UNIDAD EDUCATIVA PÉREZ PALLARES

Instituto Id de Cristo Redentor Misioneros y Misioneras Identes

Departamento Médico
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Año Lectivo 202__- 202__

FICHA MÉDICA ESTUDIANTIL

Apellidos completos del estudiante: ________________________________________________

Nombres completos del estudiante: ________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________ Edad: ________
Dirección domiciliaria: ____________________________________ Teléfono: _______________

1. Enfermedades de importancia del estudiante

Neurológicas SI NO Especifique:

Cardiopulmonares SI NO Especifique:

Oftálmicas SI NO Especifique:

Piel SI NO Especifique:

Psicológicas SI NO Especifique:

Otras SI NO Especifique:

2. ¿El estudiante posee seguro médico?

SI NO
¿Cuál?: ____________________________________________________________________________________
3. ¿El estudiante recibe atención médica de manera externa a la institución?
SI NO

¿Cuál?:____________________________________________________________________________________

4. ¿Toma alguna medicación? ¿Cuál? ¿En qué horario?

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_________________________________________________________________________________________________
5. El estudiante ha sido sometido a alguna cirugía ¿Cuál? ¿A qué edad?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
6. ¿El estudiante ha sido hospitalizado? ¿Por qué? ¿Durante cuánto tiempo? ¿A qué edad?
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 7. ¿El estudiante tuvo alguna complicación ANTES, DURANTE y/o DESPUES del nacimiento?
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8. Alergia a ALIMENTOS ¿Cuál?:
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9. Alergia a MEDICAMENTOS ¿Cuál?:
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10. El estudiante presenta alguna Discapacidad (Marque una “X” según corresponda)

Física: Intelectual:

Psicosocial: Ninguna:

Porcentaje de discapacidad: ____________

NOTA: Si el estudiante requiere algún tratamiento específico durante el horario escolar, el representante deberá enviar el
medicamento con la indicación médica correspondiente por agenda a través del docente tutor

Con quien nos podemos contactar en caso de emergencia

1) Nombre: ______________________________
Parentesco: ____________________________
Teléfono: ______________________________ Firma y número de cédula

2) Nombre: ______________________________
Parentesco: ____________________________
Teléfono: ______________________________ Firma y número de cédula
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Departamento Médico
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Año Lectivo 202__- 202__

Yo ___________________________________________, con número de cédula ________________, AUTORIZO que

mi representado ________________________________________, con número de cédula _________________,
reciba atención médica inicial escolar, y en caso de una urgencia, sea trasladado al establecimiento de salud respectivo
en el Distrito o fuera de él si es necesario.

Declaro que la información consignada en esta ficha corresponde a la realidad y se comprometen a comunicar por
escrito a la Unidad Educativa cualquier modificación de ésta.

Fecha: ______________.de ____________ de 20 __

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Firma del Representante

Apellidos y nombres:

CI:

En caso de que por razones culturales/religiosas Ud. no autorice que su representante reciba algún tratamiento o
terapia médica específica, por favor indique cuál (por ejemplo: transfusión de sangre).