DOCUMENTO TECNICO:

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE OFICINA FARMACEUTICA

FORMATO
RECOLECCION DE DATOS DEL PACIENTE Y FICHA FARMACOTERAPEUTICA
1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
DIRECCION:
OCUPACION: FECHA: EDAD: SEXO:
PESO: TALLA: IMC
2. HISTORIA DE SALUD
2.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EMA DIABETES ENF HEPATICA OTROS
ACV ENF RENAL ULCERA
ICC OBESIDAD HIPERTENSION
2.2 PROBLEMAS DE SALUD
SMC 9.Dolores articulares 16. Sequedad bucal CAROIOVASCULA 32 prurito 41.Impotencia
METABOLICAS RES 33 Rubefacción
1.Tos 10.Calambres 24. Palpitaciones 42 Astenia
2.Mareos 17. Hiponatremia 25 Taquicardia OTROS
11.Dolor/rigidez de cuello
3.Sueños 18.Hipopotasemia 26 Hipotensión 34.Broncoespasmo 35.
4.Desvanecimiento DIGESTIVO 19. Hiperglicemia 27 Arritmias Disgeusia
5.Vision borrosa 12.Dolor y/o ardor de 20. Hipercalcemia 28. Angina 36. Angioedema
estomago
6.Pérdida de apetito 13.Nauseas y/o vómitos 21 .Hipercolesteronemia 29. 37. Neutropenia 38.
7.Dolor de cabeza 14.Diarreas 22. Edema Bradicardia. Proteinuria 39.
AP LOCOMOTOR 15.Estreñimiento 23. Hiperpotasemia 30.HTA
PIEL Leucopenia
8.Debilidad 31. Erupción 40. Fatiga
Muscular cutánea
2.3 FUNCIONES VITALES
FC: (60-100) FR: 16-20 T: PA(<130<80)
2.4 HABITOS DE CONSUMO
ALCOHOL NO TABACO NO CAFE NO TE NO OTROS NO
Tipo Eventual Tipo Eventual
Eventual 1/2cajetilla/día Eventual 1 taza/día
1/4 -1/2 vaso al día 1cajetilla/día 1-2tazaldia 2 taza/día
1 o + vasos al día más de 1cajetilla/día más de 3 taza/día más de 2 tazas/ día
2.5 HABITOS ALIMENTICIOS YI O DIETETICOS
SAL EM LA DIETA ALIMENTOSICOMSUME Pastas Alergias alimentarias
Hiposódica Carnes rojas Harinas
Normosodica Pescado Dulces
Hipersodica Verduras Frituras
Adiciona a comidas Frutas
2.6. EJERCICIOS FISICOS
Eventualrnente 10 • 30 min/día 30 • 60 min/día más de 60 min/día Nunca
FECHA DE RESULTADOS
Valores Valores
Prueba / / / / / / / / / / / / Prueba Normale
/ / / / / / / / / / / /
Normales
Glucosa 74-106
M>12
Hb
V>13
Coles < 200
M>50
HOL V>40
Album 32-48
Crea 0.6-11
FA
TGO
TGP
2.8 ALERGIAS
Medicamento u otros Descripción Fecha

2.9 ANTECEOENTES DE RAM

FECHA MEDICAMEMTO (DCI. CC FF) REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA

2.10 DIAGNOSTICO

2.11 MEDICOS/ TRATAMIENTO

1
 DOCUMENTO TECNICO:
MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE OFICINA
FARMACEUTICA

3. HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA (P) Prescrito (A) Automedicado

Vía
1.Medicamento (OCI. CC. (P)/(A) Dosis de Fecha Fecha Fecha Motivo de uso Dificultades para tomarlo
FF.) Admin inicio. Susp. Rein. y/o tolerarlo

SEGUIMIEMTO FARMACOTERAPEUTICO (1) Fecha

SEGUIMIEMTO FARMACOTERAPEUTICO (2) Fecha

Químico Farmacéutico Responsable (Firma y Sello)

2
 DOCUMENTO TECNICO:
MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE OFICINA
FARMACEUTICA

MEDICAMENTOS FORMA FECHAS

FARMACEUTICA

PACIENTE: HCL:
DIAGNOSTICO: N° CAMA:

FORMATO PARA LA EVALUACIÓN Y EL ANÁLISIS DE DATOS E IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO (PRM)
 DOCUMENTO TECNICO:
MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE OFICINA
FARMACEUTICA

PACIENTE FECHA

SEXO: Femenino EDAD PESO TALLA IMC

Masculino
EVALUACION DE DATOS DE
DATOS DE SALUD DATOS DE FARMACOTERAPIA EVALUACION DE LOS DATOS PRM IDENTIFICADO
SALUD
DE FARMACOTERAPIA
Signos y síntomas que se De acuerdo con la evaluación realizada
Diagnósticos relacionan con el(los)diagnósticos Medicamentos que consume el paciente N E S describir el(los)PRM identificado(s)en el
paciente

Prueba de laboratorio y/o Signos y síntomas que no se

exámenes auxiliares relacionan con el diagnostico

PLAN DE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA

QUÍMICO FARMACÉUTICO RESPONSABLE: