FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE PARAMETROS DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

I. UBICACIÓN
Localidad / Anexo: ______________________________________________ Fecha de muestreo: _______/_______/2023
Distrito ________________________________ Provincia _______________________________ Departamento _______________________________
Establecimiento de Salud ________________________________________________ Categoría ____________________________

II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA

a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua
Municipalidad ____________________________________________ JASS _________________________________________________
(anotar el nombre) (anotar el nombre)
b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua 1 __________________________________________________________________________
1. Tipo de Sistemas: 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento

c) Nombre de la fuente principal/captacion:(Pregunta 105c (A) DATASS): _____________________________________________________________

III. MEDICION DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA

3.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio
Fecha Hora de Cloro Residual (ppm)
N° Punto de toma de la muestra 3
Muestreo Muestreo <0.5 ppm >=0.5 ppm
1 Reservorio 1
2 Reservorio 2
3

3.2 Red de Distribucion

Ubicación Cloro Datos del Usuario
Punto de toma Fecha de Hora de
N° del punto de Residual
de la muestra 1 Muestreo Muestreo Nombres y Apellidos N° DNI N° Celular Firma del usuario
muestreo 2 (mg/L)
grifo/viv.
1 Red
(1era viv.)

grifo/viv.
2 Red
(viv. intermedia)

grifo/viv.
3 Red
(última viv.)

1. Tipos de Sistema: 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento
2. Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) Red
3. Punto de toma: 1) Salida de la planta (STP), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) Grifo / Vivienda, 5) Pileta publica
Como minimo tres puntos de monitoreo
4. Coordenadas UTM: Opcional

IV. MEDICION DE OTROS PARAMETROS

PARAMETROS DEL AGUA A EVALUAR EN CAMPO
PUNTO DE MUESTRA CONDUCTIVIDAD (≤ 1500
pH (6.5 - 8.5) TURBIEDAD (≤ 5 UNT) TEMPERATURA (°C)
µmho/cm)

1 A LA SALIDA DEL RESERVORIO

3 PRIMERA VIVIENDA
3 VIVIENDA INTERMEDIA
4 ULTIMA VIVIENDA
V. OBSERVACIONES

Representante de OC ___________________________________________
A y N: (Firma)
DNI:

Responsable del Area Tecnica Municipal ___________________________________________ _______________________________________

(Firma) Representante de la IPRESS

Representante de la DRVCS/GRVCS ___________________________________________

(Firma)