Resolución DGE N° 1000/20017

Autorización para actividades Educativas

Colegio San Antonio de Padua
Balloffet y Libertad - San Rafael – Mendoza

EL/La/os que suscribe/n…………………………………………………D.N.I……………………….Padre, Madre o responsable

legal (tachar lo que no corresponde) de:………………………………………………………………curso SEGUNDO año
D.N.I…………………………, a realizar el día Miércoles 22/11/2023 una salida al Café ”El Mundo”, bajo proyecto de Inglés
. Declaro estar notificado/a que la salida se realizará en cumplimiento de todo lo exigido en Resolución N° 1.000 -DGE-
17, y ajustada a lo dispuesto en los artículos 1754, 1755, 1757, 1758, y 1767 del código civil y comercial.

Horario de inicio: 13:00 h., los chicos irán caminando, desde EL COLEGIO, acompañado por docentes

Horario de salida: 15:00 se retiran desde el café “EL Mundo” por sus propios medios

Los alumnos se retirarán en los medios dispuesto por la familia.-

Datos contactos Actualizados para el caso de urgencia:

Padres:………………………………………………... Teléfono celular: ………………………………

…………………………………………………………………
Firma Padre o Madre o Responsable Legal

Fecha de Firma del

…………………….. …………………….. Firma del …………………….
Recepción Responsable
 ACUERDOS EVALUACIÓN
COLEGIO “SAN ANTONIO DE PADUA”

6. FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD PARA SALIDAS ESCOLARES

-MODELO PARA ESTUDIANTES
Fecha _____/_______/_____
Apellido y nombre del/la estudiante ___________________________ DNI: ________________ Grado/Año:
__________________________________ División: ________________________ Fecha de nacimiento:
__________________________ Edad:_________________________ Obra social: _______________________________________
Número de afiliado:__________ Grupo sanguíneo _______________________________ Factor RH _____________________
Certificado único de Discapacidad: SÍ NO (marque lo
que corresponda) Tipo de discapacidad__________________________________________________________________ Domicilio:
________________________________ Nº_____ Piso: _____ Dpto:____________ Localidad: _________________________
Provincia: _________________________________ Apellido y nombre del Adulto responsable
______________________ DNI N°: ________________ Teléfono fijo: ____________ Teléfono cel:___________________
ANTECEDENTES PERSONALES (marque lo que corresponda)

¿Toma alguna medicación?

SÍ
¿Presenta algún tipo de alergia? NO
SÍ ¿Cuál?
________________________________________________
NO

¿Cuál? Dosis:__________
________________________________________

¿Presenta vértigo?
SÍ
NO
¿Se encuentra realizando algún tratamiento?
SÍ ¿Tiene alguna intolerancia alimentaria?
SÍ
NO NO

¿Cuál? ¿Cuál?_______________________________
________________________________________
¿Está apto para realizar ejercicio físico?
SÍ
NO

OBSERVACIONES_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Por la presente afirmo que, dentro de mis conocimientos y de acuerdo con las preguntas planteadas, mis respuestas son veraces.
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Firma y aclaración del adulto responsable