El sistema cardiovascular 9 La auscultacién del corazén es el mejor ejemplo del arte del diagnéstico clinico. Llegar a dominar técnica de la exploracién cardiaca requiere paciencia, practica y repeticién, un proceso especialmer vulnerable a la tecnologia en desarrollo y a las limitaciones temporales de la practica clinica’, S muchos los informes que constatan el actual deterioro de las habilidades para la exploracién fisi deterioro que en el caso del sistema cardiovascular esta bien documentado en todos los niveles formacién*®. A medida que avance en este capitulo, la combinacién de conocimientos de anatomia fisiologia junto con la practica en la exploracién, la palpacién y la auscultacién le proporcionardn u recompensa de valor diagnéstico comprobado. Aproveche las muchas nuevas modalidades | aprendizaje visual y auditivo que pueden reforzar su creciente perspicacia clinica!-!4, | PROYECCIONES SUPERFICIALES DEL CORAZON Y DE LOS GRANDES VASOS Para empezar, cuando inspeccione la cara anterior del t6rax visualice las estructuras subyacentes ¢ corazén, Observe que el ventriculo derecho ocupa casi toda la cara anterior del coraz6n. Esta cavid y la arteria pulmonar crean una estructura en forma de cufia detrds y la izquierda del esternén (v. lin discontinua). El borde inferior del ventriculo derecho se encuentra a nivel de la unién del esternén con la apé} xifoides, El ventriculo derecho se estrecha en la parte superior y se une con la arteria pulmonar a nit del esternén 0 «base del corazén», término clinico que hace referencia a la cara superior del coraz en el 2.° espacio intercostal derecho e izquierdo, cerca del esternén.Arteria pulmonar: Ventrioulo derecho El ventriculo izquierdo (v. Iinea discontinua en la imagen), situado detras y a la izquierda ¢ ventriculo derecho, forma el borde lateral izquierdo del coraz6n. Su extremo inferior, afilado, sue denominarse «punta» (0 apex) del corazén. Es de interés clinico porque produce el latido de la pun que se reconoce durante la palpacién del precordio como el punto de maximo impulso. Este latido localiza en el borde inferior del corazén y suele situarse en el 5.° espacio intercostal, entre 7 cm y cm lateral a la linea media esternal, generalmente a nivel de la Iinea clavicular media izquierda. $ embargo, el punto de maximo impulso no siempre se palpa con facilidad, incluso en una persona sa con un corazén normal. En decubito supino, el didmetro del punto de mdximo impulso puede medir de 1 cm a 2,5 cm. Recuerde que, en algunos pacientes, el impulso precordial ms prominente no siempre ocurre en punta del ventriculo izquierdo. Por ejemplo, el latido palpable mas prominente o punto de maxin impulso de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crénica puede encontrarse en region xifoidea o epigastrica como consecuencia de la hipertrofia ventricular derecha. Si el punto de maximo impulso es de diémetro mayor de 2,5 cm indica hipertrofia del ventriculo izquierdo, 0 agrandamiento, y se observa en la hipertensién y en la estenosis aértica. Asimismo, una desviacién del punto de maximo impulso lateral a la linea medioclavicular o mayor de 10 cm lateral a la linea media esternal también indica hipertrofia del ventriculo izquierdo.Aorta v biter pulmonar ~ Ventriculo izquierdo Venacava “Ve NN superior“ Latido de 5 la punta Aurioula derecha: 7 Ventricuio // derecho” Por encima del corazén se encuentran los grandes vasos. Laarteria pulmonar se bifur inmediatamente en sus ramas izquierda y derecha. La aorta asciende trazando una curva desde ventriculo izquierdo hasta la altura del angulo esternal, donde se arquea hacia atras y a la izquierde luego desciende. Las venas cava superior e inferior transportan la sangre de las porciones superio inferior del cuerpo hacia la aurfcula derecha. CAVIDADES, VALVULAS Y CIRCULACION CARDiACA La circulacién a través del corazén se ilustra en la imagen siguiente, donde se reconocen las cavidad y las valvulas cardfacas, y la direccién del flujo sanguine, Debido a sus localizaciones, las vdlvul tricispide y mitral suelen denominarse auriculoventriculares. Las vdlvulas aértica y pulmonar Haman semilunares porque cada una de sus valvas tiene forma de media luna, Aunque en esta imag se observan todas las valvulas abiertas, en el corazon de los seres vivos no se abren a la vez. Cuando las valvulas cardiacas se cierran, se producen los ruidos cardiacos de Ry y Ry, por | vibraciones que emanan de las valvas, las estructuras cardiacas adyacentes y el flujo de sang Estudie detenidamente las posiciones y los movimientos de las valvulas en relacién con las fases ¢ ciclo cardiaco. Este conocimiento mejorara su precisidn diagndstica cuando ausculte el corazén. 13,15,16diastélica y del ventriculo izquierdo que disminuyen la distensibilidad!” 9, Arteria pulmonar (alos purmones) ‘Yenas pulmonares {de los pulmones) Vena cava supetior Valvula pulmonar Vena cava inferior => Curso de la sangre oxigenaca m= Curso de la sangre desaxigenada AD, auricula derecha; Al, auricula izquierda: VD, ventriculo derecho; VI, venticulo izquierdo: | FASEs DEL CICLO CARDIACO El corazén acttia como una bomba que genera presiones variables a medida que sus cavidades contraen y relajan. La sistole es el perfodo de contraccién ventricular. En el esquema que sigue, presin del ventriculo izquierdo asciende desde menos de 5 mm Hg en su estado de reposo hasta maximo normal de 120 mm Hg. Después de que el ventriculo expulse la mayor parte de la sang hacia la aorta, los valores de presién se igualan y empiezan a descender. La didstole es el periodo relajacién ventricular. La presién ventricular sigue disminuyendo hasta menos de 5 mm Hg, y sangre fluye desde la auricula al ventriculo. Al final de la didstole, la presién ventricular se ele ligeramente durante la entrada de sangre por la contraccién auricular.‘Curva de presion cel ventriculo izquierdo mmHg Sistole Diastole Observe que durante la sistole se abre la valvula aértica, lo que permite que la sangre del ventrict izquierdo sea expulsada hacia la aorta, La valvula mitral se cierra, evitando que la sangre refluya hac la auricula izquierda, En cambio, durante la didstole se cierra la valvula aértica, impidiendo el reflu de la sangre desde la aorta hacia el ventriculo izquierdo, La valvula mitral se abre, lo que facilita flujo de sangre desde la auricula izquierda hasta el ventriculo izquierdo relajado. Al mismo tiemr durante la sistole se abre la valvula pulmonar y se cierra la tricdspide mientras se expulsa la sang del ventriculo derecho hacia la arteria pulmonar. Durante la didstole, se cierra la valvula pulmonar se abre la tricdspide mientras la sangre Ilena el ventriculo derecho. El conocimiento de las interrelaciones de los gradientes de presién en el coraz6n izquierdo (aurict izquierda, ventriculo izquierdo y aorta), junto con la posicién y el movimiento de las cuatro valvul del corazén, son fundamentales para entender los ruidos cardiacos. La literatura sobre cémo generan los ruidos cardiacos es abundante. Las posibles explicaciones incluyen el cierre de las valv: Ia tensién de las estructuras relacionadas, las posiciones de las valvulas y los gradientes de presin el momento de la sistole auricular y ventricular, asi como los efectos actisticos de las columnas. sangre en movimiento. Registre los cambios de las presiones del ventriculo izquierdo y los ruidos durante un ciclo cardia Recuerde que el primer y el segundo ruidos cardiacos definen la duracién de la sistole y la didsto Los fenémenos correspondientes en el lado derecho del corazén tienen lugar a presiones q habitualmente son inferiores a las del lado izquierdo. Las explicaciones que se dan a continuaci estan muy simplificadas, pero son de utilidad clinica.Durante la didstole, la presion en la auricula izquierda Ilena de sangre excede ligeramente la ¢ ventriculo izquierdo relajado, y la sangre fluye de la auricula izquierda al ventriculo izquierdo a trav de la valvula mitral abierta. Inmediatamente antes de que comience la sistole ventricular, contracci6n auricular produce un ligero aumento de la presién en ambas cavidades. Durante la sistole, el ventriculo izquierdo empieza a contraerse y la presi6n ventricular exce enseguida la presion auricular izquierda, cerrando asi la valvula mitral. El cierre de la valvula miti produce el primer ruido cardiaco, Ry. rauerda ‘A medida que la presidn ventricular continiia ascendiendo, rdpidamente excede la presidn de la aorte fuerza la apertura de la valvula aértica. En algunos estados patolégicos, la apertura de la valvt aértica se acompafia de un clic protosistdlico de eyeccién (Eclic). Normalmente, la presién ventricul izquierda maxima se corresponde con la presion arterial sistdlica. ‘A medida que el ventriculo izquierdo expulsa la mayor parte de la sangre, empieza a disminuir presidn ventricular. Cuando la presién del ventriculo izquierdo cae por debajo de la presién aértica, cierra la valvula aértica. El cierre de la valvula aértica produce el segundo ruido cardiaco, Rp, comienza una nueva diastole. En la didstole, la presi6n ventricular izquierda continiia disminuyendo hasta que cae por debajo de presién auricular izquierda. La valvula mitral se abre. Habitualmente es un suceso silencioso, pepuede auscultarse como un chasquido de apertura (ChA) patolégico si el movimiento de las valv est limitado, como sucede en la estenosis mitral. Presion acrtica La valvula mital se abre reside auricular equlerda n ventricular i2querde ‘Aumenta dsl lanad ventncular ora centiaccién ea aufeula Io oo al Fr Bote ReChARe Satale Didtale Después de abrirse la valvula mitral, hay un perfodo de Menado ventricular rapido en el cual la sang fluye, en la protodidstole, de la auricula izquierda hasta el ventriculo izquierdo. En los nifios y | adultos jévenes puede aparecer un tercer ruido cardiaco, Ry, por la desaceleracin rapida de columna de sangre que choca contra la pared ventricular, En los adultos de edad més avanzada, tercer ruido, a veces denominado «galope por tercer ruido», suele indicar un cambio patolégico en distensibilidad ventricular. Por iiltimo, aunque no suele auscultarse en los adultos sanos, el cuarto ruido cardiaco, Ry, indica contraccién auricular. Precede de inmediato al primer ruido del siguiente latido y también pue reflejar un cambio patolégico en la distensibilidad ventricular. | DESDOBLAMIENTO DE LOS TONOS CARD{ACOS Aunque todos estos acontecimientos suceden en el lado izquierdo del corazén, en el derecho, es dec en la auricula derecha, el ventriculo derecho, la valvula triciispide, la valvula pulmonar y la arter pulmonar, ocurren cambios parecidos. Las presiones en el ventriculo derecho y en la arteria pulmon son significativamente menores que las del lado izquierdo. Ademés, los acontecimientos del laderecho suelen suceder algo més tarde que los del izquierdo. En lugar de un nico ruido cardia podra auscultar dos componentes discernibles, el primero por el cierre de la valvula adrtica del la izquierdo, 0 Ay, y el segundo por el cierre de la valvula pulmonar del lado derecho, 0 P). Considere el segundo ruido cardiaco, R2, y sus dos componentes, A, y P2, producidos por el cierre las valvulas aértica y pulmonar, respectivamente. Durante la inspiracién, el tiempo de Ienado de | cavidades derechas aumenta, con lo cual se eleva el volumen sistélico del ventriculo derecho y prolonga la duracién de la eyeccién del ventriculo derecho en comparacién con el vecino ventricu izquierdo. Esto retrasa el cierre de la vélvula pulmonar, P,, desdoblando R, en dos component audibles. Durante la espiracién, estos dos componentes se fusionan en un tinico ruido, Ry. Recuer que como las paredes de las venas contienen menos miisculo liso, el sistema venoso posee m capacitancia que el sistema arterial y una presién sistémica més baja. La distensibilidad y impedancia en el lecho vascular pulmonar contribuyen al «tiempo de estrangulacién» que retrasa P,’ Ag Po V/ Ry Re Ry Re INSPIRAGION ESPIRAGION De los dos componentes del segundo ruido cardiaco, Ay suele ser més alto, como consecuencia de mayor presion en la aorta. Se ausculta en el precordio. En cambio, P, es relativamente suave, con consecuencia de la menor presién en la arteria pulmonar, y se ausculta mejor en su propio foco, el 2 y el 3. espacios intercostales izquierdos, cerca del esternén. Es aqui donde debe buscar desdoblamiento del segundo ruido cardiaco. El primer ruido también tiene dos componentes, un ruido mitral mas temprano y otro tricuspideo m tardio. El ruido mitral, el componente principal, es mucho més alto, como consecuencia una vez m de las elevadas presiones en el lado izquierdo del corazén. Puede auscultarse en todo el precordio y més fuerte en la punta del coraz6n. El componente tricuspideo mas suave se ausculta mejor en la pai inferior del borde esternal izquierdo; es aqui donde debe auscultar el desdoblamiento del primer ruic Sin embargo, el componente mitral, mas temprano y alto, puede enmascarar el ruido tricuspideo, y p ello el desdoblamiento no siempre se detecta. El desdoblamiento del primer ruido no varia con respiracion. || sopLos CARDiACOsS Los soplos cardiacos se diferencian de los ruidos por su mayor duracién, Se atribuyen al flu sanguineo turbulento y pueden ser «inocentes», especialmente en los adultos javenes, 0 diagnéstic de una valvulopatia. Una valvula estenstica presenta un orificio valvular anormalmente reducido, q obstruye el flujo sanguineo, como sucede en la estenosis adrtica, y produce un soplo caracteristico. | mismo sucede cuando la valvula no cierra por completo, como en la insuficiencia 0 regurgitaci aértica. Este tipo de valvula permite que la sangre refluya en direccién retrograda y produce un sorde insuficiencia. Para identificar con exactitud los soplos hay que saber en qué lugar de la pared tordcica se auscult mejor, su cronologia sistdlica o diastélica, y sus cualidades. En el apartado sobre técnicas exploracién aprenderé a integrar diversas caracteristicas, como la intensidad, la tonalidad, la duraci y la irradiacién del soplo (v. pags. 379-382). RELACION DE LOS HALLAZGOS AUSCULTATORIOS CON LA PARED TORACICA Los sitios de la pared tordcica donde se auscultan los ruidos y los soplos cardiacos ayudan a identific la valvula o la cavidad que los originan. Los ruidos y los soplos procedentes de la valvula mitral auscultan mejor en y alrededor de la punta cardiaca; los de la valvula trictispide se escuchan mejor o cerca de la parte inferior del borde esternal izquierdo. Los soplos que surgen de la valvula pulmon se auscultan mejor en el 2.° y el 3.‘ espacios intercostales izquierdos, cerca del esternén, pero a vec también en lugares mis altos o mas bajos; los de la valvula aértica se auscultan en cualquier lug desde el 2.° espacio intercostal derecho hasta la punta. Estas dreas se superponen como se ilustra continuaci6n, y deberé correlacionar los datos de la auscultacién con otros hallazgos de la exploraci: cardiaca para identificar con exactitud los ruidos y los soplos. | EL SISTEMA DE CONDUCCION El sistema de conduccién eléctrico estimula y coordina la contraccién del misculo cardia (miocardio).Nédulo smusal Fasciculo interauricular Nodulo Rama auriculoventricular izquierca Haz de His Rama dorecha Cada impulso eléctrico normal se inicia en el nédulo sinusal, en un grupo de células cardiac especializadas que se encuentran en la auricula derecha, cerca de la unién con la vena cava superi El nédulo sinusal actia como el marcapasos del coraz6n y descarga automaticamente impulsos c una frecuencia de 60 lpm a 100 Ipm. Este impulso viaja por las dos auriculas hasta el nédu auriculoventricular, un grupo especializado de células situadoen la parte baja del tabiq interauricular. Aqui el impulso sufre una demora antes de seguir por el haz de His y sus ramas hasta miocardio ventricular. La contraccién muscular se produce primero en las auriculas y luego en | ventriculos. La via de conduccién normal se esquematiza aqui de forma simplificada. El electrocardiograma (ECG) registra estos acontecimientos. La contraccién del misculo liso cardia produce una actividad eléctrica, que da lugar a una serie de ondas electrocardiograficas. El EC consta de seis derivaciones de los miembros en el plano frontal y seis derivaciones precordiales en plano transversal. Superior Derecha Izquierda DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS: PLANO FRONTAL Los vectores eléctricos que se aproximan a una derivacién causan una deflexién positiva ascendente. Los vectores eléctricos que se alejan de una derivacién causan una deflexidnnegativadescendente. Cuando los vectores positivo y negativo se equilibran, son isoeléctricos, y aparece una linea rect Los componentes del ECG normal y su duracién se resumen brevemente a continuacién, pe necesitaré més instruccién y ejercicio practico para interpretar los registros de pacientes real Observe: Posterior Derecha. DERIVACIONES PRECORDIALES: PLANO TRANSVERSAL La pequefia onda P de despolarizacién auricular (duracién de hasta 80 ms; intervalo PR de 120 1 a 200 ms). El mayor complejo QRS de despolarizacién ventricular (hasta 100 ms), que se compone de una mis de las siguientes: La onda Q, una deflexién descendente por despolarizacién septal. La onda R, una deflexién ascendente por despolarizacién ventricular. La onda S, una deflexién descendente que sigue a una onda R. Una onda T de repolarizaci6n y recuperaci6n ventricular (la duraci6n se relaciona con el QRS). El impulso eléctrico precede ligeramente a la contraccién miocardica que estimula. La relacién ent las ondas electrocardiograficas y el ciclo cardiaco se ilustra a continuacién.QRS QRS By Fy Rr A RORY 8 sic Data [EL CORAZON COMO BOMBA Los ventriculos izquierdo y derecho bombean la sangre hacia los Arboles arteriales general pulmonar, respectivamente. El gasto cardiaco, el volumen de sangre expulsado por cada ventricu durante 1 min, es el producto de la frecuencia cardiaca por el volumen sistdlico. El volumen sistéli (volumen de sangre expulsado con cada latido) depende, a su vez, de la precarga, de la con trac tilid miocardica y de la poscarga. La precarga se refiere a la carga que distiende el misculo cardiaco antes de su contraccién. volumen de sangre que se encuentra en el ventriculo derecho en telediastole constituye la precar para el siguiente latido. La precarga ventricular derecha se incrementa cuando aumenta el retor venoso hacia las cavidades derechas del corazén. Entre las causas fisiolégicas se encuentran inspiracién y el aumento del volumen de sangre por los mtsculos durante el ejercicio. incremento del volumen sanguineo en un ventriculo derecho dilatado por una insuficienc cardiaca también eleva la precarga. Las causas de disminucién de la precarga ventricular derec son la espiracién, la disminucién del gasto ventricular izquierdo y la acumulacién de la sangre el lecho capilar o en el sistema venoso. La contractilidad miocdrdica se refiere a la capacidad del misculo cardiaco para acortarse cuan recibe una carga, La contractilidad aumenta cuando es estimulada por la accién del sister nervioso simpatico, y disminuye cuando se alteran el flujo sanguineo o la oxigenacién ¢ miocardio. La poscarga se refiere al grado de resistencia vascular a la contraccién ventricular. Las fuentes resistencia a la contraccién del ventriculo izquierdo incluyen el tono de las paredes de la aorta, | grandes arterias y el 4rbol vascular periférico (sobre todo las pequefias arterias y arteriolas), y volumen de sangre ya presente en la aorta. Los incrementos patolégicos de la precarga y de la poscarga, conocidos como sobrecarga de volum y sobrecarga de presién, respectivamente, determinan cambios en la funcién ventricular que pued Teconocerse en clinica. Estos cambios incluyen alteraciones de los impulsos ventriculares, detectabl mediante palpacién, y de los ruidos cardiacos normales. Ademés, pueden aparecer ruidos y sopl cardiacos patoldgicos. En la actualidad se prefiere el término insuficiencia cardiaca en vez de «insuficiencia cardiaca congestiva» porque no todos los pacientes presentan inicialmente una sobrecarga de volumen?!|] PULSOS ARTERIALES Y PRESION SANGUINEA Con cada contraccién, el ventriculo izquierdo expulsa un volumen de sangre hacia la aorta y el arb arterial. La onda de presion resultante se propaga rapidamente por el sistema arterial, donde se perci como el pulso arterial. Aunque la onda de presién viaje con rapidez, mucho mas deprisa que la prop sangre, el retraso palpable entre la contraccién del ventriculo y los pulsos periféricos hace que | pulsos tomados en los miembros superiores e inferiores no sean adecuados para cronometrar las fas del ciclo cardiaco. La presién sanguinea (presion arterial) varia durante el ciclo cardiaco, con un maximo en sistole y minimo en diastole. Estos son los valores que se miden con el manguito de compresion ¢ esfigmomanémetro. La diferencia entre las presiones sistélica y diastdlica se conoce como presi diferencial 0 presién de pulso. 120 Fresion diferencia Presién diastélica 40 Sistole ——_Didstole Volumen sistélico del ventriculo izquierdo Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias Resistencia vascular periférica, sobre todo en las arteriolas ‘Volumen de sangre en el sistema arterial Los cambios de cualquiera de estos cuatro factores alteran la presién sistélica, la presién diastélica ambas. Los valores de la presidn arterial flucttian mucho durante las 24 h del dia, y varian con actividad fisica, el estado emocional, el dolor, el ruido, la temperatura ambiental, el consumo de ca tabaco y otras drogas, e incluso con la hora del dia. )] PRESION VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES Las venas yugulares proporcionan un importante indice de las presiones en las cavidades derechas de la funcién cardiaca. La presién venosa yugular (PVY) refleja la presidn en la aurfcula derecha, qa su vez es igual a la presién venosa central y la presién telediastélica del ventriculo derecho. La P\ se calcula mejor en la vena yugular interna derecha, que es el conducto més directo hacia la aurict derecha. Hay quienes afirman que también puede utilizarse la vena yugular externa derecha. Pues que las venas yugulares se encuentran en profundidad a los musculos esternocleidomastoideos, h que aprender a identificar las pulsaciones que transmiten a la superficie del cuello, lo cual se expli brevemente a continuacién, y determinar su maximo punto de oscilacién. El cambio de presién en la auricula derecha durante la didstole y la sistole produce oscilaciones en Henado y el vaciado de las venas yugulares, 0 pulsaciones venosas yugulares. La contraccién auricu produce una onda a en las venas yugulares justo antes del primer ruido y de la sistole, seguida de onda x descendente de la relajacion auricular. Cuando la presi6n de la auricula derecha empieza aumentar con el flujo de entrada de la vena cava durante la sistole del ventriculo derecho, tiene lug una segunda elevacién, la onda v, seguida de la onda y descendente a medida que la sangre Ile pasivamente el ventriculo derecho durante la protodiastole y la mesodiastole. a A Re Ry Ro i Sistole —_Diastole sim Véanse en las paginas 362-366 descripciones detalladas e imagenes de las técnicas de exploracié para valorar la PVY. I CAMBIOS DURANTE LA VIDA El envejecimiento puede modificar la localizacion del latido de la punta, la tonalidad de los ruidos soplos cardiacos, la rigidez de las arterias y la presidn arterial. Asi, por ejemplo, el latido de la pur suele palparse fcilmente en los nifios y los adultos jévenes; a medida que el trax se ensancha en didmetro anteroposterior, cuesta mas localizar el latido. Por esta misma raz6n resulta mas dific auscultar el desdoblamiento del segundo ruido cardiaco de las personas ancianas, pues el componer pulmonar se torna menos audible. Ademas, en algtin momento de la vida casi todas las person presentan un soplo cardfaco. La mayoria de los soplos ocurren sin ninguna otra evidencia de anomal cardiovascular y pueden considerarse, por tanto, variantes normales. Estos soplos comunes cambi con la edad, y el conocimiento de sus patrones ayuda a distinguir los soplos normales de los anémalc Los soplos pueden originarse en los grandes vasos y también en el corazén. El zumbido veno yugular, muy frecuente en la infancia, puede auscultarse hasta la edad adulta joven (v. pags. 844-84' Otro segundo ejemplo, mas importante, es el soplo sistdlico cervical, que puede ser inocente en infancia pero debe hacer sospechar una enfermedad ateroesclertica en los adultos. Regrese a las paginas 765-891, del capitulo 18, para la exploracién desde la lactancia hasta laadolescencia, y vaya a la pagina 907, del capitulo 19, para saber cémo diferenciar estos soplos inocentes. Sintomas habituales 0 preocupantes Dolor toracico Palpitaciones Falta de aire: disnea, ortopnea o disnea paroxistica nocturna Tumefaccién o edema Evaluacion de los sintomas cardiacos. Descripcién y comparacién con los grados de activid basales. Este apartado considera los sintomas tordcicos desde la perspectiva cardiaca, e incluye | mas importantes, como el dolor toracico, las palpitaciones, la disnea producida por la ortopnea disnea paroxistica nocturna, y el edema periférico. En cuanto a los sintomas toracicos, adquiera habito de pensar en todo el espectro de posibles causas cardiacas, pulmonares y extratoracicas. Estuc los diversos origenes del dolor tordcico, la disnea, las sibilancias, la tos e incluso la hemoptisis, que estos sintomas pueden tener un origen cardiaco, pero también pulmonar. Repase la historia clinica para las afecciones del térax y los pulmones en el capitulo 8 (pags. 300-302), el dolor toracico en la tabla 8-1 (pags. 322-323) y la disnea en la tabla 8-2 (pags. 324-325). Cuando evaltie los sintomas cardiacos es conveniente cuantificar el grado de actividad basal ¢ paciente. Por ejemplo, si el paciente refiere dolor toracico: gse produce al subir escaleras?, gcudnt pisos?, gocurre al caminar 50 pasos, una manzana o un trayecto més largo?, ¢se produce por llevar compra a casa o realizar las tareas domésticas (hacer las camas o pasar la aspiradora)?, gcomo cambiado la situacién respecto a estas mismas actividades antes?, gcudndo aparecen o cambian | sintomas? Si el paciente presenta disnea: gocurre en reposo, durante el ejercicio o después de sut escaleras? La disnea repentina resulta més grave en un deportista que en una persona que sdlo cami de una habitacion a otra. Cuantificar la actividad basal ayuda a establecer la gravedad de los sintom del paciente y su importancia mientras se evaliian los siguientes pasos para el tratamiento. Dolor tordcico. De todas las preocupaciones de los pacientes, el dolor tordcico es una de las m serias. Es el sintoma més frecuente de cardiopatia coronaria, que afecta a mas de 16 millones estadounidenses. En el afio 2008, 9 millones de estadounidenses tenfan angina de pecho y 7,9 millon sufrieron un infarto de miocardio’’. La cardiopatia coronaria es la principal causa de muerte tanto hombres como en mujeres. En 2007, la cardiopatia coronaria fue la causa de una de cada seis muert en Estados Unidos. La mortalidad sigue siendo mas alta en los hombres y las mujeres de raza negra comparacién con otros grupos étnicos. El dolor, la opresién o las molestias, clasicos del esfuerzo, en el térax, el hombro, la espalda, el cuello o el brazo, se dan en la angina de pecho y en el 50 % de los pacientes con infarto agudo de miocardio; es frecuente el uso de descriptores atipicos, como calambres, pinchazos, crepitacién ©, en raras ocasiones, dolor dental 0 mandibular”, La incidencia anual de la angina de esfuerzoes de 1 por 1 000 en la poblacién 2 30 afios de edad. A medida que averigiie los antecedentes del paciente en relacién con el dolor toracico, conside siempre diagnésticos potencialmente mortales, como angina de pecho, infarto de miocard aneurisma aortico disecante y embolia pulmonar®®??. Aprenda a distinguir entre las caus cardiovasculares y los trastornos del pericardio, la tréquea y los bronquios, la pleura parietal, es6fago y la pared toracica, y las causas extratordcicas en el cuello, el hombro, la vesicula biliar y estémago. Cada vez se emplea mas el término sindrome coronario agudo para referirse a alguno de los sindromes clinicos producidos por la isquemia miocardica aguda, incluyendo la angina inestabl el infarto de miocardio sin elevacién del segmento ST y el infarto con elevacién del segmento ST” Estudios recientes muestran que aunque tanto los hombres como las mujeres con sindrome coronar agudo suelen acudir al consultorio con los sintomas clasicos de angina de esfuerzo, la mujeres, particular las mayores de 65 aiios, es mas probable que presenten sintomas atipicos que pueden pas desapercibidos, tales como lumbalgia, dolor cervical o mandibular, disnea, disnea nocturi paroxistica, nauseas 0 vomitos, y fatiga, lo que hace que incluso sea més importante realizar u anamnesis meticulosa??*!. Las consecuencias de no identificar causas cardiacas de dolor tordci pueden ser mortales. El alta inapropiada de urgencias es causa de una mortalidad del 25 %2°. Las causas del dolor tordcico en ausencia de arteriopatia coronaria en la angiografia incluyen disfuncién coronaria microvascular y nocicepcién cardiaca anémala, que requieren pruebas especializadas®233, Aproximadamente la mitad de las mujeres con dolor toracico y angiografia normal sufren disfuncién coronaria microvascular. Sus preguntas iniciales han de ser abiertas: «por favor, hableme de los sintomas que nota en el torax Luego explore las preocupaciones del paciente mas explicitamente, Pidale que sefiale dénde le duel que describa los siete aspectos del sintoma. Tras escuchar atentamente la descripcién del pacien pase a preguntas mas concretas, como «gguarda relacién el dolor con el esfuerzo?» y «qué tipo actividades producen ese dolor?», Pregunte también «gcémo calificaria la intensidad del dolor en u escala de 1 a 10?», «irradia al cuello, el hombro o la espalda, o desciende por el brazo?», «gnc algiin otro sintoma acompaiiante, como falta de aire (disnea), sudoracién (diaforesis), palpitaciones ndu-seas?»., «gle ha despertado alguna vez por la noche?», «con qué mejora?». En la diseccién aértica aguda aparece dolor en la parte anterior del trax, a menudo lacerante « desgarrador, y que con frecuencia irradia al dorso 0 al cuello?734, Palpitaciones. Las palpitaciones son una percepcidn desagradable del latido cardiaco. Los pacient cuando las describen, utilizan términos diversos como vuelco, aceleracién, aleteo o pausa del corazé Las palpitaciones pueden deberse a un latido cardiaco irregular, a la aceleracion o la lentificaci répida del corazén, 0 a una mayor fuerza de la contraccién cardiaca. La ansiedad y el hipertiroidisr también pueden provocarlas. Las palpitaciones no indican necesariamente una cardiopatia. . contrario, las arritmias mas graves, como la taquicardia ventricular, no suelen producir palpitacione: Para determinadas frecuencias y ritmos cardiacos véanse las tablas 9-1 y 9-2 (pags. 391-392). Los sintomas 0 signos de contraccién cardiaca irregular obligan a realizar un ECG. Toda fibrilacién auricular, que es «irregularmente irregular», puede reconocerse de manera fiable a cabecera del paciente.Puede formular preguntas directas sobre las palpitaciones, pero si el paciente no le entiende vuelve intentarlo con otras palabras: «gnota los latidos del corazén?, za qué se parecen?». Pida al pacier que percuta el ritmo con la mano 0 el dedo. Es rapido o lento? :Regular o irregular? ¢Cuanto dura? se produjo un episodio de latidos répidos, gempezé y terminé de manera brusca o gradual? Ante est sintomas esta indicado un ECG. Las claves en la anamnesis incluyen los vuelcos y cambios pasajeros (posibles contracciones prematuras); los latidos rapidos y regulares de inicio y terminacién bruscos (posible taquicardi¢ supraventricular paroxistica); los latidos rapidos y regulares con una frecuencia < 120, sobre toc si el comienzo y el final son mas graduales (posible taquicardia sinusal). Es titil ensefiar a pacientes seleccionados cémo hacer mediciones seriadas del pulso en caso de q sufran nuevos episodios, Falta de aire. La falta de aire es una preocupacién comin de los pacientes y puede indicar disne ortopnea o disnea paroxistica nocturna. La disnea es una sensacién de incomodidad al respirar que. se corresponde con un nivel de ejercicio determinado. Es un sintoma frecuente en los pacientes c problemas cardfacos o pulmonares. Disnea repentina en la embolia pulmonar, el neumotérax espontdneo y la ansiedad. Laortopnea es la disnea que se produce cuando el paciente se recuesta y mejora al sentar: Clasicamente se cuantifica por el ntimero de almohadas que se utilizan para dormir, o por el hecho que sea necesario dormir sentado. No obstante, compruebe que el motivo del uso de mas almohadas de sentarse para dormir sea la falta de aire en dectibito supino y no otros. Véanse el trax y los pulmones en el capitulo 8 (pags. 293-331). Se observa ortopnea en la insuficiencia ventricular izquierda y la estenosis mitral; también en la enfermedad pulmonar obstructiva. La disnea paroxistica nocturna describe los episodios de disnea y ortopnea repentinos que despiert al paciente del suefio, habitualmente 1h 0 2h después de acostarse, y lo obligan a sentarse, levantar o abrir Ja ventana para tomar aire. Pueden acompaiiarse de sibilancias y tos. El episodio suele remit pero puede recidivar més o menos a la misma hora en las noches siguientes. La disnea paroxistica nocturna se observa en la insuficiencia ventricular izquierda y la estenosis mitral; los episodios de asma nocturna pueden simularla. Edema. Significa acumulacién de una cantidad excesiva de liquido en el espacio interstic extravascular, El tejido intersticial puede absorber varios litros de Iiquido y acomodar hasta un 10 de peso adicional antes de que aparezca el edema foveolar®°, Las causas pueden ser desde locales sistémicas. Centre sus preguntas en la localizacién, la cronologia y las circunstancias de tumefaccién, y en los sintomas asociados: «cha notado alguna hinchazén en otros lugares?, ¢dénde gen algtin otro sitio?, ¢cudndo aparece?, gempeora por la maiiana o por la noche?, ¢le aprietan | zapatos?». El edema dependiente se localiza en las partes mas bajas del cuerpo: los pies y las piernas al est sentado y el sacro al recostarse. Las causas pueden ser cardiacas (insuficiencia cardiaca), nutricionales (hipoalbuminemia) 0 posicionales.Contin con «gle aprietan los anillos en los dedos?», «se levanta con los ojos hinchados por mafiana?», «gha tenido que aflojarse el cinturén?», «gnota que la ropa le aprieta demasiado en cintura?», Es util pedir a los pacientes que retienen liquido que anoten el peso cada maiiana, porque edema no siempre se manifiesta hasta que se han acumulado varios litros de liquido. El edema se observa en las enfermedades renales y hepaticas: tumefaccién periorbitaria y anil que aprietan en el sindrome nefrético; aumento de la cintura en la ascitis y en la insuficiencia hepatica. ‘Temas importantes para la promocién y el asesoramiento sobre salud Dificultades para diagnosticar una enfermedad cardiovascular Poblaciones particulares con riesgo: las mujeres y las personas afroamericanas Deteccién de los factores de riesgo cardiovascular Paso 1: deteccién de factores de riesgo general Paso 2: cAlculo del riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 afios y a largo plazo utilizando calculadoras en linea Paso 3: averiguar los factores de riesgo individuales, como hipertensin, diabetes, dislipidemias, sindrome metabdlico, tabaquismo, antecedentes familiares y obesidad Fomentar cambios en el estilo de vida y modificar los factores de riesgo Las enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensién, las enfermedades coronarias, insuficiencia cardiaca, el ictus y las cardiopatias congénitas, afectan a 82 millones de adultos Estados Unidos”, Constituyen la primera causa de muerte en ese pais y afectan a un niime desproporcionado de personas afroamericanas y de mujeres. Se ha logrado un notable éxito en cuan a los objetivos Healthy People 2010 de reducir las muertes por cardiopatias, tanto por la gr disminucién de los factores de riesgo, 0 prevencién primaria, como por la mejora del tratamiento la cardiopatia existente, como el infarto de miocardio y la insuficiencia cardiaca, 0 prevenci secundaria. Sin embargo, son muchas las dificultades que hay que superar*®. La obesidad, la diabet y el tabaquismo amenazan con trastocar los avances importantes de las tiltimas décadas, y constituy objetivos clave para Healthy People 2020. La promoci6n de la salud para prevenir la enfermedad cardiovascular incluye la deteccién de | factores de riesgo importantes, pero también el desarrollo de técnicas indispensables para que entrevista y el asesoramiento fomenten estilos de vida y conductas mas saludables. Como médicos, tarea serd triple: 1. Considerar los datos demogréficos relevantes sobre la enfermedad cardiovascular y su prevenci6i 2. Identificar los factores de riesgo. 3, Establecer una relacién de confianza con los pacientes para ayudarles a reducir los factoresriesgo modificando conductas adversas y adoptando tratamientos farmacoldégicos. Para ms informacién sobre cémo valorar la disposicién del paciente para realizar cambios de conducta que fomenten la salud véanse las paginas 358-360; véase también la entrevista motivacional?” en el capitulo 3 (pag. 72). La informacion presentada en el apartado de promocion y asesoramiento de la salud tiene por objeti mejorar la capacidad para identificar y valorar factores de riesgo cardiovascular importantes, fomentar estilos de vida «cardiosaludables» en los pacientes. Dificultades para diagnosticar una enfermedad cardiovascular. A medida que los nuevos estudi mejoran los conocimientos sobre 1a epidemiologia de la enfermedad vascular, las directrices para deteccién se hacen més complejas para acomodar enfoques més personalizados a grupos de ries especificos. Por ejemplo, las recomendaciones para la prescripcién de Acido acetilsalicilico prevencion primaria son ahora distintas en funcién del sexo, la edad y el riesgo de cardiopa coronaria frente al de ictus?®2°, Cada vez. mas, se advierte a los médicos de la necesidad de lograr u «toma de decisiones compartida» con el paciente cuando los riesgos y los beneficios de | intervenciones que se busquen sean similares 0 equivocos. Afortunadamente, los factores de ries estan cada vez més interrelacionados, los principales profesionales de disciplinas relacionad elaboran recomendaciones conjuntas y ya se dispone de calculadoras en linea que permiten hacer u valoracién rapida del riesgo de enfermedad cardiovascular e ictus. El apartado sobre promocién asesoramiento de la salud proporciona un método de deteccién y prevencién, pero deberia analizar | excelentes informes que a continuacién se mencionan para comprender con mayor detalle la eviden« en que se basan las recomendaciones recientes. Datos estadisticos sobre cardiopatia e ictus, actualizacién de 2011: informe de la American Hee Association?®. Recomendacién de la American College of Cardiology Foundation y la American Hee Association (ACCE/AHA) del afio 2010 relativa a la valoracién del riesgo cardiovascular adultos asintomaticos: informe de la American College of Cardiology Foundation/American He. Association Task Force on Practice Guidelines*”. Recomendaciones basadas en la eficacia para la prevencién de la enfermedad cardiovascular en | mujeres, actualizacién de 2011: directrices de la American Heart Association‘? Tratamiento de la hipertensién en personas de raza negra. Actualizacién de la International Socie on Hypertension in Blacks Consensus Statement 201042, Directrices para la prevencién primaria del ictus. Una guia de 2011 para los profesionales de asistencia sanitaria de la American Heart Association/American Stroke Association*’. Deteccién temprana. La cardiopatia tiene «un largo perfodo latente y asintomatico», por lo q ahora se insta a los médicos a valorar el riesgo vital en los pacientes asintomaticos a partir de los | afios de edad‘, Ademés, en més de la mitad de las muertes por causa coronaria no ha habido signos advertencia ni diagnésticos cardiacos previos. La valoracién mas precoz del riesgo puede disminuir gravedad de la enfermedad asintomatica al iniciar antes las intervenciones necesarias. Magnitud de la reduccién del factor de riesgo. En sus objetivos para el afio 2020, la AmericHeart Association”? ha avanzado un nuevo concepto para fomentar la salud cardiovascular, «sal cardiovascular ideal», que se define como: La ausencia de enfermedad cardiovascular clinicamente manifiesta y la presencia simultnea de nivel éptimo de las siete conductas relacionadas con la salud (masa corporal magra, ausencia tabaquismo, realizacién de actividad fisica y aporte alimentario saludable) y factores relacionad con la salud (colesterol total no tratado < 200 mgy/dl, presién arterial no tratada < 120/< 80 mm 1 y glucemia en ayunas < 100 mg/dl). EI grafico que aparece a continuacién, basado en los datos disponibles en 2011, muestra que en u parte importante de la poblacién de Estados Unidos no es posible alcanzar una salud cardiovascul ideal. En los adultos estadounidenses de 20 aiios o més, la prevalencia estandarizada por la edad de comportamiento saludable de prevencién de factores cardiovasculares oscila ampliamente: con u puntuacién de dieta sana de s6lo el 0,2 %; para el peso sélo el 33 %; para la presién arterial sélo el. %; para la actividad fisica sélo el 45 %; para el colesterol el 47 %; para la glucemia en ayunas el. %; y para la ausencia de tabaquismo o abandono del habito desde hace més de 12 meses el 72 %. S¢ el 3 % de los adultos estadounidenses cumplen los siete criterios en un grado ideal. Prorahncia estimac on 2040 por la Anerean Heart Association se cakclcardoraccular mala, termed kat en aduhos extcbuninces BB si i nemeao, Los objetivos de la American Heart Association para el aiio 2020 son ambiciosos: mejorar la sal cardiovascular de todos los estadounidenses en un 20 % y reducir las muertes por enfermed cardiovascular e ictus un 20 %. Poblaciones especiales de riesgo: mujeres y personas afroamericanas Mujeres. Aunque las tasas de mortalidad por cardiopatia coronaria en las mujeres han disminui un 50% desde 1980, y los conocimientos sobre la enfermedad cardiovascular, asi como sobre tratamiento y prevencin, han mejorado considerablemente, la enfermedad cardiovascular sig siendo la primera causa de muerte en las mujeres (y también en hombres). En sus recomendaciones 2011 para la prevencién de la enfermedad cardiovascular en las mujeres, la American Hes Association informa de que se ha «invertido la tendencia de las dltimas cuatro décadas, la mortalid por cardiopatia coronaria en las mujeres estadounidenses de 35 a 54 afios de edad se encuent realmente en aumento», lo cual se atribuye a los efectos de la obesidad‘!. Hay evidencias de que porcentaje de riesgo cardiovascular en los hombres ha mejorado en los tltimos afios, pero se mantenido estable o incluso ha empeorado en las mujeres, sobre todo en las mas jévenes**45, L estadisticas que a continuacién se muestran ilustran la tendencia preocupante de la salcardiovascular en las mujeres. En las mujeres, el ictus supone una mayor proporcién de muertes por causa cardiovascular, concreto el 60 %, que por cardiopatia, (En los hombres la proporcién es inversa.) El mayor ries de ictus a lo largo de la vida en las mujeres se relaciona con el aumento del riesgo de ictus con edad, con el mayor ntimero de mujeres de mas de 65 afios, y su mayor esperanza de vida, con menor conocimiento sobre la cardiopatia y los sintomas de ictus, y con la modificacién de | factores de riesgo cardiovascular, que se detallan a continuacién. Datos recientes muestran que la prevalencia de ictus en mujeres de entre 45 y 54 aiios de edad es doble que en los hombres, y cuatro veces mas probable que en las mujeres de 35 a 44 afios edad??-46.47, Las mujeres presentan factores de riesgo de ictus caracteristicos: embaraz tratamiento hormonal, menopausia precoz y preeclampsia. La fibrilacién auricular tambi constituye un importante factor de riesgo de ictus, que aumenta el riesgo en cinco veces, y menudo es asintomatica o no se detecta. Por estas razones, el grupo de expertos de la Americ. Heart Association incluy6 en 2011 recomendaciones para prevenir el ictus en las mujeres ci fibrilacion auricular y para fomentar su identificacién y tratamiento con anticoagulantes. Est consideraciones también forman parte de las recomendaciones de 2009 de la U.S. Preventi Services Task Force sobre la administracién de dcido acetilsalicilico para la prevencién primar del ictus en las mujeres de entre 55 y 79 afios de edad®®, Datos de 2007 indican que la mortalidad por enfermedad cardiovascular sigue sien considerablemente ms alta en las mujeres negras, en relacién con las discrepancias en los factor de riesgo: 286/100 000 mujeres negras frente a 205/100 000 mujeres blancas. Se observan tendencias adversas en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en | mujeres. Un porcentaje mas alto de mujeres mayores de 65 afios sufre hipertensién, y se espe que aumente a medida que la mayor longevidad de las mujeres siga aumentando. En las mujer negras, la prevalencia de hipertensién (44 %) es mas alta y es menos probable que su hipertensi esté controlada. Actualmente, mas de dos terceras partes de las mujeres estadounidenses present. sobrepeso u obesidad, y ello contribuye a la epidemia de diabetes de tipo 2, la cual aumenta gran medida el riesgo de infarto de miocardio y de ictus. En el afio 2011, la American Heart Association, reconociendo el particular riesgo cardiovascular de | mujeres, adopté una clasificacién mas estricta de las enfermedades cardiovasculares para las mujer con definiciones mas especificas de los riesgos. Considerando que el 50 % de las mujeres estén riesgo de sufrir una cardiopatia a lo largo de su vida, la American Heart Association recomien clasificarlas en una de tres categorias: con riesgo alto, con riesgo y con «salud cardiovascul idealn*, Alto riesgo Una o més condiciones de riesgo alto, como cardiopatia coronaria, enfermedad cardiovascular, arteriopatia periférica, aneurisma adrtico abdominal, diabetes mellitus o nefropatia terminal 0 crénica. Riesgo pronosticado a los 10 aiios > 10 % (un cambio considerable con respecto al 20 % de 2007).