FICHA DE EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE ESCUELAS PROMOTORAS DE LA SALUD

Fecha de la evaluación: ___________________ Departamento:_________________________ Provincia: _______________________ Distrito: ________________________

Inicial
Primaria
Nombre de la Institución Educativa:____________________________________________________ Código Modular: __________ Código de local: __________ Nivel de educación: Secundaria UGEL:________________________
Nombre del docente/especialista de educación que participa de la
Dirección de la II.EE ______________________________________________________________ evaluación: __________________________________________________________

Responsable de la evaluación (personal de salud):________________________________________ Red de salud:_____________________________________ EE.SS:____________________________________________________

ITEMS DE EVALUACIÓN* INDICADORES/PUNTAJE

*La evaluación es realizada por el personal de salud en compañía de un representante de la II.EE Para la calificación se asigna el puntaje de 0, 1, 2, 3 o 4, de acuerdo al cumplimiento de cada criterio evaluado
FUENTE
N° COMPONENTE CRITERIO 0 1 2 3 4

Incorpora temas o acciones sólo en Incorpora temas o acciones en al Incorpora temas o acciones en al Incorpora temas o acciones en al
Politicas y recursos de la Instrumentos de gestión de la II.EE incorpora temas o acciones para la No incorpora temas o acciones en los *Documentos de
2 documentos de gestión de la II.EE
01 de los documentos de gestión de la menos 02 de los documentos de menos 03 de los documentos de menos 04 de los documentos de
gestión de la II.EE
escuela implementación de Escuelas Promotoras de la Salud (PEI, PAT, PCI, RI) II.EE. gestión de la II.EE. gestión de la II.EE. gestión de la II.EE.

El director y docentes representantes *Documento de

El director y docentes representantes de los 03 Comités de Gestión de la designación de
Gobernanza y liderazgo La II.EE ha definido responsables para la implementación de Escuelas El director y docentes de al menos un
3 No ha definido responsables solo el director es el responsable
Comité de gestión son responsables
de los 03 Comités de Gestión de la II.EE son responsables y además responsables de
de la escuela Promotoras de la Salud en el marco de los Comites de Gestión de la II.EE II.EE son responsables participan estudiantes y padres de los 03 Comités de
familia. Gestión Escolar

Incluye acciones, existe evidencia de *Lista de

Incluye acciones, existe evidencia de
Incluye en su PAT acciones para interactuar con los padres, los cuidadores, Incluye acciones, pero no existe Incluye acciones y existe evidencia de su ejecución, establece acuerdos con asistencia.
No incluye su ejecución y establece acuerdos con
los tutores legales y las familias sobre todos los aspectos de la vida escolar evidencia de su ejecución su ejecución los padres o cuidadores y evalua el *Fotos, reportes o
los padres o cuidadores. informes
cumplimiento de acuerdos
Asociaciones entre la
4
escuela y la comunidad Incluye acciones de articulación con
Incluye acciones de articulación con
Incluye en su PAT acciones para interactuar con las partes interesadas de la Incluye acciones de articulación con Incluye acciones con el gobierno local el gobierno local y/o organizaciones *PAT
el gobierno local y/o organizaciones
comunidad local, incluido el gobierno local, a fin de promover la No incluye el gobierno local y/o organizaciones y/o organizaciones de la comunidad y
de la comunidad, establece acuerdos
de la comunidad, establece acuerdos, *Fotos, Reportes
de la comunidad existe evidencia de su ejecución. existe evidencia de su ejecución y o informes
implementación de Escuelas Promotoras de la Salud y existe evidencia de su ejecución
evalua el cumplimiento de acuerdos

*10% de docentes capacitados en al *15% de docentes capacitados en al *20% de docentes capacitados en al

10% de docentes capacitados en al
Porcentaje de docentes que recibieron capacitación sobre los aspectos de menos uno de los ejes temáticos
salud (físicos, socioemocionales y psicológicos) y su vínculo entre la salud y el No se realizó capacitación priorizados (Alimentación saludable,
actividad física, salud bucal, salud
aprendizaje.
ocular y salud respiratoria)
menos 01 de los siguientes ejes
temáticos: Alimentación saludable,
actividad física, salud bucal, salud
ocular y salud respiratoria.
Además:
*10% de docentes capacitados en 01
tema elegido según su prioridad local.
menos 01 de los siguientes ejes menos 02 de los siguientes ejes *Lista de
asistencia de
temáticos: Alimentación saludable, temáticos: Alimentación saludable,
capacitación.
actividad física, salud bucal, salud actividad física, salud bucal, salud
ocular y salud respiratoria. ocular y salud respiratoria.
*Lista de
capacitación por
Además: Además:
ENSAP u otras
*15% de docentes capacitados en 01 *20% de docentes capacitados en 01 organizaciones
tema elegido según su prioridad local. tema elegido según su prioridad local.

Plan de estudios de la
5 Realiza sesiones y/o proyectos de Realiza sesiones y/o proyectos de
escuela Realiza sesiones y/o proyectos de
aprendizaje que promuevan estilos de aprendizaje que promuevan estilos de
aprendizaje que promuevan estilos de
vida saludable en: *Alimentacion vida saludable en: *Alimentacion
vida saludable en: *Alimentacion
Realiza sesiones y/o proyectos de saludable. saludable.
saludable.
El docente desarrolla sesiones y/o proyectos de aprendizaje con una aprendizaje que promuevan estilos de *Actividad física. *Actividad física. *Sesión o
*Actividad física.
metodología participativa que promueva estilos de vida saludables en los No realiza vida saludable en: *Alimentacion Además 01 sesión en alguno de los Además 02 sesiones en alguno de los
Además 03 sesiones en los siguientes
Proyecto de
saludable. siguientes temas u otro tema siguientes temas u otros temas aprendizaje
estudiantes, según PCI. temas u otros priorizados:
*Actividad física. priorizado: priorizados:
*Salud bucal.
*Salud bucal. *Salud bucal.
*Salud ocular
*Salud ocular *Salud ocular
*Salud respiratoria
*Salud respiratoria *Salud respiratoria
Incluye al menos 01 de los siguientes Incluye al menos 02 de los siguientes Incluye al menos 03 de los siguientes
Incluye los 04 componentes del
componentes del entorno componentes del entorno componentes del entorno
entorno socioemocional en las
Incluye todos los componentes del entorno socioemocional, entre ellos, la socioemocional en las normas de socioemocional en las normas de socioemocional en las normas de
normas de convivencia:
convivencia: convivencia: convivencia: *Normas de
equidad, la inclusión, la diversidad y el respeto en las normas de convivencia No incluye *Equidad.
*Equidad. *Equidad. *Equidad. convivencia
de la II.EE *Inclusión
*Inclusión *Inclusión *Inclusión
*Diversidad
*Diversidad *Diversidad *Diversidad
*Respeto
*Respeto *Respeto *Respeto
Plan de tutoría, orientación educativa
Plan de tutoría, orientación educativa y convivencia escolar con acciones *Plan de tutoría,
y convivencia escolar con acciones para la promoción de la convivencia, orientación
Plan de tutoría, orientación educativa Plan de tutoría, orientación educativa
para la promoción de la convivencia, prevención y atención de casos de educativa y
y convivencia escolar con acciones y convivencia escolar con acciones
prevención y atención de casos de violencia, con evidencias de su convivencia
Implementación de acciones de prevención del acoso escolar y la violencia para la promoción de la convivencia, para la promoción de la convivencia,
No realiza violencia, con evidencias de su ejecución. escolar .
con estudiantes, familias y personal de la II.EE prevención y atención de casos de prevención y atención de casos de
ejecución. Además *Reglamento
violencia, pero no muestra evidencias violencia, con evidencias de su
Y además Incorpora en el reglamento interno de interno de la II.EE.
de su ejecución. ejecución. *Fotos, reportes o
Entorno socioemocional Incorpora en el reglamento interno de la II.EE y difunde las acciones de
6 la II.EE acciones de prevención prevención del acoso escolar y la informes
de la escuela
violencia

Ante la siguiente preguna realizada al
10% de docentes (incluido el director
y el coordinador del comité de
Cuenta con protocolo para guiar la intervención en casos de acoso escolar, bienestar): ¿Cuáles son los pasos del
violencia, abuso y otras situaciones de vulneración de derechos. protocolo para la atención de la
violencia escolar?, ninguno responde
correctamente: Acción, derivación,
seguimiento y cierre.
Ante la siguiente preguna realizada al
10% de docentes (incluido el director
y el coordinador del comité de
bienestar): ¿Cuáles son los pasos del
protocolo para la atención de la
violencia escolar?, al menos el 30%
responde correctamente: Acción,
derivación, seguimiento y cierre.
Ante la siguiente preguna realizada al
10% de docentes (incluido el director
y el coordinador del comité de
bienestar): ¿Cuáles son los pasos del
protocolo para la atención de la
violencia escolar?, al menos el 50%
responde correctamente: Acción,
derivación, seguimiento y cierre.
Ante la siguiente preguna realizada al
10% de docentes (incluido el director
y el coordinador del comité de
bienestar): ¿Cuáles son los pasos del
protocolo para la atención de la
violencia escolar?, al menos el 75%
responde correctamente: Acción,
derivación, seguimiento y cierre.
Ante la siguiente preguna realizada al
10% de docentes (incluido el director
y el coordinador del comité de *Entrevista
bienestar): ¿Cuáles son los pasos del
protocolo para la atención de la
violencia escolar?, más del 75%
responde correctamente: Acción,
derivación, seguimiento y cierre.

Ante la siguiente pregunta realizada a
10 estudiantes:
Realiza seguimiento y evaluación del entorno socioemocional en lo que
¿Participas en las actividades que
respecta al enfoque de EPS organizan en tu II.EE?
Ninguno reponde que si.
Ante la siguiente pregunta realizada a
10 estudiantes:
¿Participas en las actividades que
organizan en tu II.EE?
03 reponde que si.
Ante la siguiente pregunta realizada a
10 estudiantes:
¿Participas en las actividades que
organizan en tu II.EE?
05 reponde que si.
Ante la siguiente pregunta realizada a
10 estudiantes:
¿Participas en las actividades que
organizan en tu II.EE?
07 reponde que si.
Ante la siguiente pregunta realizada a *Entrevista
10 estudiantes:
¿Participas en las actividades que
organizan en tu II.EE?
Más de 07 reponde que si.

En el caso de II.EE del nivel inicial:
Ante la pregunta a 01 docente de aula
¿qué porcentaje de alunmos traen
una lonchera saludable? Este
responde: 0% (opcionalmente se
puede corroborar con los alunmos a
Establece condiciones de alimentación para garantizar un entorno físico de traves de preguntas sencillas)
aprendizaje seguro
En el caso de II.EE del nivel primaria y
secundaria:
Ningún de los quioscos, cafeterías y/o
comedores escolares han sido
calificados como saludables o en
proceso.
En el caso de II.EE del nivel inicial:
Ante la pregunta a 01 docente de aula
¿qué porcentaje de alunmos traen
una lonchera saludable? Este
responde: un porcentaje entre el 1 al
24% (opcionalmente se puede
corroborar con los alunmos a traves
de preguntas sencillas)
En el caso de II.EE del nivel primaria y
secundaria:
Al menos 01 quiosco, cafetería o
comedor escolar han sido calificado
como en proceso.
En el caso de II.EE del nivel inicial:
Ante la pregunta a 01 docente de aula
¿qué porcentaje de alunmos traen
una lonchera saludable? Este
responde: un porcentaje entre el 25 al
49% (opcionalmente se puede
corroborar con los alunmos a traves
de preguntas sencillas)
En el caso de II.EE del nivel primaria y
secundaria:
Todos los quioscos, cafeterías y/o
comedores escolares han sido
calificados como en proceso.
En el caso de II.EE del nivel inicial:
Ante la pregunta a 01 docente de aula
¿qué porcentaje de alunmos traen
una lonchera saludable? Este
responde: un porcentaje entre el 50 al
74% (opcionalmente se puede
corroborar con los alunmos a traves
de preguntas sencillas)
En el caso de II.EE del nivel primaria y
secundaria:
Al menos 01 quiosco, cafetería o
comedor escolar han sido calificado
como saludable.
En el caso de II.EE del nivel inicial:
Ante la pregunta a 01 docente de aula
¿qué porcentaje de alunmos traen
una lonchera saludable? Este
responde: del 75% a *Ficha de
más(opcionalmente se puede evaluación de
corroborar con los alunmos a traves quioscos,
de preguntas sencillas) cafeterías y/o
comedores
En el caso de II.EE del nivel primaria y escolares
secundaria:
Todos los quioscos, cafeterías y/o
comedores escolares han sido
calificados como saludables.

Establece condiciones de higiene personal para garantizar un entorno físico

de aprendizaje seguro: La II.EE no cuenta con condiciones La II.EE cuenta con condiciones de La II.EE cuenta con 01 de las 03 La II.EE cuenta con 02 de las 03 La II.EE cuenta con las 03
*Abastecimiento de agua segura mínimas de higiene personal para higiene personal pero no en la condiciones mínimas de higiene condiciones mínimas de higiene condiciones mínimas de higiene
*Servicios higienicos diferenciados por sexo, limpios y en cantidad suficiente garantizar un entorno físico de cantidad suficiente para la población personal para garantizar un entorno personal para garantizar un entorno personal para garantizar un entorno *Observación
para la población escolar (al menos 01 x cada 02 aulas) aprendizaje seguro (según lo escolar y/o en condiciones optimas físico de aprendizaje seguro (según lo físico de aprendizaje seguro (según lo físico de aprendizaje seguro (según lo
establecido en el criterio) (según lo establecido en el criterio) establecido en el criterio) establecido en el criterio) establecido en el criterio)
*Lavadero de manos operativo, con agua corriente, jabon, toalla y en
cantidad suficiente para la población escolar (al menos 01 x cada 02 aulas)

Establece condiciones de higiene del ambiente para garantizar un entorno

Entorno físico de la físico de aprendizaje seguro: La II.EE cuenta con condiciones de
7 La II.EE no cuenta con condiciones higiene del ambiente pero no en La II.EE cuenta con 01 ó 02 de las 04 La II.EE cuenta con 03 de las 04 La II.EE cuenta con las 04
escuela *Cuenta con basureros con tapa y bolsa, no rebazados, en todas las aulas,
mínimas de higiene del ambiente para todas las aulas, baños, laboratorios condiciones mínimas de higiene del condiciones mínimas de higiene del condiciones mínimas de higiene del
baños y laboratorios.
garantizar un entorno físico de y/o áreas comunes, para garantizar ambiente para garantizar un entorno ambiente para garantizar un entorno ambiente para garantizar un entorno *Observación
*Todos las áreas comunes (pasillos, patios, áreas verdes) se encuentran en aprendizaje seguro (según lo un entorno físico de aprendizaje físico de aprendizaje seguro (según lo físico de aprendizaje seguro (según lo físico de aprendizaje seguro (según lo
órden, libres de basura y sin potenciales criaderos de vectores. establecido en el criterio) seguro (según lo establecido en el establecido en el criterio) establecido en el criterio) establecido en el criterio)
*Todas las aulas cuentan con ventanas que se pueden abrir. criterio)
*Alrededores de la II.EE libre de basura.
Establece condiciones de espacios libre de riesgos de accidentes, para
garantizar un entorno físico de aprendizaje seguro:
La II.EE cuenta con condiciones
*Señalización de zonas de riesgo y evacuación. La II.EE cuenta con 01 ó 02 de las 06 La II.EE cuenta con 03 ó 04 de las 06 La II.EE cuenta con 05 ó 06
La II.EE no cuenta con condiciones de mínimas de espacios libre de riesgos
condiciones mínimas de espacios libre condiciones mínimas de espacios libre condiciones mínimas de espacios libre
*Todos los pisos en buen estado, libre de huecos o zanjas y cuerpos espacios libre de riesgos de de accidentes, pero no en todos
de riesgos de accidentes, para de riesgos de accidentes, para de riesgos de accidentes, para
punzantes. accidentes, para garantizar un espacios u objetos evaluados, para
garantizar un entorno físico de garantizar un entorno físico de garantizar un entorno físico de
*Observación
*Todas las escaleras con barandas. entorno físico de aprendizaje seguro garantizar un entorno físico de
aprendizaje seguro (según lo aprendizaje seguro (según lo aprendizaje seguro (según lo
(según lo establecido en el criterio) aprendizaje seguro (según lo
*Contar con botiquín escolar. establecido en el criterio) establecido en el criterio) establecido en el criterio)
establecido en el criterio)
*Todo el mobiliario y juegos libres de roturas, astillas y/o clavos.
*Todos los enchufes y cables electricos empotrados

Cuenta con espacios destinados para

No cuenta con espacios destinados
Establece condiciones favorables para la práctica de la actividad física. para el desarrollo de actividad física
diaria.
Ha adaptado un espacio para el
desarrollo de actividad física diaria,
pero no es de uso exclusivo
Cuenta con espacios destinados para
el desarrollo de actividad física diaria
y es de uso exclusivo.
Cuenta con espacios destinados para
el desarrollo de actividad física diaria,
el desarrollo de actividad física diaria,
es de uso exclusivo, además cuenta
es de uso exclusivo y además cuenta
con materiales como: pelotas, aros,
con materiales como: pelotas, aros,
conos, colchonetas, etc y está
*Observación
conos, colchonetas, etc
protegido contra el sol y/o lluvia.
En el caso del nivel inicial y primaria,
En el caso del nivel inicial y primaria,
además, cuenta con juegos infantiles.
además, cuenta con juegos infantiles.

Ha coordinado con el EE.SS de su *Documentos,

Ha coordinado con el EE.SS de su Ha coordinado con el EE.SS de su
jurisdicción para realizar atención de *Comunicaciones
Ha coordinado con el EE.SS de su jurisdicción para realizar atención de jurisdicción y, producto de ello, han
No ha coordinado con el EE.SS de su salud integral a los escolares y han por correo
Coordina acciones de atención de salud integral para la identificación y/o jurisdicción para realizar atención de salud integral a los escolares, y realizado al menos una actividad de
8 Servicios de salud escolar jurisdicción para realizar atención de
salud integral a los escolares, pero no muestra evidencias (documentos
establecido fechas, muestra
atención de salud integral a los
electrónico,
atención de riesgos en los escolares. salud integral a los escolares evidencias (documentos remitidos, teléfono.
muestra evidencias. remitidos, comunicaciones por correo escolares; y/o se ha derivado al EE.SS *Fotos, reportes,
comunicaciones por correo
electrónico, teléfono u otros) los casos de riesgo identificados. informes.
electrónico, teléfono u otros)

Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿En qué momentos te lavas las
% de estudiantes que se lavan las manos en momentos clave manos?
Ninguno responde: antes de comer y
despues de ir al baño.
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿En qué momentos te lavas las
manos?
Al menos 3 responden: antes de
comer y despues de ir al baño.
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿En qué momentos te lavas las
manos?
Al menos 5 responden: antes de
comer y despues de ir al baño.
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿En qué momentos te lavas las
manos?
Al menos 7 responden: antes de
comer y despues de ir al baño.
Ante la pregunta a 10 estudiantes: *Entrevista
¿En qué momentos te lavas las
manos?
Más de 7 responden: antes de comer
y despues de ir al baño.

Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿Qué cuidados debes tener al
% de estudiantes que conocen la práctica de cubrirse la boca o nariz o usar momento de estornudar?
9 Práctica de estilos de vida papel higienico al toser o estornudar Ninguno responde: cubrirse la boca o
nariz o usar papel higienico al toser o
estornudar
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿Qué cuidados debes tener al
momento de estornudar?
Al menos 3 responden: cubrirse la
boca o nariz o usar papel higienico al
toser o estornudar
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿Qué cuidados debes tener al
momento de estornudar?
Al menos 5 responden: cubrirse la
boca o nariz o usar papel higienico al
toser o estornudar
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿Qué cuidados debes tener al
momento de estornudar?
Al menos 7 responden: cubrirse la
boca o nariz o usar papel higienico al
toser o estornudar
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
*Entrevista
¿Qué cuidados debes tener al
momento de estornudar?
Más de 7 responden: cubrirse la boca
o nariz o usar papel higienico al toser
o estornudar

Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿Haces actividad física todos los días
% de estudiantes que realizan actividad física al menos 10 minutos al día en
en la II.EE? ¿Cuánto tiempo?
la II.EE.
Ninguno responde que realiza
actividad física en la II.EE
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿Haces actividad física todos los días
en la II.EE? ¿Cuánto tiempo?
Al menos 3 responden: que realiza
actividad física mínimo 10 minutos en
la II.EE
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿Haces actividad física todos los días
en la II.EE? ¿Cuánto tiempo?
Al menos 5 responden: que realiza
actividad física mínimo 10 minutos en
la II.EE
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
¿Haces actividad física todos los días
en la II.EE? ¿Cuánto tiempo?
Al menos 7 responden: que realiza
actividad física mínimo 10 minutos en
la II.EE
Ante la pregunta a 10 estudiantes:
*Entrevista
¿Haces actividad física todos los días
en la II.EE? ¿Cuánto tiempo?
Más de 7 responden: que realiza
actividad física mínimo 10 minutos en
la II.EE

PUNTAJES* RESULTADO PUNTAJE TOTAL OBTENIDO:

1era EVALUACIÓN
DE 58 A 76 PUNTOS ESCUELA PROMOTORA DE LA SALUD 2da EVALUACIÓN
Marcar con una X el número de evaluación en el año.
DE 19 A 57 PUNTOS EN PROCESO RESULTADO: Se recomienda que la 1era evaluación se realice en
MENOS DE 19 NO CALIFICA los meses de abril o mayo; y la 2da en los meses de
octubre o noviembre.
*Para obtener el puntaje total se suman los puntajes obtenidos por cada criterio evaluado.

ACUERDOS Y COMPROMISOS

_______________________________________ __________________________________________
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
REPRESENTANTE DEL EE.SS. REPRESENTANTE DE LA II.EE.