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AS I GAC I O N N E O NAT O LO G IA

Reanimacin Neonatal

Es considerada como una emergencia peditrica y debe comenzar tan pronto como se observe que el neonato no es capaz de establecer una ventilacin suficiente para mantener una adecuada frecuencia cardaca. Mientras ms tiempo permanezca el nio sin una adecuada atencin ms difcil ser la reanimacin. Para definir en un recin nacido la necesidad de reanimacin se deben responder las siguientes preguntas: - El embarazo es de trmino? - El lquido amnitico es claro? - El beb respira o llora? - Tiene buen tono muscular? Si las respuestas son todas positivas, se hacen los cuidados de rutina. Si es necesario, se desobstruye la va

area y luego se seca y abriga el nio. Si es un recin nacido vigoroso, se coloca en el seno materno para fomento del vnculo afectivo e inicio inmediato de la lactancia. En caso de que el recin nacido no tenga buen tono o no respire adecuadamente o no llore, se inicia la reanimacin siguiendo la secuencia ABCD de la reanimacin que es la misma para recin nacidos que para los adultos: Aire (posicin y succin) Breathing: respiracin (estimulacin) Circulacin (frecuencia cardaca y color) Drogas o medicamentos

A. aire Se debe establecer una va area permeable realizando las siguientes actividades: Reposicin de la va area: Se coloca el bebe en decbito dorsal con la cabeza en posicin neutra y el cuello ligeramente extendido. Para mantener la cabeza en la posicin correcta puede ser til colocar una toalla bajo los hombros de altura no superior a 2 cm. Limpieza de la va area: Las secreciones deben ser removidas de la va area, limpiando la boca y la nariz con un pao, a travs de succin con una perilla o succionando con un catter. Siempre se debe realizar este procedimiento primero en la boca y luego en la nariz. Si el recin nacido tiene una secrecin muy abundante saliendo de la boca, se le rota la cabeza hacia un lado. Esta maniobra puede evitar que las secreciones se acumulen en el trax y sean removidas ms fcilmente. Estimulacin del beb y prevencin de la prdida de calor: Luego de la limpieza de la va area, y si no hay respiracin espontnea, se le dan palmaditas o percuten las plantas de los pies, se frota la espalda o apliqua masaje en las piernas. No se deben utilizar mtodos agresivos de estimulacin. Inmediatamente despus se seca rpidamente al nio con paos, toallas o sbanas recalentados de ser posible y se coloca en una cuna con calor radiante, o en su defecto en una cuna de cristal con lmpara de cuello de cisne, teniendo el cuidado de protegerle los ojos. Se debe evaluar de nuevo a los 30 segundos la frecuencia cardaca, el color y la respiracin, si no son adecuadas se contina el proceso de reanimacin neonatal. B. breathing = respiracin Si el bebe esta apnico o boqueando o la frecuencia cardaca es menor de 100 latidos por minuto, se asiste la respiracin del recin nacido proporcionando ventilacin a presin positiva con bolsa, mscara y oxgeno al 100% por 30 segundos con una frecuencia de 40 a 60 insuflaciones por minuto. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 minutos, puede ser necesaria la colocacin de una sonda naso gstrica para evitar la distensin gstrica. Si el recin nacido no recupera el color (rosado), no aumenta la frecuencia cardaca (mayor a 100/minuto), no tiene buen tono muscular (est flcido) o no respira solo, se evalan las indicaciones de intubacin endotraqueal, que son:

Si la ventilacin con mscara se esta prolongando ms de 30 segundos Si se requiere masaje cardaco Si se requiere uso de medicamentos intratraquelaes Si se diagnostica hernia diafragmtica. Una vez intubado el recin nacido, se debe asegurar que el tubo est en la trquea, para esto se deben observar los movimientos torcicos y escuchar los sonidos respiratorios al insuflar aire. El incremento en la frecuencia cardaca y la deteccin de CO2 son los mtodos primarios para confirmar que el tubo esta en la posicin correcta. C. circulacin Si el recin nacido contina en apnea o la frecuencia cardaca es menor de 60, se realizan compresiones torcicas para mantener una adecuada presin de perfusin coronaria (PPC). El masaje cardaco deber iniciarse cuando luego de ventilar 15 a 30 segundos con oxgeno al 100% la frecuencia cardaca contina menor de 60. La ventilacin y el masaje cardaco deben estar coordinados para no disminuir su eficacia. Una ventilacin por cada tres masajes cardacos, sumando un total de 30 ventilaciones y 90 compresiones por minuto. Despus de 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin bien coordinados, se debe determinar la frecuencia cardaca. El masaje debe mantenerse hasta que la frecuencia sea mayor de 60 por minuto. Si la frecuencia cardaca es mayor o igual a 60 se puede suspender el masaje. Si la frecuencia se mantiene baja se debe continuar ventilando hasta obtener una frecuencia cardaca mayor de 100 y lograr la respiracin espontnea. En recin nacidos no se usan los choques elctricos para reactivar la actividad cardaca. D. drogas o medicamentos Los medicamentos se usan pocas veces en la reanimacin cardiopulmonar. La bradicardia es usualmente el resultado de una inadecuada ventilacin pulmonar o de la hipoxemia. Si a pesar de una ventilacin con oxgeno al 100% y masaje cardaco persiste la frecuencia cardaca menor de 60 por minuto se proceder a usar la epinefrina (adrenalina) y expansores de volumen. En ocasiones se requieren tambin, los antagonistas de los narcticos. La adrenalina es el medicamento de primera lnea en la reanimacin avanzada y se utilizan dos vas de aplicacin: endotraqueal y endovenosa, siendo la va endotraqueal la recomendada en casos de emergencia cuando an no se tiene disponible un acceso venoso ya sea umbilical o perifrico. La concentracin recomendada de este medicamento es de 1:10.000, para aplicar 0.1 a 0.3 ml/k/dosis, la cual se puede repetir cada 3 a 5 minutos. Se debe evaluar la frecuencia cardaca 30 segundos despus de haber administrado la adrenalina, mientras se contina la ventilacin y el masaje cardaco. La frecuencia cardaca deber aumentar a ms de 60 por minuto. Si no se obtiene respuesta es imperativo obtener un acceso vascular y repetir la dosis cada 3 a 5 minutos. Los frmacos y expansores de volumen se administran durante la reanimacin a fin de estimular la funcin cardaca e incrementar la perfusion tisular. Los expansores de volumen son utilizados para contrarestar los efectos de la hipovolemia ya que la hipovolemia debe ser considerada en todo nio que requiera reanimacin. Se prefieren solucin salina para pasarla en 10 minutos, pudindose repetir. Cuando hay

sospecha o evidencia de sangrado agudo maternofetal y adems no se observa respuesta favorable a las maniobras, con signos que indican prdida de volumen plasmtico como: palidez, pulso filiforme, llenado capilar lento, se recomienda sangre total O negativa o glbulos rojos (10 ml por kilo administrados en 10 minutos, preferiblemente con acceso umbilical). Naloxona. No es recomendado como parte inicial de la reanimacin. Si hay signos de depresin respiratoria en un paciente a cuya madre se le administraron narcticos 4 horas antes, se administra, pero luego de restaurar la frecuencia cardaca y el color con adecuada ventilacin. La va de administracin debe ser IV o IM. La dosis es 0.1 mg/k/dosis. Cateterizacin de la vena umbilical. La vena umbilical es la va preferida para la administracin de frmacos en la sala de partos por su fcil localizacin y canalizacin.

Examen Fsico en el neonato


Se debe realizar alrededor de las 12 a 24 hrs., que es el perodo en que el nio normalmente ha estabilizado su adaptacin cardiorespiratoria y termorregulacin. Idealmente se debe realizar junto a la madre y es til preguntarle antes de iniciar el examen sobre aspectos que a ella le llaman la atencin. Hay que aprovechar antes de desvestir al nio, de evaluar aspectos de la inspeccin: estado de alerta, postura, examen del crneo y de la cara, aspecto de las manos y los pies. Despus se puede ir desvistiendo progresivamente al nio evitando el llanto para poder examinar adecuada mente la frecuencia cardaca y la presencia de soplos. En el examen se debe contar con buena iluminacin y temperatura. Cuidar que no haya corrientes de aire. Es necesario considerar los siguientes aspectos: Postura y Actividad El recin nacido de trmino tiene una actividad variable segn su estado de sueo, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertnicas, manos empuadas. En ocasiones adopta la posicin del reflejo tnico-nucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contra laterales en flexin. La postura tambin est influenciada por la posicin intrauterina, por ejemplo, luego de un parto en presentacin podlica, presenta sus muslos flectados sobre el abdomen. El prematuro presenta una postura de mayor extensin a menor edad gestacional. Piel Color y Textura: Usualmente es de un color rosado y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmreo.

Tambin puede presentarse cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis) que normalmente desaparece despus de varios das. El tejido subcutneo debe sentirse lleno. Es normal una descamacin discreta de la piel, pero en el RN de post trmino es mucho ms marcada. Si se aprecia ictericia significa que la bilirrubina est al menos sobre 5 mg %. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutneo. Vermix Caseoso: Es un material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo, especialmente en el prematuro, en el nio de trmino usualmente est sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues. Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser ms abundante. Mancha monglica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grande, se ubican en dorso, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado patolgico. La denominacin de "monglica" que se ha popularizado es poco afortunada. Hemangiomas planos: son comunes sobre el occipucio, prpados, frente y cuello. Eritema txico: Erupcin mculo papular con base eritematosa que puede confluir, con algunas vesculas pequeas en su centro de color amarillo que contienen eosinfilos. Su distribucin es variable, pero preferentemente se ubica en tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros das y desaparece cerca de la semana. No tiene significado patolgico. Petequias y equimosis: Pueden observarse petequias en cabeza y cuello asociadas a circular de cordn. Si son generalizadas y se presentan con equimosis, debe sospecharse trombocitopenia u otras alteraciones de la coagulacin. Cabeza Forma y tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin plstica con grados variables de cabalgamiento seo debido a su adaptacin al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesrea. Fontanelas: La fontanela anterior vara en tamao entre 1 y 4 cm. de dimetro, es blanda, pulstil y levemente depresible cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma triangular, habitualmente menos de 1 cm. Un tamao mayor puede asociarse a un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana. Suturas: Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis. Ocasionalmente la sutura longitudinal puede tener algunos mm de separacin. La sutura escamosa nunca debe presentar separacin. Si la hay, debe descartarse hidrocefalia congnita. Caput succedaneum o bolsa serosangunea: corresponde a edema del cuero cabelludo por la presin del trabajo de parto. Se extiende sobre las lneas de sutura y puede ser extenso. Debe diferenciarse de los cefalohematomas. Cefalohematomas: Estos son de dos tipos, el subperistico que consiste en acumulacin de sangre bajo el periostio. Se caracteriza por estar a tensin y no sobrepasar las suturas. Es un fenmeno que puede ocurrir en un parto normal. No requiere tratamiento ni tiene consecuencias para el recin nacido. El cefalohematoma subaponeurtico es generalmente resultado de un parto difcil con instrumentacin. Es de consistencia mas blando y sobrepasa ampliamente los lmites de las suturas. Puede contener gran cantidad de sangre, lo que resulta en anemia y potencial hiperbilirrubinemia. En ocasiones se acompaa de fracturas del crneo. Cara Ojos: Con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. Tambin cuando el nio esta tranquilo succionando abre los ojos. No se debe tratar de abrirle los ojos a un recin nacido que est llorando. El iris es habitualmente de color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales, esclerales que no requieren tratamiento. La pupila

debe responder a la luz. Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la bsqueda del rojo pupilar. Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica si se sospecha. Es frecuente observar pequeos puntos amarillos en el dorso de la nariz que se denominan milium sebceo. Corresponde a glndulas sebceas. Es un fenmeno normal. Boca: Los labios son rojos, las encas muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeos quistes como tambin dientes supernumerarios, que deben ser removidos si estn sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas Perlas de Ebstein en la lnea media y que son pequeas ppulas blanquecinas de + 1 mm de dimetro. No tienen significado patolgico. Odos: Ver la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca. Cuello Es corto y simtrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumentos de volumen: bocio, quiste tirogloso y hematoma del esternocleido mastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetra con desviacin hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo). Trax Observar su forma y simetra. La frecuencia respiratoria es peridica de alrededor de 30 a 60 por minuto. Clavculas: se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, que se detecta por dolor a la palpacin, aumento de volumen o discontinuidad en el hueso y a veces un clic al movilizar la clavcula. Ndulo mamario: Es palpable en los nios maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamao est determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutricin. Pulmones: La respiracin del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (peridica). Los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos hmedos en las primeras horas post parto. Un murmullo vesicular asimtrico o disminuido deben hacer sospechar patologa. Corazn: Frecuencias cardacas bajo 90 y sobre 195 / minuto deben estudiarse. El apex est lateral a la lnea medio clavicular en el en el 3 o 4 espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultarse soplos sistlicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que se acompaa de otra sintomatologa o que persiste ms de 24 horas debe ser estudiado. Abdomen Forma: Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a dificultad respiratorio sugiere hernia diafragmtica. Los rganos abdominales son fcilmente palpables. Deben buscarse masas y visceromegalia. El hgado con frecuencia se palpa a 2 cm bajo el reborde costal. El bazo no siempre se palpa. La palpacin de su polo inferior no tiene significado patolgico. Los riones se palpan cuando el nio esta tranquilo y relajado. El polo inferior no debe descender bajo el nivel de una lnea trazada a nivel del ombligo. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstruccin intestinal o a un leo paraltico en un nio con peritonitis o sepsis. Ombligo y cordn umbilical: El cordn umbilical debe tener 3 vasos: 2 arterias y una vena, una arteria umbilical nica se puede asociar con sndromes malformativos (sndrome de Vater, Trisoma 18, Sirenomielia, Zellweger). El cordn comienza a secarse horas despus del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca de los 4 - 5 das y cae entre el 7 y 10 da. En algunos casos la piel se prolonga por la base del

cordn umbilical (ombligo cutneo.) Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patolgico, aunque se pueden asociar a sndromes (Beckwith), trisomas, hipotiroidismo, etc. Ano y Recto Examinar la ubicacin y permeabilidad del ano, especialmente si no se ha eliminado meconio en 48 horas. Genitales Masculinos: en el RN de trmino el escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testculos deben estar descendidos. El tamao del pene es muy variable, el prepucio est adherido al glande y el meato urinario es pequeo. En el prematuro el escroto est menos pigmentado y los testculos con frecuencia no estn descendidos. Femeninos: Hacia el trmino de la gestacin, los labios mayores cubren completamente a los menores y al cltoris. El himen debe verse y puede ser protruyente. Durante los primeros das despus del nacimiento, puede observarse una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo la vagina. Caderas: Deben abducir en forma simtrica; sospechar luxacin congnita de cadera si hay limitacin a la abduccin o si se siente un resalte cuando el fmur es dirigido hacia atrs y luego abducido (Signo de Ortolani). Extremidades: Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin. En ocasiones pueden palparse fracturas. Examen Neurolgico Actitud general y tono muscular. Debe evaluarse la simetra de movimientos, postura y tono muscular. Una asimetra puede indicar lesiones neurolgicas. Los nios prematuros son hipotnicos respecto a los nios de trmino. La respuesta normal del recin nacido al ser manipulado es habitualmente el llanto.

Reflejos en el Neonato
Los reflejos del recin nacido o reflejos primrios son bsicamente movimientos automticos e involuntarios y contribuyen a que el recin nacido adquiera las habilidades controladas voluntariamente. En la prctica estos reflejos deben desaparecer paulatinamente despus de haber ayudado al beb durante los primeros meses de vida. Son muy importantes durante los primeros meses de vida, pero despus deben desaparecer, si pasados los 6 meses persisten, evidencian la inmadurez del sistema nervioso y pueden impedir el adecuado desarrollo de los reflejos posturales posteriores, equilibrio, enderezamiento, caminar, etc. Dentro de estos se encuentran: * REFLEJO DE MORO: Un ruido fuerte, sbito o la sensacin de caer hacen que el beb estire las piernas, los brazos y los dedos, arquea la espalda e inclina la cabeza hacia atrs, en seguida repliega los brazos sobre el pecho con los puos cerrados. En la tercera fase del reflejo se emite un chillido leve. Duracin: cuatro a seis meses. * REFLEJO DE BABINSKI: Cuando se le pasa suavemente la mano por la planta del pie desde el taln hasta el dedo gordo, levanta los dedos y voltea el pie hacia adentro. Duracin: entre seis meses y dos aos, despus de este tiempo, recoge los dedos hacia abajo. * REFLEJO DE BUSQUEDA Y SUCCION: Si toca suavemente su mejilla, el beb voltear la cabeza en direccin del estmulo con la boca abierta listo para succionar. Si coloca algn objeto en su boca, por

ejemplo el seno materno, este lo succionar. Duracin: tres o o cuatro meses aunque puede persistir cuando el nio duerme. * REFLEJO DE MARCHA: Si le coloca en posicin vertical sobre una mesa o sobre una superficie firme y plana, sostenido por las axilas, el beb levanta primero una pierna y luego la otra como si quisiera dar unos pasos. Esto se observa mejor despus del cuarto da de vida. Duracin: variable pero generalmente un mes. * REFLEJO DE PRENSION: El beb acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se le coloca el dedo ndice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo. La fuerza de sostn de la mano de un beb puede ser tan fuerte que puede sostener todo su peso. Duracin: tres o cuatro meses. * REFLEJO DE EXTENSION CRUZADA: Estando acostado de espalda, el beb toma una posicin de esgrimista, la cabeza hacia un lado y el brazo y la pierna de ese lado extendidos y los del lado contrario doblados. Duracin: puede existir al nacimiento o aparecer a los dos meses y desaparece mas o menos a los seis meses.