UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN VOGACIGN POR LA EXCELENCIATABLA DE CONTENIDO pag. RESUMEN.. INTRODUCCION...., 1 CAPITULO 1: ESTABILIZACION INICIAL DEL PACIENTE EN TRAUMA. 1 1.1 Introduccién. BT 1.2 Conceptos de Anatomia y Fisiologia Basicos .. 3 12.1 Via Aérea 3 1.22 — Ventilacién. 4 1.2.3 Sistema Circulatorio . 5 1.2.4 — Oxigenacién de los Tejidos 6 1.25 Sistema Nervioso 7 1.3. Evaluacién del Paciente en trauma.. oT 13.1. Evaluacién de la escena 7 1.3.2 Evaluacién Inmediata..... 8 1.3.3. Evaluacién Primaria.. on 13.X Control de la Hemorragia Externa Severa. 9 1.3.8 _ Evaluacién de la Via Aérea con control de la Columna Cervical aa 1.3.8 Ventilacién con aporte de Oxigeno. 14 13.C _ Cireulacién con Control de Hemorragias. 15 1.3.D__Déficit NEUPOI6gIC0......neninnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnseseneed® 1.3. Exposicién con prevencidn de Hipotermia.... 13.4 — Evaluacién Secundaria..... 21 2. CAPITULO 2: REANIMACION CARDIO PULMONAR BASICA, 2.1 Introduccién... 2.2. Reconocimiento del paro cardiaco y activacién del sistema de emergencias .....24 2.3 RCP Precoz con Enfasis en las compresiones.. 2.3.1 Compresiones Toraxicas..2.3.2. Manejo de la Via Aérea... 26 2.3.3. Ventilacién.. 2.3.4 Relacién Compresién / Ventilacién 27 2.3.5 RCP "Hands Only” 28 2.4 _ Desfibrilacién Precoz... 2.5 Consideraciones Pedistricas 30 3. CAPITULO 3: URGENCIAS OBSTETRICAS 3.1 Introduccién.... 3.2. Fases del Parto.... 3.2.1 Primera fase del parto (dilatacién 3.2.1.1 Preparacién del nacimiento. 3.2.2 Segunda fase (expulsiva): 34 3.2.2.1 El nacimiento..... 3.2.3. Tercera fase (alumbramiento):. 3.2.3.1 Expulsién de la placenta 3.3. Primeros Auxilios en el Parto.... 3.3.1 Primeros Auxilios en la Primera Fase del Parto.. 3.3.2 Primero Auxilios en la Segunda Fase 3.3.2.1 Para prevenir infecciones:.. 3.3.2.2 Precauciones: 3.3.2.3 Asistencia del Parto 3.3.3. Primeros Auxilios en la Tercera fase del parto... 3.3.3.1 Asistencia en la tercera fase 3.4 RCP en la Paciente Embarazada 40 3.5 Prolapso del Cordén Umbilical. a11. CAPITULO 1: ESTABILIZACION INICIAL DEL PACIENTE EN TRAUMA 1.1 Introduccién El trauma es la principal causa de muerte en personas entre 1 y 44 afios. Si bien existen muchas campafias de prevencién para tratar de bajar estas cifras, el trauma siempre estard presente. La atencién que reciba esa persona en los primeros minutos resulta fundamental para su pronéstico definitivo, por lo que una buena capacitacién en los primeros respondedores no sélo en Personal de atencién Prehospitalaria (SAMU), sino también Bomberos y Carabineros, es primordial en nuestra realidad chilena, Las muertes inmediatas, que se producen en minutos luego del evento del trauma, se disminuyen con la prevencién, las 100 muertes tempranas con una atencién prehospitalaria adecuada, y las tardias con un transporte rapido a los centros § £0 ba Hospitalarios y con la atencién brindada ® se 20: en el Hospital (Fig. 1). De ahi la ee el | importancia de contar con personal © inmecitaTemprana— Tardla . (minutos) (hors) (semanes) capacitado en brindar una atencién eres iar ‘temprana de buena calidad. Figura 1. Distribucién de muertes en Trauma segin tiempo. En la segunda mitad del siglo pasado, y ante la necesidad de formar al personal prehospitalario en la atencién del trauma es que nace el concepto de la “Hora Dorada” donde se demostré que si no se manejaban correctamente las lesiones que ponfan en riesgo la vida (hemorragias, fallas en la oxigenacién) en la primera hora luego de ocurrido el trauma, el pronéstico del paciente empeoraba notoriamente. No todos los pacientes cuentan con una hora, por lo que podrfamos considerar un “period dorado” donde las intervenciones que realicemos esos primeros minutos tienen un gran impacto en la sobrevida de estos pacientes. En 1general hay consenso en que una vez que llegan los primeros respondedores a la escena, el tiempo en que deberia permanecer el paciente en el lugar para su estabilizacién y posterior inicio del traslado, no debiera superar los 10 minutos. Considerando un tiempo de respuesta inicial hasta la llegada del personal de unos 10-15 minutos, un periodo de estabilizacién de 10 minutos y un traslado de entre 10-15 minutos al centro Hospitalario. més cercano, el paciente en el mejor de los casos esté llegando entre 30-45 minutos luego del trauma al centro de atencién. Muchas veces en nuestra realidad estos tiempos son atin mas prolongados, lo que hace atin més importante a la atencién que podamos entregar en terreno. El presente documento pretende explicar de manera simple los procesos involucrados en la vida, como su alteracién en algunas emergencias genera un dafio que debemos intentar evitar en los primeros minutos de ocurrida la emergencia, y que acciones pudieran ser de ayuda en esos momentos criticos en la atencién.1.2 Conceptos de Anatomia y Fisiologia Basicos 1.2.1 Via Aérea El oxigeno es un elemento fundamental para el correcto funcionamiento de todas nuestras células. El oxigeno lo obtenemos del aire que respiramos, el cual en condiciones ambientales normales tiene una concentracién de oxigeno aproximado de un 21%. Para que este oxigeno logre llegar a nuestras células es fundamental que este tenga una via de entrada expedita hasta el lugar en que se produce el intercambio gaSe050, los alveolos pulmonares. En este lugar el oxigeno que ingresé por la via aérea, pasa al torrente sanguineo gracias al estrecho contacto que se genera entre los alveolos y los capilares pulmonares que llevan arse sangre poco oxigenada que viene del = resto del cuerpo, a oxigenarse en los pulmones (fig.2”). Este mecanismo se denomina intercambio gaseoso y permite por un lado la entrada de oxigeno al torrente sanguineo, y por otro la salida de diéxido de carbono al ambiente, gas generado como proceso igurg 2. anatomia y Fisiologia del Sistema Respiratori, final del metabolismo de nuestras células. La via para la entrada del aire a su destino final en los pulmones se conoce entonces ‘como la via aérea. Esté formada por las cavidades nasal y bucal, faringe, laringe, tréquea, bronquios, bronquiolos para llegar finalmente a los alveolos. En los alveolos existe una rica irrigacién sanguinea que pone en contacto la sangre del paciente que viene poco ‘oxigenada y con niveles altos de C02, con el aire que respiramos rico en 02, lo que porgradiente de presiones parciales del gas genera el intercambio gaseoso (entra O2 a la sangre, y sale el C02). De ahi que es fundamental contar con esta via permeable para tener oxigeno en sangre disponible para el normal funcionamiento de todas nuestras células. Si esta via estd comprometida, no llegar todo el oxigeno necesario al alveolo, dificultando el intercambio gaseoso, con lo cual el paciente entra répidamente en una condicién de bajos niveles de oxigeno en sangre conocida como Hipoxia, que de no ser corregida a tiempo (minutos) lo llevaré dentro de otras cosas al compromiso de conciencia, luego al dafio cerebral y finalmente a la muerte. 1.2.2 Ventilacion El aire que respiramos no se moviliza solo, por lo cual ademas de ser necesario contar con una via aérea permeable, el cuerpo debe generar un mecanismo fisico que le permita ingresar el aire rico en oxigeno (inspiracién) hacia los pulmones, y eliminar el aire rico en C02 (espiracién). Este mecanismo denominado ventilacién, 0 mecénica ventilatoria, se logra generando diferencias de presién entre la cavidad tordxica y el exterior. Como el aire se mueve de zonas de mayor presién a otras de menor presién, para inspirar necesitamos que se genere una presién negativa con respecto al ambiente (una especie de vacio en otras palabras), y lo contrario, una presién positiva, para la espiracién. Estos cambios de presiones se logran principalmente con los movimientos del diafragma, misculo que separa la cavidad tordxica de la abdominal, en conjunto con otros grupos musculares del térax. Estos muisculos al contraerse hacen que aumente la capacidad del térax, generando la presién negativa con respecto al ambiente, con lo cual ingresa el aire. Lo contrario ocurre con la espiracién (fig. 3*). Teniendo esto en consideracién podremos entender el impacto que puede Figura 3. Mecéniea de la Ventllaclon generar una lesion a nivel de la pared toraxicaen la mecanica ventilatoria. Ademés de lo anterior, ambos pulmones deben estar sanos para que el aire llegue al alveolo, y los nervios que permiten los movimientos de estos misculos, asi como el sistema nervioso central, deben estar en condiciones de regular estos movimientos. Esta compleja interaccién logra finalmente que la frecuencia ventilatoria se mantenga en un rango de normalidad de entre 12-20 ventilaciones por minuto en el adulto sano, como veremos més adelante. 1.2.3 Sistema Circulatorio Una vez que se realiza el intercambio gaseoso, y el oxigeno ingresa al torrente sanguineo, es necesario contar con elementos que lo transporten hacia las células de nuestro organismo (glébulos rojos), y de unas vias que permitan este transporte (arterias y venas). En el caso de la sangre, el oxigeno es transportado dentro de los glébulos rojos asociado a una proteina llamada Hemoglobina, por eso es muy importante contar con la cantidad de glébulos rojos que nos permitan ofrecerle ese medio de transporte al oxigeno. Cuando una persona presenta una hemorragia, perderd sangre con una gran cantidad de glébulos rojos, lo que en caso de hemorragias importantes limita en gran parte el transporte de oxigeno. Un adulto sano tiene aproximadamente 5 a 6 litros de sangre, por eso es muy importante detener el sangrado lo antes posible, ya que perdidas mayores a 500 ml, pueden generar algunas alteraciones. Las vias de transporte son las arterias y venas (fig. 4°). La sangre oxigenada a nivel de los capilares del pulmén sale de este por las venas pulmonares, ingresando al corazén, que de rove manera simplificada bombea la sangre a través de las arterias hacia los distintos tejidos, y desde los tejidos vuelve por las venas al corazén para = ser bombeada por este al pulmén Figura 4, Sistema Circulatorio reiniciando el ciclo,1.2.4 Oxigenacién de los Tejidos En los tejidos, el sistema circulatorio se hace muy fino, generando una red de capilares que parecido a lo que ocurre en el alveolo pulmonar, queda en intimo contacto con las células de los tejidos permitiendo que se produzca un nuevo intercambio gaseoso, donde ahora la sangre rica en oxigeno por gradiente de presiones, entrega oxigeno a la célula, las cuales utilizan el oxigeno y otros nutrientes transportados en la sangre para generar la energia necesaria para realizar sus funciones (metabolismo aerobio). Una vez realizado el metabolismo, las células generan como material de desecho el CO2, el cual pasa a la sangre pobre en oxigeno para ser llevada nuevamente al pulmén y alveolo para su oxigenacién (fig. 5™). mccain Figura 5. Intercambio gaseoso a nivel pulmonary tisular1.2.5 Sistema Nervioso El sistema neurolégico esté compuesto por el sistema nervioso central (Cerebro, cerebelo) y por la médula espinal y nervios que llevan la informacién a los distintos 6rganos de nuestro cuerpo. El sistema nervioso es muy sensible a la falta de oxigeno (hipoxia), de hecho, es el tejido més sensible de nuestro organismo y pasado pocos minutos sin flujo de oxigeno al cerebro la persona perderd la consciencia. Si esto se mantiene, se generar un dajio irreversible al tejido nervioso, que finalmente conduce a la muerte. Ademés, es muy sensible al trauma, y muchas lesiones en este sistema determinan que el paciente quede con alguna secuela posterior. De ahi la importancia de ser capaces de asegurar una buena oxigenacién del tejido cerebral en el paciente vietima de trauma, y de evitar movimientos u otros elementos que pudieran dafiarlo en esas primeras atenciones. 1.3 Evaluacién del Paciente en trauma La evaluacién y atencién del paciente victima de trauma puede ser dividida en 4 momento: - Evaluacién de la Escena - Evaluacién Inmediata - Evaluacién Primaria - Evaluacién Secundaria 1.3.1 Evaluacién de la escena Alingresar a un lugar para prestar atencién a una persona, lo primero que debe hacer es considerar los riesgos que puede haber en la escena para usted como atendedor, con el objeto de disminuirlos para no convertirse en una nueva victima en la escena, dificultando atin més la atencién. Algunos de estos elementos pueden ser: el tréfico, fuego, electricidad, riesgo de derrumbes, etc. Todos ellos deben ser manejados por personal capacitado para su control y utilizar medidas de proteccién personal para 7asegurar nuestro ingreso a la escena (ej. Casco, traje anti-flamas). Ademas de lo anterior, en toda atencién de pacientes, sobre todo ante el contacto posible con sangre debemos considerar el uso de guantes, e incluso de antiparras o lentes para prevenir el contacto con sangre del paciente, la cual no sabemos si es portadora de alguna enfermedad transmisible por via sanguinea. También evaluar la necesidad de usar mascarilla Una vez evaluadas las consideraciones de seguridad, se recomienda orientarse rdpidamente en las lesiones que podria presentar la persona, de acuerdo con las fuerzas 0 energias involucradas en el evento. Lo anterior se denomina cinemética del trauma y es una herramienta fundamental para considerar en la evaluacién, ya que le permitiré ganar tiempo y priorizar los elementos clave en Figura 6. Cinemética del Trouma la atencién. A modo de ejemplo, en un atropello usted podria evaluar de acuerdo con el relato de personas que pudieron haber visto el atropello, 0 por las zonas deformadas en el auto, que lesiones puede presentar el paciente y que érganos tendrian mayor probabilidad de estar lesionados priorizando asi la atencién (fig.6%). 1.3.2 Evaluacién Inmediata Consiste en una evaluacién répida para determinar si el paciente esta en una condicién de gravedad critica que requiera una atencién inmediata, 0 incluso la necesidad de solicitar apoyo adicional para su atencién. Ademés, permite priorizar la atencién a los heridos mas graves en caso de tener més de una victima. Esta evaluacién se realiza en cosa de segundos, evaluando la condicién respiratoria del paciente mediante la medicién de su frecuencia ventilatoria, la condicién circulatoria mediante la evaluacién del pulso, yelestado de conciencia con una pregunta u orden simple que nos permita en base a su respuesta medir el nivel de compromiso. Lo anterior permite definir si el paciente es critico 0 no de manera rdpida y simple.1.3.3 Evaluacién Primat Constituye el elemento central en la evaluacién del paciente en trauma. Su objetivo es la identificacién y tratamiento rapidos de las condiciones que ponen en riesgo la vida, con la intencién de estabilizar estas lesiones y permitir el traslado seguro a un centro de atencién de mayor complejidad. Existe un protocol de evaluacién, validado a nivel internacional en la atencién prehospitalaria, y que gula la atencién de estos pacientes priorizando las condiciones que ponen en riesgo la vida de manera mas répida. De acuerdo con sus siglas clasicas, se conoce como el ABCDE del Trauma, sin embargo, en Uiltimas revisiones se ha dado mayor énfasis al reconocimiento y estabilizaci6n répidas de las Hemorragias severas que pueden comprometer répidamente la vida del pa nte, quedando la sigla como XABCDE: X. Hemorragia Exanguinante (control de la hemorragia externa severa) Manejo de la Via Aérea con control de la columna cervical. Ventilacién con aporte de oxigeno (del inglés Breathing) A 8. C. Circulacién con Control de otras Hemorragias. D. Déficit Neurolégico. E, Exposicién con control de Hipotermia. 1.3.X Control de la Hemorragia Externa Severa En la evaluacién de un paciente victima de trauma la hemorragia externa que amenaza la vida debe identificarse y manejarse inmediatamente. Este elemento hace que ciertas hemorragias tengan prioridad sobre el manejo de la via aérea, que era el enfoque cldsico del ABC del trauma. Ahora bien, no toda hemorragia debe ser considerado como una hemorragia exanguinante, y la diferenciacién para personal extrasanitario puede ser compleja. De manera tradicional, los tipos de sangrado se pueden dividir de acuerdo a su origen y severidad en tres categorias: = Sangrado Capilar: se produce por la lesién de pequefios capilares justo bajo la superficie de la piel. Generalmente no amenaza la vida, y muchas veces se detiene espontaneamente.= Sangrado Venoso: se produce por lesiones més profundas que afectan una vena, dando salida de sangre de color rojo oscuro. Muchas veces es controlable mediante la compresién directa de la herida, rara vez amenaza la vida a no ser que involucre venas de gran calibre. = Sangrado Arterial: se produce por lesiones arterial, que dado su calibre y presiones, generan hemorragias de mayor cuantia y muy dificiles de controlar. Su caracteristica es la salida de sangre rojo brillante de manera pulséttil. Sin embargo a veces puede salir de manera continua si la arteria se ubica en la zona profunda de la herida. Este tipo de sangrado puede amenazar la vida con frecuencia.} Las hemorragias externas deben ser ubicadas y contenidas répidamente, y para eso hay algunas estrategias que son muy efectivas. Lo primero es hacer una compresién directa que consiste en poner un apésito 0 pafio limpio en la zona de la hemorragia y aplicar presién, con lo que la mayoria de las hemorragias deberia ceder. luego de la compresién podemos aplicar un vendaje sobre el sitio de presién para mantener una_presién constante, lo que se denomina un Figura 7. Compresisn directa y vendo compresivo vendaje compresivo (fig. 7°”). En algunos casos la hemorragia no podré ser contenida con las anteriores maniobras, y en el caso de ser en extremidades debemos considerar el uso del torniquete. El torniquete bien utilizado salva vidas, y debemos tenerlo dentro de nuestras herramientas de control de hemorragias. El torniquete debe tener un ancho adecuado 10(di 3a4 I I (de unos 3 a 4 ems por lo menos) y un lar | eitizar el torniquete SOLO que permita enrollar la extremidad afectada | COMO ULTIMA MEDIDA en caso de que el sangrado no cese y la y generar mayor presién al girar algin | situacion ponga en peligro la vida elemento en el nudo. Lo ideal es contar con torniquetes disefiados para tal efecto, pero ante su ausencia podemos fabricar un torniquete de circunstancia con lo que tengamos a mano y que cumpla con las ‘Figura 8. Tomiquete en posiién caracteristicas descritas (fig. 8°). El torniquete debe instalarse unos 2 a 5 cms proximal al sitio de sangrado, y aplicar presién hasta detener la hemorragia. Una vez apretado dejarlo firme, sin permitir que se suelte, y registrar la hora de instalacién. EI torniquete SOLO debe ser retirado en pabellén y por personal competente. Existe la teoria de que el torniquete debe irse soltando cada cierto tiempo, lo que es un error, ya que la extremidad se pondré a sangrar nuevamente, lo que podria no tener solucién. Ademés, una extremidad con flujo cero de sangre es capaz de resistir un tiempo adecuado para que ese paciente llegue al centro hospitalario (6 hrs aproximadamente). En algunos sitios no es posible la instalacién de un torniquete, como en regién axilar, inguinal, abdomen, térax, etc. En esos lugares frente a una hemorragia que no cede con la compresin directa, debemos apurar el traslado lo mds posible manteniendo la compresién, para que el personal sanitario entregue tratamientos mas avanzados que no estan disponibles en el lugar del accidente. 1.3.A Evaluacién de la Via Aérea con control de la Columna Cervical Como ya fue revisado en la introduccién de este capitulo, la permeabilidad de la via aérea es fundamental para la vida. Su compromiso genera répidamente problemas graves para el paciente. Dado lo anterior, es que debe ser una de las prioridades en la evaluacién, tuna vez que se haya descartado la hemorragia exanguinante. Una via aérea permeable no deberia generar ningun sonido anémalo al ventilar (ronquidos, estridores, etc.). iCualquier ruido agregado durante la ventilacién debe hacer sospechar una obstruccién. Una forma répida de evaluar la via aérea es pedirle al paciente que hable, ya que para generar la voz es necesario que la via aérea este permeable, ya que la voz se genera por el paso de aire a través de las cuerdas vocales que se ubican en la laringe (fig.9*). Ademés, que el paciente sea capaz de Chin Nose responder una pregunta es un muy buen signo, ya que significa que su estado circulatorio ademés es capaz de llevar sangre oxigenada al cerebro para que este comprenda la pregunta y sea capaz de “Tongue generar una respuesta adecuada. Una vez Open airway evaluada la capacidad de hablar, Figura. Via Aéreo debemos evaluar la presencia de cuerpos extrafios en la cavidad bucal que pudieran comprometer la via aérea (Alimentos, protesis, dientes sueltos, sangre, etc.) y extraerlos con mucho cuidado si es posible, evitando impactarlo en zonas mas posteriores, generando una mayor obstruccién. Si observamos la figura 7, podemos notar que la lengua usa un gran volumen en nuestra via aérea, y lo que es mas grave, al ser un musculo si éste se relaja, como ocurre en un paciente comprometido de conciencia, y ponemos al paciente acostado boca arriba, la lengua se desplaza hacia atrés produciendo un bloqueo de la via aérea a nivel de la faringe.Por esto, en todo paciente con compromiso de conciencia debemos considerar realizar alguna maniobra que imposibilite que la lengua se desplace hacia atras. La maniobra mas segura a realizar en un paciente en Trauma es la traccién mandibular, que consiste en poner ambas manos en los costados de la cabeza del paciente, con el pulgar en la zona de los pémulos y los otros dedos generando una traccién del Angulo y rama mandibular hacia adelante, lo que desplaza_ la lengua hacia adelante permeabilizando la via aérea (fig. 10"). Con esta maniobra se inmoviliza parcialmente la columna } Figura 10, Maniabra de Traccién Mandibular cervical simulténeamente, lo que es una necesidad en el paciente en trauma por la alta probabilidad de presentar algun tipo de lesién a nivel del cuello, cuyo mal manejo puede traer como consecuencia una lesién de la médula espinal a ese neneaser nivel, con consecuencias muy graves (parélisis) : Space (fig.11'5). Los cuidados a nivel de la columna ey cervical se deben tener en todo momento de la evaluacién, por eso es por lo que son considerados en este primer punto de la evaluacién inicial, muchas veces necesitando el uso de un collar cervical, y no debe ser descuidado hasta que se descarte la lesién cervical, cosa que muchas veces es posible de realizar sélo en un ambiente oi aecolumna cenicalyesin de hospitalario, con radiografias u otras imagenes, "ésla «spiro! analizadas por personal capacitado para realizar esa conclusién. Como medida complementaria en el manejo de la via aérea, si es que tenemos disponibilidad y el entrenamiento necesario para utilizarlas, podemos evaluar la necesidad de instalar una cdnula que permeabilice atin mas la via aérea. Existen dos tipos 13,de cénulas, las orofaringeas (también conocidas como cénula MAYO), que son insertadas en la cavidad oral, y las nasofaringeas que son insertadas en la cavidad nasal. La ventaja de estas tltimas es que son mejor toleradas en un paciente consciente, ya que la orofaringea no es tolerada por la mayoria de los pacientes, incluso pudiendo desencadenar el vémito lo que trae atin mas problemas en la via aérea. El problema es que en nuestro medio estén poco disponibles las nasofaringeas, y una mala técnica puede generar problemas en el paciente, por lo que nos enfocaremos en las canulas orofaringeas que son de més facil instalacién. Las cdnulas tienen distintos tamajios, por lo que debemos elegir el tamafio correcto para nuestro paciente. La medicidn se realiza poniendo la cénula entra la comisura de los labios y el I6bulo de la oreja aproximadamente y se elige la cénula que tenga el tamafio que cubra esa distancia. Una vez elegida, se inserta en la cavidad oral del paciente, primero con su 4rea céncava hacia el paladar, y una vez que choca con el paladar se gira para quedar en la posicién definitiva (fig.12%%), con eso evitamos empujar la lengua hacia atrés, y queda la cénula Figure 12, Cénulas Oroforingeas sosteniendo la lengua y permeabilizando la via aérea. 1.3.B Ventilacién con aporte de Oxigeno Una vez evaluada la via aérea y asegurada su permeabilidad, el paso siguiente es evaluar la ventilacién, es decir, confirmar si la caja tordxica y los pulmones estén logrando un ingreso efectivo de aire a nuestro organismo para que se produzca el intercambio gaseoso. Para evaluar la ventilacién de una persona debemos acercarnos para Mirar la elevacién del térax, Escuchar el paso de aire y Sentir el aire exhalado (Maniobra MES, fig. 13"). Lo normal es sentir y escuchar el paso de aire sin ruidos ‘ura 13, Monlobra MES 4agregados, y a una velocidad o frecuencia ventilatoria en un rango de normalidad, que en el adulto sano es de 12 a 20 ventilaciones por minuto. Ademds, debemos observar que el trax se expanda de forma simétrica, 0 dicho de forma més simple que ambos pulmones se inflen de manera similar en cada ventilacién. El paciente victima de trauma estd en un estado de alto consumo energético para contrarrestar el trabajo que significa itentar reparar las lesiones ocurridas, y como explicamos al inicio, el oxigeno es fundamental para generar la energia necesaria para el funcionamiento de todas nuestras células. Dado lo anterior, es que a muchos pacientes en trauma debemos entregar un suplemento de oxigeno cuando tengamos acceso a entregarlo. Para esto hay distintos elementos, pero en trauma se recomienda el uso de elementos que permitan administrar una fraccién inspirada de oxigeno cercana al 100%, y esto lo permite la mascarilla de alto flujo para los pacientes que ventilan por si solos, o el resucitador manual (AMBU) para los que no ventilan o lo hacen de mala manera (ventilaciones superficiales, figura 14. Mascarila de alto flujo y Resucitador manual egulares, muy lentas o rapidas (fig. 14"), 1.3.C Circulacién con Control de Hemorragias. Una pérdida de sangre genera que tengamos menos capacidad de transportar oxigeno a los tejidos, concluyendo en un estado de hipoperfusién tisular generalizado denominado estado de Shock. EI shock tiene miltiples causas (fallas cardiacas, arritmias, deshidrataciones, reacciones alérgicas graves) y todas determinan una menor llegada de sangre a los tejidos, pero en los pacientes en trauma debemos asumir que el Shock se debe a una Hemorragia hasta demostrar lo contrario. Por lo tanto, una vez que evaluamos al paciente y determinamos que esté en Shock, hay que buscar algun sitio de hemorragia que podria no ser tan evidente.Recordar que inicialmente descartamos las hemorragias masivas que ponen en riesgo la vida, por lo que ahora corresponde hacer una evaluacién més fina. Para lograrlo, lo mas répido y simple corresponde a la evaluacién del pulso. E! pulso debe ser evaluado en cuanto a su frecuencia y fuerza. Lo normal corresponde a un pulso firme en la region radial de entre 60 a 90 pulsaciones por minuto (fig. 15%). Al haber una pérdida sanguinea, el corazén ‘comienza a latir mas répido, por lo que las pulsaciones por minuto aumentan, y cuando la pérdida es ain mayor la fuerza del pulso iré disminuyendo hasta desaparecer, ya que nuestro organismo estd disefiado para destinar la sangre en momentos de escasez hacia los territorios més importantes (cerebro, corazén, pulmén, rifilones), disminuyendo el flujo a musculos y extremidades, lo que se denomina vasoconstriccién periférica. Lo anterior determina que en pacientes en Figura 15. Pulso Radial WS Figura 16, Pulso Corotceo estado de shock avanzado no encontremos los denominados pulsos periféricos como el radial, pero si los centrales como el carotideo (fig. 16”) Otro elemento que nos permite evaluar el estado circulatorio es la caracteristica de la piel. Como dijimos, en el Shock se produce una vasoconstriccién periférica, lo que determina que llegue menos sangre a los érganos periféricos como la piel. Dado lo anterior es que aparecen signos en la piel que orientan a esta condicién. La piel de un paciente en Shock es descrita como una piel palida, fria y sudorosa, todo explicado por la menor irrigacién. Ademés, existe otro signo clinico que se altera tempranamente en el shock, el Uene capilar (fig. 17%). Este signo se evalia, 16 TE Blood retuned torieue Pressure ts applied forall bed unt it time bite Figura 17. Uene Copilorpresionando la zona distal de la ua, con lo que la ufia alcanza un color mas pélido y medir cuanto demora en volver a su coloracién rosada habitual luego de soltar. Lo normal es que esto demore menos de 2 segundos, si es mas lento habla de una menor irrigacién de los tejidos periféricos, es decir el paciente estaria con signos iniciales de Shock. Por tiltimo, y sélo en caso de disponibilidad y sin retardar la estabilizaci6n del paciente, podemos medir la Presién Arterial. La presién arterial corresponde al rango de tensién que se genera en las paredes de las arterias en el momento de maxima presién (presién sistdlica, justo al contraerse el corazén para expulsar la sangre) y el de minima presién (presién diastélica en la relajacién maxima para recibir la sangre, justo antes de volver a contraerse). El valor se mide en milimetros de mercurio (mmHg), y el rango normal es de 120 mmHg la sistélica y 80 mmHg la diastélica (120/80 mmHg). Valores menores a 90/60 mmHg se denominan Hipotensién (presién baja), y mayores 2 140/90 hipertensién (presién alta). Al haber una pérdida de sangre como ocurre en una Hemorragia uno tiende a pensar que la presién disminuye rapidamente, pero los mecanismos compensatorios de vasocontraer los vasos periféricos y de aumentar la frecuencia cardiaca, logran generar que la presién se mantenga en rangos aceptables hasta hemorragias bastante importantes (30 a 40 % del total de la sangre). Por esto es que en el ambiente extrahospitalario no se le da tanta relevancia a la toma de Presién arterial, sino que es mejor guiarse por los otros elementos de evaluacién revisados previamente. El tratamiento del shock en trauma indica mantener una buena oxigenacién (letras A y 8), detener cualquier hemorragia presente, para finalmente reponer volumen con sueros, siendo incluso necesaria la transfusién en algunas ocasiones. Estos dos ultimos elementos serdn responsabilidad de los profesionales de salud, pero lo primero debe ser iniciado por el primer respondedor. Cada glébulo rojo que pierda el paciente cuenta, por lo que mientras antes detectemos y controlemos el sangrado ("“cerremos la lave”), mucho mejor seré el pronéstico.Para controlar hemorragias externas ya revisamos las principales técnicas en la letra X (vendaje compresivo, torniquetes). Una vez descartadas, 0 manejadas esas hemorragias, debemos buscar hemorragias que no son evidentes, que son las denominados hemorragias ocultas. Los huesos, por ejemplo, tienen una muy rica red de vasos sanguineos en su interior, por lo que al producirse fracturas se pueden generar pérdidas de sangre importantes. Los huesos més grandes pueden perder casi la mitad del volumen sanguineo de una persona, es asi como la pelvis puede sangrar més de 2 litros, el fémur 1500 ml, el himero 1 litro aproximadamente, siendo muy importante poder identificar estas fracturas. Los signos de fractura son muy inespecificos, pero frente a una deformidad y dolor a la palpacién del hueso comprometido debemos considerarlas. Frente a la sospecha de fractura de uno de estos huesos debemos inmovilizar, ojalé con férulas disefiadas para ese efecto (fig. 18) lo que en parte ademés de disminuir el dolor, podria disminuir el sangrado. En el caso de la pelvis debemos realizar una inmovilizacin con faja ou" 18 Féruos de inmovilzocén de extremidod pélvica para generar presién y disminuir la a hemorragia (fig.19%). Estos _procedimientos deben ser realizados por personal entrenado para evitar mayor datto. Existen otras localizaciones de hemorragias ocultas, pero cuyo diagnéstico es més complejo Figura 19, Inmoviliacién Peviea para el personal que no es del drea de la salud, como son las hemorragias tordcicas y abdominales que perfectamente pueden sangrar més de la mitad del volumen sanguineo, siendo clave su diagnéstico oportuno para trasladar de forma répida a pabellén.1.3.0 Déficit Neurolégico Como hemos mencionado previamente, el sistema neurolégico es muy sensible a la falta de oxigeno, por lo que el principal cuidado que debemos mantener en la evaluacién primaria es mantener la oxigenacién a nivel cerebral en buenos niveles asegurando el ABC, y evitar que se produzcan mayores dafios por una mala movilizacién del paciente que pudiera generar un dafio irreversible a nivel de la médula espinal. Para realizar una correcta evaluacién neurolégica debemos considerar los elementos: - Evaluacién del Estado de Conciencia: la consciencia se altera répidamente en los paciente victimas de trauma, y la forma mas facil de medirla es con la sigla AVDI. ‘A: Paciente alerta, es un paciente despierto que se comunica esponténeamente. V: Responde al estimulo verbal: el paciente esté mas comprometido de conciencia, pero al hablarle es capaz de abrir los ojos y conectarse parcialmente con el medio. D: Responde al estimulo doloroso: es un paciente atin mis comprometido de conciencia que para lograr despertarlo hay que producir un estimulo doloroso, luego del cual el paciente no logra conectarse de buena manera con el medio. Un estimulo doloroso usado con frecuencia es realizar un frote con los nudillos en el centro del pecho (frote esternal). |: Inconsciente: es un paciente que independiente del estimulo que hagamos no es posible sacarlo de su estado de inconciencia - Evaluacién Pupilar: las pupilas de caracteris normales deben ser iguales (simétricas), redondas, y J frente al estimulo luminoso se deben contraer. Cualquier alteracién en este patrén, ya sea que sean desiguales, que no sean redondas, o que no respondan a la luz (fig. 205) debe hacernos pensar que pudiera existir algiin dafio dentro del créneo (probablemente 3 | un hematoma) que esté comprimiendo el trayecto de Figura 20. Examen Pupilor 19los nervios que tienen relacién con las pupilas. Encontrar este hallazgo debe hacernos actuar répido para que el paciente sea derivado répidamente a un centro hospitalario. Evaluacién motora-sensitiva: consiste en evaluar el sistema neuroldgico periférico del paciente. Si bien la parte sensitiva es dificil de evaluar, lo motor lo podemos hacer simplemente pidiendo al paciente que mueva sus cuatro extremidades. Si es capaz de hacerlo, es un signo bastante positivo en la evaluacién neurolégica. Lamentablemente en el dafio neuroldgico no hay mucho que podamos hacer en terreno, lo mas importante es hacer una correcta evaluacién e inmovilizar si esté indicado, y con eso evitar producir mayores dafios. Si bien la inmovilizacién es una herramienta muy importante en el trauma, ya que un movimiento incorrecto de una columna vertebral inestable puede generar un dafio irreversible de la médula espinal (parilisis de extremidades, por ejemplo), no todo paciente se beneficia de una inmovilizacién en tabla espinal (fig. 217°). De hecho, en algunos casos puede traer algunas complicaciones por lo que es bueno conocer ——_Figura 21. Paciente inmovileado en tabla espinal las indicaciones para inmovilizar a un paciente. Para conocer las indicaciones debemos dividir al mecanismo de trauma en dos tipos: trauma contuso y trauma penetrante. En el mecanismo de trauma penetrante (ej. herida por arma blanca) las fuerzas involucradas son mucho més puntuales, y salvo que la herida se produzca a nivel de la columna, es poco probable que exista un trauma de la columna y médula espinal. Por lo tanto, en los casos de trauma penetrante sélo inmovilizaremos al paciente que tenga algtin déficit en la evaluacién motora o sensitiva En el caso del trauma contuso, las energias involucradas no son tan puntuales, y el riesgo de dafio a nivel de la columna es mucho mayor (ej. caida de altura, choque en auto), por lo que la mayoria de los casos si estard indicada la inmovilizacién en tabla espinal. Para confirmar que sea seguro el no inmovilizar a un paciente victima de trauma contuso debe cumplir con lo siguiente: estar alerta y consciente, no presentar déficit motor ni sensitivo 20al examen, no presentar dolor ni deformidades al palpar la columna, que la cinemética involuerada sea de baja energia, y que sea capaz de entregar informacion fidedigna (que no haya problemas de idioma, por ejemplo). De todas maneras, ante la duda, es preferible inmovilizar al paciente, procedimiento que debe ser realizado por personal entrenado, 1.3.E Exposicién con prevencién de Hipotermia La exposicién busca encontrar lesiones menores que podamos haber pasado por alto en el ABCD, pero que pudieran complicar al paciente. Para lograrlo hay que descubrir al Paciente, siempre respetando el pudor de la persona, y hacer una revisin completa. Una vez revisado debemos cubrir al paciente para prevenir la Hipotermia. La hipotermia es una condicién mortal, que puede complicar mucho al paciente victima de trauma. Si pensamos que nuestra temperatura corporal es de 37°C aproximadamente, al estar sin ropa cualquier dia del afio en nuestro ambiente, es muy probable que nos baje la temperatura algunos grados. En un paciente en trauma ademés hay que considerar que es probable que este vasocontraido y que no se mueva, lo que lo hace més susceptible a perder calor, por lo que independiente de la temperatura ambiental que tengamos, todo paciente en trauma puede llegar a sufrir de hipotermia, por lo que tenemos que cubrirlo con algtin tipo de elemento que mantenga el calor corporal. Si el paciente ya es encontrado en hipotermia, ademas de cubrirlo con elementos térmicos el equipo de salud tendra que realizar algunas acciones para elevar la temperatura de forma controlada. 1.3.4 Evaluacién Secundaria Se realiza una vez terminada la evaluacién inicial, con el paciente en un estado de mayor estabilidad, generalmente ya en el traslado, y busca encontrar y tratar lesiones de menor gravedad pero que podrian traer problemas en una segunda instancia (fracturas menores, esguinces, por ejemplo). También se debe averiguar sobre las condiciones previas, como enfermedades crénicas, alergias y otras condiciones relevantes para la 21atencién. Para lo anterior se recomienda seguir la nemotecnia AMPLE: Alergias, Medicamentos, Patologfas Previas (enfermedades crénicas como Hipertensién Arterial, Diabetes, etc.), Ultima comida (Last Food en inglés), Eventos relacionados con el trauma (por ejemplo, que la persona haya sufrido un desmayo por una arritmia lo que desencadeno en que haya chocado el auto). Completando la evaluacién secundaria, hemos realizado una evaluacién completa del paciente. No hay que olvidar que el estado de estos pacientes es muy dindmico, lo que hace necesario ir reevaluando al paciente cada cierto tiempo, siguiendo el mismo esquema planteado, para asegurarse de que no haya nuevas complicaciones, o que hayan aparecido nuevos signos que orienten a nuevos problemas. 22BIBLIOGRAFIA 1). National Association Of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Soporte vital de Trauma Prehospitalario. 8va ed. Colombia: Elsevier: 2016, 640 p. 2). American College of Surgeons, Committee on Trauma. 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