con este padecimiento, siendo Nocardia brasiliensis el agente aislado con mayor frecuencia. En ese reporte no fueron registrados los datos de Sudn, por lo que Senegal aparece como el pas con la mxima frecuencia a nivel mundial con 214 casos, la mayora de ellos causados por hongos; otros pases con prevalencia elevada son India, Pakistn e Indonesia. En Mxico, Lpez-Martnez en 1992 basados en los datos de los principales centros dermatomicolgicos de la Repblica Mexicana, revisaron las

caractersticas clnicas y epidemiolgicas de 2105 casos, la gran mayora correspondieron a actinomicetoma (97.7%). Los pacientes eran originarios principalmente de los estados de Nuevo Len, San Luis Potos, Jalisco, Morelos y Guerrero. Mencin especial merecen los micetomas causados por otro Actinomiceto llamado Actinomadura madurae; Lavalle en el 2000, refieren que de
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71 pacientes, 32.4% con micetoma de esta etiologa, provenan del estado de Guanajuato, seguido por los estados de Puebla (12.6%) y Oaxaca (11.24%). La mayora de los pacientes realiza labores de tipo agrcola, como lo hace notar Lavalle quien entre 107 pacientes estudiados encuentra 66 campesinos. LpezMartnez refieren una frecuencia similar en la casustica de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mecnico, etctera. Con el propsito de determinar una terapia apropiada, es necesario establecer un diagnstico especfico y oportuno. La mayora de micetomas causados por actinomicetales responden a un tratamiento a base de trimetoprim con sulfametoxazol y diaminodifenilsulfona, la mejora es evidente despus de dos meses de tratamiento, esto es importante, porque los actinomicetes, son el principal agente etiolgico en Mxico. Una adecuada intervencin en el diagnstico y tratamiento evita incapacidad, y evitar la muerte, en los casos donde la regin anatmica ponga en peligro la vida.

3. OBJETIVO

Recopilar informacin actualizada y de diversas fuentes del micetoma, para un diagnstico oportuno y tratamiento adecuado, por parte del personal del rea de ciencias de la salud.

4. ETIOLOGA
El micetoma se divide en dos clases y es producido por dos tipos de microorganismos: Actinomicetoma o micetoma actinomictico: es causado por actinomicetos filamentosos (microsifonados), aerobios, Gram positivos, la mayora estn comprendidos en tres gneros: Nocardia, Actinomadura y streptomycetes. En nuestro medio los dos principales agentes etiolgicos son Nocardia brasiliensis (85%) y Actinomadura madurae (8 10%). Eumicetoma o micetoma eumictico: es causado por hongos filamentosos (macrosifonados), tabicados, pigmentados o negros y hialinos o blancos. Los agentes etiolgicos quedan comprendidos en varios gneros, dentro de los que destacan: hongos negros como Madurella, Pyrenochaeta, Exophidiala,

Leptosphaeria y Curvularia, siendo los ms frecuentes Madurella mycetomatis y Madurella grisea; y hongos blancos como Pseudallescheria, Acremonium y Fusarium, donde lo que ms se asla es Pseudallescheria boydii. (2)

Especies de actinomicetos productores de micetomas:

Entre los actinomicetos aerobios hay grmenes pertenecientes a los gneros Nocardia, Actinomadura y Streptomycetes. Los integrantes del genero Nocardia son microorganismos filamentosos, ramificados, de menos de 1 m de ancho, ligeramente Gram positivos y particularmente acidorresistentes (coloracin de Kinyoun. Las diferentes especies de Nocardia son microorganismos gefilos, que se han hallado frecuentemente de muestras de tierra. Las zonas endmicas de micetomas producidos por Nocardia abarcan regiones de clima subtropical hmedo, especialmente las aptas para el cultivo de la caa de azcar; tal como se observa en el estado de Morelos en Mxico, en Costa Rica y en la llamada cresta tucumanooranense, en el noreste de Argentina. El Actinomadura madurare es un agente frecuente de micetomas, se encuentra en zonas clidas y semiridas, como Tnez en el norte de frica, el oeste del Chaco y en los valles de las sierras
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de las provincias prximas a las cordilleras en Argentina. Estas zonas estn formadas por sabanas, con arbustos espinosos o especies arbreas de maderas duras, como el algarrobo, tipo, quebracho, etc.

Agentes causales ms comunes de actinomicetoma

Grano Agente Actinomiceto: N.asteroides Blanco 0.5 Pequeo,redondeado o vermiforme homgeneo acumulos dispersos de filamentos. Parcialmente coloreado por la hematoxilina. Igual como arriba indicado. N.brasiliensis Blanco 0.2 Color Aproximado Dimetro (mm) Histologa

N.otitidiscaviarum (N.caviae)

Blanco o Amarillo

0.5

Igual como arriba indicado.

A.madurae

Blanco o Amarillo

2.0

Grande, redondo o lobulado; centro eosinophilico recubierto en la periferia por una capa eosinofilica que rodea el grano como una orla, presencia de clavas. Pequeo, redondo o irregular Con bordes denticulados, matriz homogenea se colorea fuertemente con hematoxilina; presencia de clavas.

A.pelletierii

Rojo o Rosado

1.0

S.somaliensis

Blanco o Amarillo

1.0

Tamao variable, redondo o ovalado con bordes suaves, centro amorfo y ligeramente teido; no hay clavas.
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Caractersticas de cultivo de los principales agentes productores de actinomicetoma

ORGANISMOS
N.asteroides

CULTIVO MICROSCOPICO
Crecimiento rpido, glabroso, blanquecino, con pliegues o arrugado, blanco a anaranjado o rosado, no actividad enzimtica.

MACROSCOPICO
Filamentos finos, ramificados con fragmentacin en formas bacilares o cocoidales, grampositivas, parcialmente alcoholcidoresistentes.

N.brasiliensis

Crecimiento rpido, colonias pequeas, Elevadas, compactas,con pliegues o arrugadas, pigmento amarillo o anaranjado actividad enzimtica. Semejante a la N.asteroides; diferenciada por pruebas Especiales.

Igual como arriba indicado.

N.otitidiscaviarum (N.caviae)

Igual como arriba indicado

A.madurae

Crecimiento lento, glabroso o ceroso, plegado y arrugado, colonias de color blanco a crema; aderentes al medio, enzimticamente activas.

Filamentos finamente ramificados, filamentos no fragmentados, presencia de artrosporas, grampositivos, no alcohol-Acidoresistentes.

A.pelletierii

Crecimiento muy lento; colonias pequeas, glabrososas,cerosas, arrugadas o irregulares, Plegadas; pigmento rosado o coral, colonias rojas. Crecimiento rpido, glabroso, plegado o arrugado, colonias de Color crema a marrn.

Filamentos finos, no fragmentados gram-positivos, no alcoholcidoresistentes

S.somaliensis

Filamentos finos, no fragmentados presencia de artrosporas; grampositivos, no alcohol-cidoresistentes.

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Especies de hongos productores de micetomas:

Los agentes causales de micetomas por Eumycota son muy numerosos. Aqu consideraremos solo cinco especies: Madurella grisea, Madurella mycetomatis, Pseudodallescheria boydii (Scedosporium apiospermun), fusarium Solani

(Acremonium falciforme) y Exophiala jeanselmei.

Caractersticas macro y micromorfolgicas de grnulos y colonias.

Especie Pseudoallesche ria boydii Grnulo Blanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm Histologa Hifas hialinas, 5 , cl. hinchadas enormes, < 20 , sin cemento, bordes rojos, periferia rosada Morfologa de la colonia Crecimiento rpido a vellosa blancuzco a gris Morfologa microscpica Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limn, sobre hifas o anelforos simples, cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium Micelio estril, presencia aislada de clamidoconidios .

Madurella grisea

Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm

Poca sustancia cementante oscura en bordes, clulas poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro 1-Tipo compacto con cemento pardo 2-Tipo compacto con cemento pardo

Crecimiento muy lento (T optima a 30C), canela a gris, afelpada a vellosa, pigmento oscuro difusible a 30C Crecimiento muy lento (T optima 37C), vellosa, aterciopelada, crema a ocre

Madurella mycetomatis

Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados

En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados
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en el borde, clulas < 15 Pyrenochaeta romeroi Negros, blandos y de forma tubular, de 0,5 a 1,5 Centro vaco, amorfo, cubierta perifrica de clulas poligonales Crecimiento rpido a 30C, colonia vellosa, lanosa, negro griscea, periferia clara

conidios, en fialides pequeas. Hifas hialinas y pardas, picnidios ostiolados Parduscos, conidios elpticos hialinas a amarillo oscuro, nacen en fialides dentro de picnidios 1 clulas levaduriformes, anelides largas tubulares, conidias variables en tamao, alargadas. En AHM se forma ascostroma negro, < 300 , ascosporas alargadas a ovales tabicadas. No hay conidios. Se producen ascos en ascostromas no ostiolados esfricos a ovales (350 ), ascosporas negras, curvilneas, de dos clulas

Exophiala jeanselmei

Negro, suave, irregular a vermicular, de tamao variable

Centro del grnulo hueco sin sustancia cementante, clulas vesiculares < 10

Crecimiento lento, negra, 1 hmeda luego aterciopelada, reverso negro

Leptosphaeria senegalensis

Negro, suave, irregular, 1 a 2 mm

Hifas negras y sustancia de cemento en la periferia, centro hialino.

Crecimiento rpido, gris, velloso, reverso negro, pigmento difusible

Neotestudina rosatti

Blanco a pardusco, suave, < 1 mm

Polidricos con filamentos encajados en la sustancia cementante en la periferia. Algunas vesculas en el centro basfilo

Crecimiento lento, plegada, compacta, color canela a pardo, reverso dematiceo, T optima a 30C

(13)(14)(15) 13

5. EPIDEMIOLOGIA
Los micetomas son ms frecuentes en el hombre que en la mujer, da la impresin que esta mayor incidencia es un hecho ligado al sexo y no una razn profesional. Esta afectacin es ms corriente entre los labradores o granjeros, de 20 a 50 aos, poca, en que, por la naturaleza de sus tareas, estn ms expuestos a la infeccin. La raza no representa un factor predisponente, excepto en lo relativo al lugar de residencia. Es posible tambin que no toda persona infectada desarrolle la enfermedad. Ha sido demostrado en ratones la necesidad de una deficiencia en la inmunidad mediada por linfocitos T4, y en el hombre se comprob que la desnutricin y el alcoholismo eran frecuentes. Finalmente, estos microorganismos, habitualmente saprfitos, deben adaptarse al parasitismo en los tejidos y vencer barreras anatmicas y defensas inmunes del husped, para producir los micetomas. (1)

5.1. Distribucin geogrfica

La historia del micetoma est directamente ligada a la India, por ser un padecimiento en dicha zona; desde principios del siglo XIX se tienen indicios del conocimiento popular de esta enfermedad, por algunas palabras utilizadas como Slipada o Slipatham, cuyo significado quiere decir pie de elefante(2). Los primeros estudios sobre micetoma fueron realizados en la india por John Gill, mdico del 5. Batalln de artillera del ejrcito britnico, en la regin de Madura, Madrs, en 1842. El autor describi una enfermedad del pie, de aspecto tumoral, que provocaba aumento de tamao, deformidad, presentaba zonas con fungosidad carnosa, destrua huesos y cartlagos y eliminaba una secrecin purulenta de aspecto aceitoso. Cuatro aos despus, este hallazgo fue confirmado en el dispensario de Colebrook, donde se utiliz por primera vez la denominacin pie de Madura (1). Sin embargo, ninguno de los dos investigadores indic los agentes causales. El primero en dar el nombre de micetoma fue Vandyke Carter en 1860, quien determino la etiologa fngica y continu sus estudios sistematizados hasta 1874 (2). Estos hallazgos fueron confirmados por Kantjack,
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en 1892, y Vincent, en 1894. El trmino micetoma (tumor por hongos), aunque no es del todo correcto, se sigue manejando hasta la fecha, indicando su etiologa (2). La era etiolgica se inici con Brunt, en 1905, quien reconoci que los micetomas no eran solo originados por los actinomicetos (bacterias filamentosas), sino que tambin podan ser producidos por hongos verdaderos (1). Estos hallazgos fueron confirmados por estudios de Pinoy en 1913. (2)

El micetoma se presenta en zonas geogrficas muy especficas y definidas, estas por lo regular estn comprendidas en reas vecinas al trpico de cncer, franja del mundo, que tiene las condiciones climatolgicas necesarias para el desarrollo de los diferentes etiolgicos. La mayora de pases que atraviesa este trpico, quedan comprendidos dentro de dos tipos de climas: subtropical y tropical-senegals; son zonas con un promedio de precipitacin pluvial anual entre 500 1 000 mm, y rangos de temperatura entre 10-20C y 20-40C. Los micetomas son ms frecuentes en tres continentes: en frica, predominando en Sudn, Somalia, Senegal, Nigeria, Chad y Nger; en Asia se presentan sobre todo en la India y, en el continente americano se han reportado en la mayora de los pases, pero predominan por orden decreciente en: Mxico, Venezuela, Colombia, Brasil, Argentina, Guatemala y El Salvador; en Europa y en Estados Unidos se reportan casos espordicos. Por lo que respecta a Mxico, las zonas geogrficas donde se observan la mayor parte de los casos son cuatro: Guerrero-Morelos; norte de Veracruz; San Luis Potos, sur de Nuevo Len y sur de Sinaloa. El clima no slo influye en el nmero de casos, sino tambin en los tipos de agentes etiolgicos; los micetomas en frica e India son predominantemente eumicticos, quiz porque tienen un clima ms tropical-senegals, son un rango de temperatura mayor (20-45C); en cambio en amrica, y sobre todo en Mxico y Venezuela, son ms frecuentes los actinomicetomas, porque ambos pases quedan comprendidos en el clima subtropical, con un rango de temperatura menos de (20-35C). En algunas
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regiones (Repblica Dominicana) se ha observado que conforme aumenta la desertificacin se ven ms eumicetomas y los actinomicetomas descienden, tal vez, porque las condiciones del clima se hagan ms similares a ciertas regiones de frica. (2)

5.2. Fuente de infeccin y hbitat

Los micetomas no son transmisibles de hombre a hombre, ni de animal a hombre (1). Los hongos y actinomicetos productores de micetoma han sido aislados un sin nmero de veces de la tierra, detritus vegetal, madera, diversas plantas, en especial se han relacionado con las espinas de las acacias (Mimosceae) (2). Los agentes causales se introducen accidentalmente mediante un traumatismo (espinas, astillas de madera, clavos, piedras, patadas de animales, mordeduras de reptiles, etc.) o, lo que es ms raro, a travs de una solucin de continuidad ya formada. Es relativamente frecuente encontrar astillas o espinas en el estudio histopatolgico de los micetomas. Esto explica porque la topografa predominante del padecimiento es en los pies.(1)

5.3. Sexo y edad

Los micetomas son ms frecuentes en el sexo masculino que en el femenino, en una relacin 4:1; para algunos autores esto es un reflejo de la ocupacin, pero en Latinoamrica como en la India y pases africanos, la mujer al igual que el hombre desarrolla labores en el campo, por lo tanto, est sujeta a la misma probabilidad de inoculacin. Hay algunas observaciones clnicas que indica que la alta incidencia en el sexo masculino, ms bien se debe a una influencia hormonal, esto se piensa por la exacerbacin del micetoma en las mujeres embarazadas y los escasos reportes en nios. En algunos estudios se explica mejor la actividad de las hormonas en el Actinomicetoma, por ejemplo, para el grupo Mndez-Tovar, y colaboradores, en cepas de N. brasiliensis in vitro, la testosterona y progesterona inhiben su crecimiento, sin embargo, in vivo (ratones), sucede lo contrario, es decir
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hay una exacerbacin del padecimiento. En la actualidad, Ramrez-Tamayo y colaboradores, realizaron determinacin de hormonas sexuales esteroideas en pacientes con micetoma por N. brasiliensis y A. madurae, con sus respectivos controles. Resulta de importancia comentar que no slo hay diferencias con los propios individuos sanos, sino el comportamiento hormonal entre los dos tipos de micetoma es diferente; para los causados por N. brasiliensis hay disminucin de las principales hormonas (foliculoestimulantes [FSH], luteinizante [LH],

testosterona y dihidrotestosterona), es decir, hay un probable abatimiento sobre el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas; mientras que los de A. madurare aumentan las hormonas gonadotrpicas hipofisarias (FSH y LH), esto explica un poco la razn por la que observamos estos agentes en diferentes gneros sexuales, es decir, para la mayora de las cepas, y en particular, N. brasiliensis hay un predominio hacia el sexo masculino y A. madurare hacia el femenino. (2)

5.4. Ocupacin
El micetoma es un padecimiento propio de campesinos, obreros, mecnicos, amas de casa y personas que trabajan en condiciones rudimentarias, sin proteccin de zapatos cerrados. La ocupacin tambin influye en la topografa clnica, por ejemplo los leadores y cargadores de caa lo adquieren con facilidad en la espalda, por la costumbre de cargar la caa, madera, paja, etc., sin la mnima proteccin.

5.5. Periodo de incubacin

Es indeterminado, la enfermedad se manifiesta desde algunos meses hasta aos, depende de varias condiciones, para que se establezca, como son: el tamao del inculo, la virulencia de la cepa y el estado inmunitario del husped.

5.6. Frecuencia
El micetoma es la micosis profunda ms frecuente en Mxico (65%), aunque no representa un problema de salud pblica, es importante, porque puede generar
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invalidez del miembro que afecta y, cuando se presenta en zonas torcicas o craneales, provoca severas complicaciones, incluso la muerte.(2)

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6. PATOGENIA
Como ya sealamos, los agentes causales de micetomas penetran en el organismo humano a travs de la piel. Los microorganismos capaces de producir este cuadro clnico son termfilos, lo que les permite desarrollarse a temperaturas de 35C a 38C. Adems pasan un proceso de adaptacin para resistir los mecanismos defensivos del husped. Es muy probable, que no toda persona infectada se enferme. En ratones se comprob que para desarrollar micetomas experimentales es necesario un dficit de linfocitos CD4+. Es comn que los pacientes tengan antecedentes de alcoholismo o desnutricin (3). Los agentes causales al desarrollarse en el paciente, lo hacen formando masas compactas de micelio denominadas granos, esto se debe a que de esta manera resisten ms y ocupan menos espacio (2)(29) La respuesta inflamatoria es semejante a las otras micosis profundas de huspedes inmunocompetentes. A una primera etapa supurativa le sigue con rapidez un granuloma mixto, epitelioide y purulento, con una porcin perifrica de fibrosis colgena. (3) La lesin va creciendo de manera paulatina por contigidad y avanza hacia el estrato subcutneo, atacando tambin tejido muscular, conjuntivo y seo; histopatolgicamente se forma una reaccin inflamatoria compuesta por polimorfonucleares y fibrosis.(21) Es importante enfatizar que hay varias condiciones que favorecen el desarrollo de un micetoma, como son: tamao del ndulo, estado inmunolgico del paciente, recepcin tisular y condiciones hormonales. Los factores de virulencia dependen del agente etiolgico, en general los actinomicetos tienen capacidad de producir una serie de enzimas, algunas extracelulares, como proteasas, peptidasas y hialuronidasas. Los hongos a su vez, tienen capacidad de compactacin y para muchas cepas, la produccin de melanina es un factor de virulencia importante (dematiceos). (2)

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7. ANATOMIA PATOLOGICA
Los micetomas generan una reaccin inflamatoria crnica poco caracterstica. Tienen una parte central purulenta, que est en contacto directo con los granos del agente causal, y una porcin media, con gran cantidad de macrfagos y algunas clulas gigantes. Estas ltimas son ms abundantes cuando el agente causal tiene en los granos cemento intercelular. En la parte ms externa hay linfocitos, plasmocitos y fibrosis colgena. Los nicos elementos tpicos son los granos, de tamao, forma y propiedades tintoriales variables en funcin del microorganismo causante, con las caractersticas que ya han sido enunciadas. Los estudios histopatolgicos deben incluir tinciones con hematoxilina-eosina, Brown-Brenn (Gram para tejidos) y Kinyoun. (3)(30)

8. CUADRO CLINICO
La topografa clnica habitual (70%) es en miembros inferiores, por la posibilidad de sufrir con mayor facilidad traumatismos, de esta localizacin la mayor parte de veces se presenta en el pie (50%), en especial a nivel de la articulacin tibiotarsiana, y en menor proporcin en planta y dedos; el resto se da en piernas, rodillas, huecos poplteos, muslos, caderas, nalgas e incluso en la regin perianal, quiz por la costumbre que tienen ciertas personas de realizar la limpieza anal con plantas (hojas, ramas, etc.). (26) La segunda localizacin (15%) se presenta en la espalda y nuca, es comn en caeros y leadores. El 10% de los casos restantes se dan en miembros superiores y afectan en particular manos, brazos y codos. Independientemente de las localizaciones anteriores se han reportado en abdomen, cara anterior del trax, escroto, vulva, cara y crneo; este ultimo de muy mal pronstico y se origina por la costumbre de usar mecapales (cintas de lazo o cuero) para cargar, o bien cuando se cargan de manera directa sobre la cabeza cajas u otros objetos. (25)

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De manera espordica se presentan micetomas mltiples, estos se originan por multiinoculaciones o por metstasis linftica (por ejemplo: pie e ingle); sin embargo ambos fenmenos son raros y hay que insistir en que el micetoma por lo regular es un padecimiento localizado, unilateral y asimtrico. (2) Los micetomas por nocardias progresan con ms rapidez, son extensos y ms supurativos. Al palparlos predominan los ndulos reblandecidos y al ejercer presin de las fistulas mana una secrecin abundante, purulenta o hemorrgica. La invasin sea es comn; las imgenes radiogrficas permiten comprobar la presencia de numerosas lesiones osteolticas de dimensiones reducidas. La localizacin habitual de stas es en los miembros inferiores, en especial en los pies, pero tambin pueden situarse en los miembros superiores, el dorso o las paredes del trax. Los micetomas producidos por Actinomadura y Streptomyces son de evolucin crnica pero secretantes; al palparlos predominan los ndulos indurados y la fibrosis, las bocas de las fistulas son poco salientes y suelen reepitelizarse. La invasin sea es muy comn, con produccin de grandes zonas de ostelisis (geodas) y neoformacin sea a partir del periostio. La secrecin que mana de las fistulas es escasa, purulenta o serosanguinolenta. Los granos son escasos, en general grandes y de colores variables, segn el agente causal. Se localizan con mayor frecuencia en los pies y, en orden descendiente de incidencia, en las piernas y las manos. Los micetomas maduromicticos, producidos por Eumycotas, son de evolucin crnica y progresin muy lenta. Durante varios meses, a veces ms de un ao, las lesiones se presentan slo como ndulos aislados que se reblandecen en el centro y drenan su contenido al exterior a travs de una fstula. En los meses siguientes varios de estos ndulos confluyen entre s para formar placas induradas. Como los anteriores micetomas, stos no respetan barreras anatmicas y al cabo de aos llegan a comprometer los huesos. Una vez constituidos, los eumicetomas o los micetomas maduromicticos muestran un predominio de ndulos indurados y lesiones fibrosas de consistencia leosa. Los
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trayectos fistulosos finalizan en bocas poco salientes, cubiertas a veces por epitelio, por donde mana una secrecin serosanguinolenta con escasos granos. Estos ltimos difieren en color, forma y consistencia segn el agente causal. El ataque seo es muy comn y se caracteriza por la formacin de lesiones osteolticas de diferente calibre, as como por hiperproduccin sea a partir del periostio (ostefitos). Se ubican en las partes expuestas del cuerpo, en especial en los miembros inferiores y en particular en los pies. (3) Aproximadamente a los tres aos, la mayora maduromicsicos se encuentran en su periodo de estado. La zona afectada se encuentra tumefacta y deformada, hay numerosas fistulas, todos los tejidos desde la piel hasta los huesos han sido invadidos y los estudios radiolgicos demuestran graves alteraciones

osteoarticulares. Por las fistulas mana una secrecin serohemtica con abundantes granos. Es posible palpar adenopatas satlites producidas por la respuesta inmune al micetoma, o por infeccin bacteriana secundaria y a veces por metstasis linfticas de las micosis. La duracin de estos micetomas es indefinida, ya que no curan de manera espontnea. (1) El estado general de los pacientes habitualmente no se deteriora, solo en casos muy avanzados puede observarse adelgazamiento, astenia, anemia, leucocitosis y aceleracin de la eritrosedimentacion. (3) los pacientes pueden presentar dolor (por lesiones de larga evolucin o por agregacin bacteriana), prurito sobre todo en ndulos secretantes.(19)(28)

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9. DIAGNOSTICO
El diagnstico de los micetomas se basa en la observacin de los granos y en el aislamiento en los cultivos de los agentes causales (3). La toma de muestra para el diagnstico de laboratorio se realiza seleccionando una de las fstulas que est activa, esto por lo regular es sealado por el paciente debido al prurito que le ocasiona; si la fistula est cerrada se debe abrir con la ayuda de una aguja de diseccin. El material o exudado filante que drena se toma con el asa micolgica y se divide en dos partes para su observacin y cultivo. En caso de micetoma sin fistulas o poco activos, la toma debe ser a partir de la biopsia. Si el padecimiento compromete pulmones es til el esputo o lavado bronquial. Para el examen directo el material recolectado se coloca entre porta objetos y cubreobjetos con una gota de lugol, solucin salina o hidrxido de potasio (KOH) al 10%. Con la observacin de los granos es suficiente para establecer el diagnostico; estos pueden ser microscpicos como los de Nocardia, o visibles a simple vista como los de A. madurare o los eumicticos. Con la ayuda del microscpico se puede orientar la etiologa, esto es en base del tamao, color, forma y propiedades especiales de cada grano. Los cultivos se realizan en medios de Sabouraud o extracto de levadura agar; para los actinomicetos se puede utilizar Sabouraud ms actidione, y para los eumicetos Sabouraud agar ms cloranfenicol. Para la mayora de los actinomicetos, el tiempo promedio para el crecimiento de las colonias flucta entre ocho a 15 dias a temperatura ambiente, pero hay cepas como A. madurae que se llegan a desarrollar hasta en dos meses. En general los hongo eumicetos tienen un tiempo promedio de 15 a 30 das, es muy importante realizar la tipificacin de los agentes etiolgicos, debido a que el esquema teraputico cambia de acuerdo al microorganismo que se asle. (20)

9.1. Biopsia
Son de suma importancia, sobre todo cuando no se encuentran los granos al examen directo. La imagen histopatolgica es prcticamente igual sin importar el agente causal. Se trata de un granuloma crnico supurativo; a nivel epidrmico se
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observa

hiperqueratosis

variable,

acantosis

irregular

hiperplasia

seudoepiteliomatosa. En la dermis superficial y profunda se presenta un infiltrado granulomatoso, con microabscesos de polimorfonucleares, acompaado de macrfagos, plasmocitos y linfocitos. Los granos, por lo regular, se presentan en el centro de los microabscesos; de manera excepcional se ve una imagen de granuloma tuberculoide y en ocasiones de tipo cuerpo extrao. La importancia de la biopsia est en determinar las caractersticas tintoriales y formas de los granos, porque ayudan a la identificacin y tipificacin de los agentes causales. (2)

9.2. Serologa.
La infeccin por actinomicetos y eumicetos induce una respuesta inmune humoral. Los anticuerpos no tienen una funcin protectora pero pueden ser utilizados para los procedimientos de diagnstico (inmunodifusin en eumicetos) y prueba de ELISA en el caso de actinomicetomas. No se han establecido an, procedimientos serolgicos normatizados para el diagnstico o pronstico de micetomas. Entre los numerosos estudios realizados al respecto, se han logrado separar fracciones de polisacridos en algunos actinomicetales, como Nocardia brasiliensis, con las que se demuestran anticuerpos precipitantes y una especfica reaccin cutnea, pero slo con fines de investigacin. Utilizando la prueba de ELISA se detectaron anticuerpos contra antigenos inmunodominantes intra citoplasmticos de 24 y 26 kDa de Nocardia brasiliensis; este estudio serolgico se emple para confirmar el diagnstico en pacientes y dar seguimiento a la teraputica ya que los niveles de anticuerpos disminuyen cuando la infeccin responde satisfactoriamente a la teraputica.

9.3. Rayos x y tomografa

Indispensables para indicar el grado de afeccin sea. En los ltimos tiempos se han reportado una serie de actinomicetomas estudiados con tomografa helicoidal computada, tcnica que permite la medicin de reas de afeccin y localizacin de dao especifico (visceral y arterial).

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10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

El micetoma presenta un cuadro tpico que debe diagnosticarse rpidamente. Se debe descartar la actinomicosis, producida principalmente por Actinomyces israelii que presenta un cuadro semejante de induracin firme, hinchazn y formacin de trayectos fistulosos con grnulos, pero el inicio de la enfermedad, la naturaleza endgena y el cuadro clnico completo son caractersticos y forman una entidad clnica bien definida. (25) La nocardiosis generalizada con su infeccin primaria en pulmones y un curso clnico muy diferente, conforma un cuadro clnico separado. Si el agente es Nocardia asteroides, no hay grnulos. N. brasiliensis puede considerarse como agente de nocardiosis si el sitio primario afectado es el trax o los pulmones y la diseminacin a otras reas puede dar lugar a micetomas en una gran variedad de rganos. (27) La botriomicosis (actinofitosis estafilocccica) es una entidad que se parece fielmente al micetoma, ya que produce hinchazn, granos y fstulas que drenan. Entre los agentes productores se incluyen: Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Proteus spp., y posiblemente Escherichia coli. El examen de los grnulos identifica rpidamente esta enfermedad. (5) (11)

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11. TRATAMIENTO
No suelen poner en riesgo la vida del paciente pero si destruyen tejidos y causan importante grado de invalidez. (5) La evolucin del tratamiento depende en gran medida de la prontitud del diagnstico e identificacin del agente etiolgico. Una variable en contra de la respuesta al tratamiento es la pobre difusin de los frmacos en el interior de los nodulos. En primer lugar se debe diferenciar si se trata de un eumicetoma o un actinomicetoma.(6)(12) El tratamiento quirrgico se aconseja en la fase inicial con lesiones nicas y bien delimitadas, con mrgenes amplios de extirpacin, reduce la magnitud de las lesiones y la aparicin de metstasis ganglionares. En el tratamiento mdico se aconsejan los sulfamdicos o sulfonas con otros antibacterianos. Las sulfonas se suelen usar en pacientes que no toleran las sulfamidas o no responden bien a estos. La estreptomicina o amikacina 2-3 meses, tambin se aconsejan, aunque tienen el inconveniente de toxicidad y bajo nivel de penetracin en tejido seo, por lo que cuando hay afectacin de hueso se suele usar ciprofloxacino o minocclina de 7-10 meses. Amoxicilina clavulnico por va oral durante 6 meses tambin ha dado buenos resultados.(22) Los eumicetomas no suelen responder satisfactoriamente a tratamiento

antifngico, sin embargo el ketoconazol es eficaz para la mayora de los eumicetomas causados por M. mycetomatis y M. grisea si se combina con reduccin quirrgica. El itraconazol se usa para A. falciforme, A. flavus, o Fusarium. P. boydii responde al miconazol, pero son frecuentes las recadas. El tratamiento con posaconazol oral de duracin superior a un ao para M. grisea y S. apiospermium, ha dado buenos resultados. (23)
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El tratamiento debe hacerse durante un periodo mnimo de nueve meses, con control de evolucin de la zona afectada, observando el tamao de los ndulos, trayectos fistulosos, y vigilando la afectacin sea a travs controles radiolgicos. En la extraccin del parsito con una aguja estril tras la desinfeccin tpica de la piel. La intervencin no suele ser problemtica. En caso de sobreinfeccin bacteriana puede ser necesario utilizar antibioterapia y drenaje del material purulento.(8)(18) El tratamiento de los pacientes afectados de Micetoma debe ser individualizado dependiendo del agente causal. Los pacientes afectados de Micetoma Eumictico deben ser tratados farmacolgicamente antes y despus de la terapia quirrgica, la cual est indicada en la gran mayora de los casos. Los medicamentos recomendados incluyen: Ketoconazol o Itraconazol en dosis de 400mg/da durante muchos aos, vigilando los efectos secundarios principalmente hepticos. (24) Seguido al tratamiento mdico es recomendable realizar escisin de los tumores o amputacin en casos seleccionados, continuando con la terapia farmacolgica. El seguimiento y duracin de la terapia debe realizarse integrando los parmetros clnicos, radiolgicos, ecogrficos y serolgicos. El criterio de curacin es clnico: resolucin de las lesiones cutneas, desaparicin de los tumores subcutneos, cicatrizacin de las fstulas y retorno de la piel a la normalidad. Otros criterios importantes incluyen: 3 muestras de Elisa negativos en intervalos de un mes, remodelacin sea radiogrfica, ausencia de granos por la biopsia o aspiracin de aguja fina y evaluacin ecogrfica. En los pacientes con micetoma actinomictico el tratamiento farmacolgico tiene mayor xito; los pacientes deben ser tratados en combinacin de frmacos para evitar la resistencia bacteriana y erradicar la infeccin residual; el tratamiento puede durar varios aos y se inicia con: Streptomicina 14mg/kg intramuscular durante un mes y Dapsona (1-2mg/kg/da); en das alternos; ante la inadecuada respuesta despus de algunos meses se recomienda cambiar la Dapsona por Trimetropim-sulfametoxasol (14mg/kg/da) o Rifampicina (15-20mg/kg/da). En casos extremos se indica combinar los tres medicamentos: Streptomicina,
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Rifampicina y Trimetropim-sulfametoxasol; la duracin del tratamiento es mayor a un ao y la probabilidad de curacin oscila entre el 60 y 90%. La recurrencias ocurren y dependen del empleo subterapeutico de la dosis o el tiempo de administracion del medicamento, por la presencia de resistencia bacteriana y en pacientes tratados intermitentemente; con base en estas consideraciones el tratamiento debe ser instaurado hasta obtener la curacin del paciente.(7)(8)

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12. PREVENCION
En los pases donde el micetoma es frecuente, se recomienda que los agricultores se protejan con calzado y ropa adecuados, sin embargo la prevencin del micetoma es difcil. Una pronta consulta logra impedir el progreso de la lesin. (9) Los factores que determinan la susceptibilidad de contagio de micetoma, an se desconocen; no obstante, el cuidado de las lesiones, la higiene personal, la nutricin, el estado de salud general y el grado de virulencia de los agentes causales, juegan un papel determinante. El continuo desarrollo de infecciones genera una sensibilidad especial en el organismo, lo que lo hace ms susceptible a desarrollar un actinomicetoma. La India es un pas agrcola, en el que la mayora de sus habitantes practican las labores agrcolas sin calzado, por lo que existe una mayor posibilidad de infeccin, y, en consecuencia, de desarrollar la enfermedad. Una buena orientacin en cuanto al uso del calzado resulta una buena recomendacin para prevenir la enfermedad. Tan pronto mejoren las condiciones de vida en la India, el micetoma ser erradicado del pas. (10)(17)

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13. COMENTARIOS FINALES

El micetoma es un padecimiento de etiologa variada con manifestaciones clnicas similares, que si bien, no es un problema epidemiolgico, se debe tener en cuenta, ya que nuestro pas y nuestro estado se encuentran dentro de la zona de mayor incidencia, al tener los conocimientos necesarios para un oportuno diagnostico se pueden evitar consecuencias graves en los pacientes, aunque regularmente no pone en riesgo la vida, si deja secuelas incapacitantes en los miembros afectados, y ya que se trata generalmente de personas dedicadas al campo, entre otras ocupaciones, se ve mermada su posibilidad de realizar sus actividades laborales, reduciendo su capacidad de ingresos, habr adems de orientar a la poblacin, debido a que la enfermedad progresa a lo largo de meses o aos con sintomatologa mnima, para que acuda con el mdico, sobre todo en etapas tempranas, cuando el tratamiento es ms eficaz. Se cuenta muy poca bibliografa actualizada en el campo de la micologa, ms aun en nuestro pas, no se ha hecho investigacin suficiente, por lo cual los conocimientos ya establecidos continan teniendo validez, la mayora de la bibliografa coincide en los conceptos y hay redundancia de autores. En el presente trabajo se ha tomado como base las publicaciones de Alejandro Bonifaz y Omar Palmieri debido a su continua Aparicin en diferentes publicaciones. La mayora de los autores maneja como la causa de que el micetoma sea ms comn en el gnero masculino la ocupacin. Alejandro bonifaz cita estudios en lo que se determina que hay un factor hormonal que interviene en la gnesis del padecimiento. Una de las causas ms probables de que Mxico sea el primer lugar a nivel de Latinoamrica en cuanto a prevalencia de micetoma sea el gran nmero de

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cactceas en el territorio, aunado a la falta de proteccin por parte de las personas dedicadas a las labores agrcolas.

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14. BIBLIOGRAFIA

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