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Ao de la Consolidacin Econmica y Social del Per

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA Filial Tacna

Presente(s) Curso Dr. (a) Carrera Ciclo

: Ingrid Mishell Cohaila Flores : Medicina Estomatologica : D.C. Alfredo Gongora Quispe : Escuela Profesional de Estomatologa

: IV

PER - TACNA

2010

ACTO MDICOS: LMITES Y POSIBILIDADES

El acto mdico es hoy un tema de mximo inters para la sociedad, los mdicos, y dems profesionales de la salud. Su correcta comprensin (el conocimiento de los factores o determinantes que limitan o posibilitan su ejercicio) puede ayudar a precisar adecuadamente las competencias y los campos profesionales actualmente en conflicto. Pero sobre todo, puede contribuir a esclarecer las causas del deterioro progresivo que desde hace algunas dcadas afecta a su componente esencial, la relacin mdicopaciente, y que ha puesto en cuestin el rol social, la eficacia curativa y la filiacin humanstica de la medicina. precisiones conceptuales Una primera constatacin verificable en nuestro medio al leer artculos, trabajos y normativas sobre el ejercicio y el acto mdico, y actividades afines, es su diversidad conceptual, lo que evidencia las distintas apreciaciones que pugnan en torno a su definicin. As, desde un campo generalmente no mdico, se proponen como profesiones mdicas a carreras prximas o complementarias a la medicina, p.e. la de obstetricia. De lo cual se deduce: a) que el acto mdico puede ser ejercido por un profesional de la salud no mdico, y b) que el acto mdico no es actividad distintiva de la profesin mdica. En esta definicin se omite el significado esencial de integralidad con la que la medicina define y atiende a su objeto de estudio: el ser humano o persona. Esta distincin no significa que otras profesiones estn supeditadas, dependan o sean inferiores a la profesin mdica. Cada una vale por la eficacia que representa en su funcin social y en el contexto especfico de una determinada realidad. Pero no se debe soslayar el carcter totalizador de la medicina y el acto mdico, que lo hacen distinguible de las actividades de salud de otras profesiones. Adems de este enfoque, hay dentro del campo mdico, dos visiones diferentes de lo que es el acto mdico, las que en una interpretacin literal tambin revelan posiciones discrepantes. La primera enfatizando la importancia de la relacin mdico-paciente afirma que no hay acto mdico sin mdico y/o sin paciente. Sin embargo, esta aseveracin no es completa y requiere explicaciones, pues el desarrollo de la prctica mdica y los avances de la comunicacin han propuesto otras variantes vlidas y nada desdeables. Ciertamente, la relacin mdico-paciente tpica e irremplazable es la interpersonal directa e inmediata. Pero hoy existe la atencin a distancia - telfono, radio, telemedicina -, la que dispensada cuidadosa y apropiadamente y sobre todo en situaciones de emergencia aporta soluciones eficaces. Por otro lado, existen las sesiones teraputicas grupales, en las cuales las interacciones mdico mdicospacientes resultan reconfortantes y provechosas. Asimismo, el avance cientfico-tcnico de la medicina ha determinado que la atencin

del paciente se efecte por equipos mdicos en los que la labor de los especialistas es complementaria. Esto plantea que la relacin mdico-paciente a la cual podramos llamar compartida puede desdoblarse en una directa (la de quienes efectivizan la relacin interpersonal) y otra indirecta (la de quienes como el radilogo o el patlogo no tienen el vnculo interpersonal directo). Ambas igualmente vlidas como acto mdico. La segunda afirma enfatizando la condicin profesional del mdico que acto mdico es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin mdica, sea en su condicin de directivo, autoridad, funcionario, docente, asistencial y terapeuta, investigador, consultor, auditor u otra. En este enunciado la labor asistencial y curativa, la actividad ms permanente y caracterstica del mdico, queda en segundo plano, precedido por otras modalidades de la profesin como las de directivo, autoridad, funcionario, etc. Funciones que se desempean generalmente en despachos u oficinas, en las que el mdico no interacta con pacientes sino con sus pares o subalternos. Si nos atenemos a lo que est escrito, deberamos considerar como acto mdico, p.e., la decisin de un Director Ministerial mdico aprobando una partida para instalar aire acondicionado en su despacho. Puede apreciarse que en el acto arriba mencionado no slo no hay relacin mdicopaciente alguna, sino que tampoco est vinculado o dirigido a la solucin de algn problema de salud individual o colectiva. Es difcil considerarlo acto mdico. En todo caso se puede proponer que se lo designe como acto de funcin mdica. Entonces, qu es el acto mdico? La definicin debe contener cuando menos dos cuestiones fundamentales no excluyentes ni exclusivas: el objetivo y fin superior de la medicina, y la relacin mdico-paciente. Con respecto a lo primero la finalidad primordial de la medicina es conservar y enriquecer la salud y la vida, y curar o aliviar las enfermedades. Con respecto a lo segundo, como ya se ha mencionado, la relacin mdico-paciente es la interaccin esencial y fundamental del acto mdico. Podemos decir, en consecuencia, que acto mdico es aquel en que el mdico acta como profesional de la medicina en la prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud individual o colectiva, y mediante el que atiende y resuelve los problemas directos y derivados de la relacin mdico-paciente. Seran ejemplos de acto mdico, entre otros, adems de la consulta mdica, la intervencin quirrgica, el procedimiento diagnstico, el peritaje mdico-legal, la sesin teraputica individual o grupal, etc., que implican una interaccin directa e inmediata con el o los pacientes. Y otros como verificar un examen de laboratorio, elaborar un diagnstico anato-mopatolgico, realizar una investigacin epidemiolgica, organizar un equipo de salud, o incluso formular una medida sanitaria concreta, en los que si bien no hay una interaccin inmediata y directa con el o los pacientes, existe el propsito explcito de atender y solucionar un problema de salud. A esta diversidad conceptual que hay acerca del acto mdico, se suma una errnea sobrevaloracin del rango social de la medicina. Desde fuera y desde dentro de la profesin se piensa que la medicina da jerarqua o privilegio. En este punto coinciden las tres opiniones aparentemente divergentes que hemos comentado. Los profesionales de la salud no mdicos aspiran a tener estatus mdico. Los mdicos practicantes afirman que la atencin directa del enfermo es la nica o la mejor manera de ser mdicos. Los mdicos funcionarios anteponen su quehacer burocrtico a la

relacin mdico-paciente. Estas posiciones, opuestas en su formulacin, comparten sin embargo una misma percepcin, la de prescindir de un punto de vista histrico y abstraer el problema mdico de su real y concreta dimensin social. BREVE MIRADA HISTRICA El reconocimiento casi universal que en la actualidad tiene el acto mdico como el evento ms caracterstico en la atencin de la persona enferma es, desde una perspectiva histrica, una adquisicin reciente y llena de contradicciones. El acto mdico, como expresin de un quehacer humanstico cientfico-teraputico, es muy posterior tanto al acto curativo instintivo del hombre primitivo, como a las formas de curacin mgico-religiosas de los albores de la civilizacin. Tuvieron que transcurrir miles de aos y acaecer cambios sociales y culturales muy importantes antes que la medicina se constituyera en una disciplina diferenciada e independiente de las otras actividades humanas. Esto slo pudo ocurrir cuando el desarrollo de la divisin social del trabajo condujo al surgimiento de la propiedad privada, las clases sociales y el Estado, y cuando ste consolid la incipiente separacin entre el trabajo manual y el trabajo intelectual. Slo entonces los conocimientos acumulados por el conjunto de la sociedad pudieron ser acaparados por determinadas lites intelectuales asimiladas al dominio de las clases en poder del Estado, y cuya funcin sera en adelante la de contribuir a afianzar esta hegemona. Como ocurri en Mesopotamia y Egipto, fue en esa poca cuando el saber curativo pas de ser conocimiento y medio de vida de toda la sociedad, a ser competencia particular de una categora especial de hombres: los mdicos. Para entonces la medicina an no se separaba de la religin y el acto curativo de los antiguos mdicos caldeos y egipcios se confunda con el quehacer de los sacerdotes, y estaba imbuido de ideas y prcticas empricas, mgicas y sobrenaturales. Fue en Grecia donde la medicina surgi como una disciplina desligada de la religin, aunque sigui auxilindose con ella en su quehacer curativo. Y fue all donde los crculos hipocrticos y los filsofos griegos formularon los principios ticos del acto mdico (autonoma, beneficencia, justicia, y no maleficencia) y fundaron la prctica mdica como propuesta filosfica del campo del humanismo. Pero fue tambin en Grecia donde se revel claramente la paradoja que acompaa desde su origen a la medicina y al acto mdico modernos: el haberse constituido durante la divisin de la sociedad en clases como forma particular (privada) de conocimiento frente a la necesidad de un conocimiento universal (social) indispensable para promover la vida y cuidar la salud del conjunto de la sociedad. Por tanto, ni los beneficios ni las virtudes de la medicina hipocrtica fueron prodigados por igual a todos los miembros de la sociedad griega, organizada entonces sobre la base de relaciones productivas y sociales esclavistas. Ni Platn ni Aristteles, cuyas construcciones filosficas contienen puntos de vista del pensamiento hipocrtico, y quienes contribuyeron a afianzar las bases ticas de la medicina, consideraban a los esclavos y a la mayora de los trabajadores manuales como pertenecientes a las clases ciudadanas, negndoles as el goce de los derechos cvicos. En esos tiempos, las enfermedades de los esclavos tenan un tratamiento de veterinario a cargo de simples practicantes; las enfermedades agudas de los hombres libres, ricos o pobres reciban un tratamiento expeditivo o resolutivo; y las enfermedades crnicas de los hombres libres y ricos se beneficiaban de una

teraputica pedaggica y biogrfica a cargo de mdicos alquilados a ello. De otro lado, no haba provisin para el cuidado de los invlidos, quienes de acuerdo a los cnones de salud de la cultura griega (equilibrio, belleza, fortaleza, armona) eran seres socialmente menospreciados. La posicin del mdico tambin estaba determinada por el modo de produccin y, en consecuencia, no era muy alta. Por ser un trabajador manual perteneca a la categora de los artesanos. La mayora de ellos viajaban de una ciudad a otra, golpeando a las puertas y ofreciendo sus servicios como lo hara el herrero y el zapatero.. De igual modo, en los siglos siguientes la posicin del mdico y la suerte del acto mdico estuvieron determinados por las relaciones productivas y la estratificacin social, primero del mundo feudal, y despus del capitalismo. En general, salvo algunas excepciones, slo los mdicos allegados a las cortes y a los grandes seores, los de los ejrcitos y las castas militares, o de los ricos burgueses y comerciantes gozaron de un relativo prestigio y buena posicin, y pudieron desarrollar su actividad ejercitar el acto mdico - con alguna decencia y propiedad. La salud de los siervos, de los hombres libres del pueblo, o de las empobrecidas muchedumbres de los burgos estuvo invariablemente a cargo de mdicos artesanos, empricos (barberos, sangradores, hueseros, comadronas, etc.) y religiosos. La historia anterior a la edad moderna muestra innumerables ejemplos de la situacin precaria en la cual tenan que ejercer la mayora de los mdicos, quienes muchas veces se vean obligados a recurrir a subterfugios para atraerse la clientela que le disputaban los empricos y curanderos. Slo recientemente el mdico ha obtenido una autoridad profesional difundida y reconocida. Hasta el siglo XIX tena muy poco prestigio, conocimientos slidos o tcnica para sostener la autoridad que buscaba El mdico en general no tena control ni de jure ni de facto sobre la prctica de la curacinSin embargo, ya a finales del siglo XIX estaba bien establecido el monopolio de los mdicos sobre las curaciones, y, poco despus, stos se hallaban en la posicin, virtualmente sin precedentes, de ser un smbolo de curacin para personas de todas las clases sociales. Esta breve referencia histrica que no niega los avances y la contribucin de la medicina, as como el aporte de sus figuras eminentes al progreso social - nos ilustra que ni sta ni el acto mdico estuvieron en un pedestal privilegiado que cierta visin elitista ha pretendido sostener como ideal de la profesin mdica. Y nos ilustra tambin que ni la medicina ni el acto mdico pueden explicarse por s mismos, sino que para su anlisis e interpretacin debe tomarse en cuenta el contexto histrico y social en que se desenvuelve. ACTO MDICO Y RELACIONES PRODUCTIVAS Cuando se piensa en las dificultades y las deformaciones que sufre hoy la relacin mdico-paciente, a menudo se buscan explicaciones en las cualidades personales que tiene o debe tener el mdico, y en las caractersticas propias que tiene la medicina como ejercicio profesional. Pero suele pasarse por alto el papel que juegan en su configuracin las relaciones sociales productivas, las que en ltima instancia, son las que hacen posible su accin y determinan sus formas de organizacin y aplicacin. Gracias a ellas, en un pas de evolucin capitalista como el nuestro podemos explicarnos:

Que la prestacin de servicios mdicos pueda organizarse como un negocio lucrativo y sea susceptible de convertirse en capital. As, la atencin de la salud puede disponerse en empresas grandes, medianas, pequeas, privadas, semiprivadas, estatales, etc., lo que ofrece escenarios diferentes a la realizacin del acto mdico. El propsito humanista de la medicina, el principio de beneficencia (hacer el bien) del acto mdico, pasa a un segundo plano. Lo principal es obtener ganancias. Que siendo el capitalismo acumulacin privada de capital y apropiacin de un plus trabajo que no se le retribuye al trabajador, haya inexorablemente ricos y pobres. As se establece una discriminacin arbitraria: los sectores de ingresos altos pueden comprar servicios de salud costosos y sofisticados, mientras que los amplios sectores de ingresos bajos y muy bajos slo pueden atenderse en los hospitales o quedar excluidos de toda asistencia mdica. Esto, desde un nivel estructural, afecta el principio de justicia o universalidad del acto mdico. Que nuestra economa por su origen colonial mantenga un carcter extractivo primario, y sea principalmente comercial y de servicios, centralizada en la capital y en las grandes ciudades. Lo que determina el abandono y la pauperizacin de las zonas rurales y alejadas, as como la crnica, desigual e injusta cobertura sanitaria, que afecta otra vez el principio de justicia del acto mdico. De otro lado, se genera en las ciudades una alta densidad poblacional mdica y una oferta distorsionada de servicios de salud, la que es fuente de conflictos, informalidad e inconducta profesional. En este escenario, a menudo es vulnerado el principio de no maleficencia (no hacer dao) del acto mdico. Que la economa poltica del pas est organizada en funcin del inters de los grandes grupos econmicos, extranjeros y nacionales. Esto explica por qu en ms de 180 aos de Repblica no exista hasta ahora una verdadera poltica nacional de desarrollo humano (de la cual la salud pblica debe ser componente central), y por qu las llamadas polticas sociales del Estado hayan sido muy dbiles o hayan permanecido largamente postergadas y olvidadas. En esta perspectiva ni la salud pblica ni la medicina han sido orientadas a la solucin real de los problemas sanitarios de las mayoras nacionales. Que al igual que las dems mercancas de la economa capitalista, el valor del trabajo mdico tambin est sujeto a las variaciones del mercado, y se deprecie en pocas de crisis y recesin como la que vivimos. Este descenso del valor del trabajo mdico reviste diferentes formas: congelamiento de los sueldos, contratos por remuneraciones nfimas, aumento de horas laborales, demanda de mayor productividad, etc., todo lo cual afecta la calidad de la atencin mdica en perjuicio del paciente y atenta contra el principio de autonoma (respeto por la persona) del acto mdico. A estos factores se sumaron en la dcada pasada: La reduccin de la responsabilidad del Estado en el gasto social, transfiriendo parte de sus obligaciones al sector privado, como en el caso de las aseguradoras de fondos de pensiones. El apoyo a la actividad comercial de las transnacionales, entre ellas las de la industria de alimentos, insumos de salud y medicamentos, imponindose patrones de consumo alimentario extraos a las necesidades de la poblacin; estimulando la automedicacin y la sobreoferta y demanda de consultas, anlisis, vacunas, ecografas, etc., y la compra de equipos de diagnstico y tratamiento. El aliento a la multiplicacin desordenada de universidades, principalmente particulares, cuyos egresados formados precariamente se lanzaron a la bsqueda desesperada de un lugar en el reducido mercado laboral del presente,

propicindose el terreno para un equivocado enfrentamiento entre profesionales, p.e. entre los del campo de la salud. ACTO MDICO Y MARCO ORGANIZATIVO DE LA MEDICINA Tambin suele pensarse el acto mdico como una relacin libre entre el mdico y el paciente, sin tomar en cuenta que ella est determinada por el marco organizativo de la prctica mdica y su relacin con el conjunto social. Describiremos brevemente los determinantes ms prximos del marco organizativo de la medicina. El adelanto cientfico-tcnico de la medicina ha transformado a sta en una disciplina eficaz y con amplias posibilidades de realizacin. Pero a la vez ha convertido su ejercicio individual artesanal en actividad masiva institucional, y su visin totalizadora de la persona enferma en una percepcin especializada o segmentada del paciente. Asimismo, el avance tecnolgico ha profundizado la divisin del trabajo mdico (especialidades y subespecialidades), y ha elevado los costos de la atencin mdica, obligando a concentrarla en grandes centros asistenciales que tienen que asumir formas empresariales (estatales o privadas), lo que ha hecho de la atencin mdica un acto impersonal y del mdico y dems trabajadores de salud simples asalariados. Aqu hay aspectos de la propia organizacin mdica moderna que condicionan su deshumanizacin. Desde hace dcadas se mantiene el carcter inorgnico, incoherente, injusto y de pobre desempeo del sistema nacional de salud. Pero particularmente en los ltimos diez aos, al interior del sistema sanitario, se aprecia un incremento de las condiciones adversas y limitantes para el ejercicio digno, humano, liberador y creativo del acto mdico (12-15). La Reforma de Salud de la dcada pasada oblig a un reajuste en la gestin de los establecimientos a cargo del Ministerio de Salud (considerados como empresas) en desmedro del paciente y la atencin mdica. El recorte presupuestal en salud por parte del Estado, no slo llev a extraer recursos de los pacientes y a la semiprivatizacin de los hospitales (reapertura de las clnicas), sino ocasion graves carencias de medicinas, instrumental y equipos mdicos que desmejoraron seriamente los resultados del trabajo mdico. Por otro lado, a pesar de la creacin de Puestos y Centros de salud, la cobertura sanitaria no alcanz a los sectores ms empobrecidos, sobre todo los de la sierra y selva, y de las zonas rurales de pas. Se mantuvo la tendencia a privilegiar la asistencia en los hospitales de grandes ciudades y para sectores de poblacin que tenan algunos recursos econmicos para co-financiar su atencin. Asimismo, se introdujo de modo autoritario un nuevo rgimen administrativo y de gobierno en el IPSS, no slo se recort su autonoma y sus alcances en seguridad social, sino se modific la reglamentacin laboral para lograr mayor exigencia de trabajo y productividad, y se promovi la contratacin de servicios de terceros en diferentes reas. Por otro lado, se mantuvo un rgimen de privilegio para las grandes clnicas privadas y se alent el aseguramiento privado y la formacin de Empresas Prestadoras de Salud, favorecindose una recomposicin del gran sector privado en el que se advierte una creciente diferenciacin entre las entidades financieras y las empresas que prestan atencin directa de salud. La brecha existente entre el creciente nmero de egresados de las facultades de medicina y la oferta estatal de empleo a fines de los 80, fue amortiguada por la prctica del consultorio privado individual u organizado en pequeos o medianos policlnicos o centros mdicos. Pero dado el mayor

empobrecimiento de la poblacin ha tenido serias dificultades para extenderse. En la dcada pasada tambin ocurri la emergencia de un subsector privado sin fines de lucro, consistente en una red de promocin y atencin de salud por parte de ONGs, las iglesias, centros de salud comunitarios y formas autogestionarias populares de servicios locales. Su radio de accin es an limitado pero es probable que debido a las condiciones de pauperizacin en las zonas urbano-marginales, pueda seguir amplindose. Dos fenmenos adicionales han contribuido a configurar un marco organizativo poco propicio para un ejercicio integrador de la medicina:

1. El convencimiento entre los mdicos que la mejor forma de competir en el

2.

mercado laboral es mediante la especializacin. En 1964 el 41.8% de mdicos declaraba una especialidad; en 1988 esta proporcin se increment al 67.2%. Asimismo, en 1988, el 46.6 % de los mdicos declaraban tener una especialidad bsica; en 1996 slo el 24.5 % tena una especialidad bsica y el 25 % tena una subespecialidad. La extensin y profundizacin de la condicin de asalariado del mdico y el empeoramiento de su situacin econmica y sus posibilidades de superacin profesional. En 1988 el 78.1% de los mdicos de Lima trabajaba para el estado y consideraba que sus ingresos eran insuficientes. En 1988 el 58.8% de los mdicos tena entre dos y tres empleos. En 1988 el nivel econmico de los mdicos en Lima era variable, pero en promedio no corresponda a una situacin de altos ingresos, lo que determin que un 66% de quienes estaban suscritos a revistas mdicas abandonara sus suscripciones. En la ltima dcada, la condicin de subempleo en la profesin mdica (p.e). contratos por servicios no personales) se increment notoriamente, a la par que el mercado de oferta laboral adecuada se hizo ms estrecho.

Finalmente, el escenario general en el cual el mdico tiene que desempear su cotidiana labor es el de una pobreza creciente y agobiante de la poblacin. El 25% del pblico est completamente marginado de la atencin mdica. En la ltima dcada los pobres extremos disminuyeron su demanda de atencin hospitalaria y de consultas en farmacia. Los pobres crticos disminuyeron su demanda de atencin hospitalaria pero aumentaron su consulta en farmacia. Mientras que los no pobres aumentaron su demanda de atencin hospitalaria y su consulta en farmacia. Esta situacin evidentemente condujo a una extensin de la automedicacin y a que cada vez ms empricos u otros profesionales de la salud pudieran invadir el campo de la actividad mdica. LOS ESCENARIOS POSIBLES DEL ACTO MDICO Lo sealado anteriormente nos permite deducir que el acto mdico se realiza en cuatro posibles escenarios: 1) grandes clnicas y empresas de salud 2) consultorios privados y policlnicos 3) hospitales y centros mdicos estatales, de ESSALUD, municipales

4) consultorios del sub-sector privado sin fines de lucro. Es indudable que las cualidades personales del mdico juegan un rol primordial en la calidad del acto mdico. Pero no se puede negar la influencia que tiene sobre ste el escenario inmediato en que se desarrolla. As, el acto mdico en las grandes clnicas privadas a menudo reviste cierta teatralidad y sofisticacin, es personalizado y usualmente se presenta como satisfactorio para el paciente porque considera que el dinero invertido ha sido bien retribuido por la aparente calidad y eficacia de la atencin. En este nivel es donde se percibe ms claramente cmo el mvil lucrativo ha convertido la relacin mdico-paciente de una relacin tica en una relacin mercantil. En las clnicas para los sectores de altos ingresos el acto mdico se convierte muchas veces en un vehculo para lograr sobrecostos de atencin que los paga el cliente o los seguros que este contrata. El acto mdico en los policlnicos y consultorios privados suele ser personalizado y a menudo satisfactorio para el usuario, pero muchas veces tambin es precario y fuertemente influido por la necesidad de no perder al paciente: es en este nivel donde surge ms agudamente el conflicto interprofesional, tanto entre los mismos mdicos como entre el mdico y otros profesionales de salud. A pesar de ello este es un escenario donde la relacin mdico-paciente, si es que la formacin y la personalidad del mdico son idneas, podra tener un contenido humano. El acto mdico en los hospitales pblicos y en las clnicas con contratos de atencin masiva reviste las caractersticas de un acto burocrtico. La labor mdica en este escenario se torna impersonal, mecnica y superficial. Se acenta la relacin autoritaria entre el mdico y el paciente, se demanda de l un simple acatamiento a las indicaciones mdicas, sin explicarle el por qu ni el cmo de sus dolencias y el modo de aliviarlas. El acto mdico deviene rutinario, protocolizado, sin atisbos de imaginacin, afecto y humanidad. Por otro lado, la especializacin refuerza la tendencia hacia atender al paciente como un rgano, una parte, o un caso. Se requiere de una profunda conviccin humanista para que a pesar de estas condiciones negativas el mdico hospitalario pueda tratar con cordialidad, respeto y consideracin al paciente. En los establecimientos del subsector privado sin fines de lucro como ONGs, centros parroquiales o de iglesias y comunales, puede darse un trato personalizado y ms clido al paciente en la medida que estos centros y consultorios mdicos estn ms vinculados al escenario natural de la poblacin pauperizada. Aqu las cualidades personales del mdico podran ejercerse ms libremente que en los otros escenarios. En conclusin, en las ltimas dcadas la medicina en el Per ha mantenido y profundizado sus contradicciones fundamentales: pretende dar salud para todos pero es insuficiente para atender las enfermedades; defiende la libre eleccin pero excluye masivamente de la atencin mdica a la poblacin empobrecida; desea asistir al paciente en su escenario natural, pero le exige que acuda a los centros de salud y hospitales; quiere asumir la atencin primaria, pero es incapaz de regular la atencin en el tercer nivel; intenta promover una cultura sanitaria, pero restringe el conocimiento mdico a sectores profesionalizados; pretende dar un trato humano al paciente pero lo maltrata con la atencin burocratizada. Tal es el escenario general en que se ha desenvuelto tambin el acto mdico. REFLEXIONES FINALES

Es indudable que esta situacin debe cambiar. Debemos rescatar para el acto mdico su identidad humanstica, su rol liberador y su condicin tica. Ello exige comprender con amplitud y objetividad lo que es el acto mdico e implica asumir una defensa de la salud como derecho universal, de la medicina como medio de mejorar la sociedad y la vida, del conocimiento mdico como un instrumento de libertad, y del trabajo mdico como una actividad social digna, creativa y constructiva. Para ello se requiere corregir ciertos defectos de percepcin de lo que es el acto mdico, y que hemos comentado como tema del presente artculo. - En primer lugar, si bien es indispensable sealar que el ncleo esencial del acto mdico es la relacin mdico-paciente, es necesario tambin tomar en cuenta otras variantes del acto mdico que no necesariamente implican una relacin interpersonal directa e inmediata. Por otro lado, si bien es cierto que el acto mdico es aquel que realiza el mdico como profesional de la medicina, debemos recordar que no toda accin de l debe considerarse como tal. El acto mdico tiene que ser definido por su contenido y objeto: la salud y el hombre. - En segundo lugar, el acto mdico no es una accin que tenga componentes innatos, encargos especiales o sensibilidades poco comunes en la relacin con los pacientes. La medicina lejos de ser una disciplina divina, extraa o superior al hombre es por el contrario un instrumento social de primera lnea para su desarrollo y promocin, y hay que entenderla como uno de los medios con que los hombres desde su origen lucharon por conservar y mejorar su vida. Ello nos permitir no sobrevalorar a la profesin mdica y ubicar en su real dimensin el conflicto interprofesional generado por el abandono de la Salud Pblica, la carencia de una normativa general para las profesiones de la salud, y la escasa oferta laboral de un sistema social que ya no es coincidente con el progreso. - En tercer lugar, al aproximarnos a la comprensin del acto mdico, no debemos desligarlo de la prctica mdica, ni a sta del marco organizativo de la medicina ni del real contexto histrico y social en que se desenvuelve. De lo contrario propondremos soluciones parciales y medicalizadas, con la idea que slo con cambios en la educacin, la formacin del mdico, y una mejor legislacin del trabajo mdico se puede revertir la actual tendencia de la medicina a la burocratizacin y deshumanizacin. La idea de la libre eleccin no resuelve el problema, pues la atencin integral de la salud requiere una enrgica y decidida accin social del Estado. Otra cosa es el ejercicio de la medicina en libertad, que implica liberarla de toda motivacin pecuniaria o crematstica para cumplir su verdadero fin social. - En cuarto lugar, debemos entender la medicina y el acto mdico como una manifestacin del trabajo humano. El acto mdico y el quehacer mdico no obstante todas sus particularidades que hacen de ella una de las disciplinas con mayor acercamiento al hombre, es simple y llanamente, trabajo humano: es manifestacin de una actividad para modificar la realidad interponiendo instrumentos naturales o no para tal fin. La medicina la ejercen los hombres en beneficio de los hombres y la ejercen para adaptarse (transformar la realidad sanitaria en que viven) aplicando sus cualidades innatas y adquiridas. Retomar la identidad y esencia humana del acto mdico, significa no slo asumir una posicin consciente respecto a su significado, sino tambin desarrollar una actitud crtica ante sus actuales limitantes: la deplorable situacin sanitaria del pas, la marginacin y postergacin de nuestra poblacin, la ausencia de una poltica nacional de desarrollo humano y de un proyecto efectivo de renovacin social, la persistencia de

condiciones negativas para el trabajo mdico, la insuficiente formacin humanstica profesional. Lo que, adems de la reflexin, implica fortalecer las instituciones democrticas y los organismos representativos del cuerpo mdico nacional, esclareciendo el contenido y el objetivo de sus reivindicaciones y sus metas. En esta jornada no debemos considerarnos ni los nicos ni los elegidos. No olvidemos que los dems profesionales y trabajadores de la salud viven tambin una desvalorizacin de su quehacer profesional y laboral. No olvidemos tambin que plantear una renovacin a fondo de las polticas de salud que signifiquen la superacin de la llamada Reforma del Sector Salud de la dcada pasada tiene que tomar en cuenta las necesidades y aspiraciones de nuestra poblacin. Defender un acto mdico idneo va de la mano con mejorar las posibilidades del trabajo mdico y luchar por reivindicar la funcin social de la medicina. La tarea es grande y la identificacin actualizada de sus diversos aspectos est a la orden del da. Tratemos de cumplir bien nuestra funcin como mdicos, como cientficos, pero ante todo como seres humanos con responsabilidad social irrenunciable.

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