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frecuencia cardaca lenta? Actuar rpido!

DENISE D. HAYES, RN, CRNP, MSN

Bradicardia:
La disminucin de la frecuencia cardaca puede causar la muerte del paciente. Vamos a ver cundo y cmo debe usted intervenir.
computarizada (TC) de una masa heptica descubierta recientemente. No tiene antecedentes mdicos destacables y no toma medicamentos, con excepcin de preparados multivitamnicos que no requieran receta. En la valoracin que realiza tras su hospitalizacin, usted observa que la frecuencia cardaca de la Sra. Noelia B. es de 50 lat/min, con ritmo regular, su PA es de 110/60 y su frecuencia respiratoria de 14, sin esfuerzo. La piel est caliente y seca, y la paciente nos dice que no tiene molestias, con excepcin de que se siente algo nerviosa en relacin con la puncinaspiracin que se le va a efectuar esa misma maana. Al comentar sus actividades cotidianas, la paciente le dice que hasta hace poco ha sido una corredora muy dedicada a esta actividad. Aunque los 2 pacientes comentados presentan una frecuencia cardaca inferior a 60 lat/min (denominada bradicardia absoluta), la significacin clnica y el tratamiento de ambos cuadros presenta diferencias enormes. La disminucin de la frecuencia cardaca por s misma nos dice poco acerca del paciente. Lo importante es ver ms all de la cifra de la frecuencia y contemplar todo el cuadro clnico, dado que las intervenciones de enfermera van a estar relacionadas con la gravedad de la situacin clnica. Adems de la bradicardia absoluta ilustrada en estos 2 casos, los pacientes tambin pueden presentar una bradicardia relativa. Este cuadro indica que, aunque la frecuencia cardaca del paciente puede ser superior a 60 lat/min, es posible que presente signos y sntomas graves relacionados con la disminucin del gasto cardaco (GC). Por ejemplo, el Sr. Braulio C., de 49 aos de edad, ha estado tomando propanolol y presenta hipotensin a causa de una hemorragia gastrointestinal aguda. Para que este paciente pueda mantener un GC adecuado, entre los mecanismos de compensacin se incluye normalmente el aumento de la frecuencia cardaca. Sin embargo, debido a los efectos

l Sr. Jorge Y., de 64 aos de edad, es ingresado en nuestra unidad de hospitalizacin para el tratamiento de un cuadro de empeoramiento de su insuficiencia cardaca secundario a disfuncin sistlica ventricular izquierda. El paciente ha presentado sntomas cada vez ms intensos de disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, ortopnea y disminucin de la tolerancia al ejercicio. Adems, seala que durante las 2 ltimas semanas siente mareos continuos. La medicacin que est tomando incluye enalapril, furosemida, carvedilol y digoxina. El paciente no presenta alergias conocidas a medicamentos, y entre sus antecedentes mdicos destacan un infarto de miocardio (IM) anteroseptal e hipertensin. Esta misma maana, uno de los auxiliares de enfermera nos avisa para valorar al Sr. Jorge Y. despus de que casi pierde el conocimiento cuando le ayudaba a salir de la cama. Usted entra en la habitacin y le Objetivo general: encuentra despierto pero Proporcionar una visin quejndose de una gran global de los distintos tipos sensacin de debilidad. Su de bradicardia, incluyendo piel est plida y fra, con los bloqueos AV. sudacin profusa. El Objetivos de aprendizaje: paciente presenta taquipnea Tras la lectura de este artculo y disnea; su frecuencia usted debe ser capaz de: cardaca apical es de 40 1. Identificar la fisiopatologa lat/min, con ritmo regular, y las posibles causas de y su presin arterial (PA) la bradicardia. es de 70/50. 2. Definir los tipos principales La Sra. Noelia B., de de bradicardia. 46 aos de edad, es 3. Sealar los signos y ingresada en nuestra sntomas de la bradicardia unidad de hospitalizacin sintomtica, as como las de corta estancia para la estrategias teraputicas en realizacin de la puncinlos pacientes que presentan aspiracin con aguja fina este tipo de bradicardia. guiada mediante tomografa
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del bloqueador beta que est tomando, su frecuencia cardaca no puede aumentar de manera suficiente. A causa de ello, la frecuencia cardaca en relacin con la PA y con el proceso patolgico subyacente que presenta este paciente es demasiado baja. A pesar de que la frecuencia cardaca del Sr. Braulio es de 65 lat/min, presenta una bradicardia relativa. En la prctica clnica usted no slo debe determinar si el paciente muestra signos y sntomas graves, sino que tambin debe establecer si estos signos y sntomas graves se deben a la lentitud de su frecuencia cardaca. Son signos y sntomas importantes de compromiso hemodinmico la disminucin del nivel de conocimiento, la disnea, el dolor torcico (o el equivalente anginoso), los mareos, la sudacin profusa, el sncope, la hipotensin y la congestin pulmonar. La rpida valoracin de enfermera, as como sus intervenciones apropiadas en el contexto de una bradicardia sintomtica, pueden prevenir un deterioro mayor del paciente e incluso evitar un paro cardaco.
Cules son las causas de la disminucin del ritmo cardaco?

Tipos de bradicardia

La bradicardia es una forma de arritmia que puede manifestarse con diversas caractersticas: bradicardia sinusal, ritmos de escape de la unin, ritmos de escape ventriculares y bloqueo AV. Bradicardia sinusal. Se origina en el ndulo SA y se caracteriza por una frecuencia cardaca inferior a 60 lat/min. Hay que tener en cuenta que la frecuencia cardaca normal en reposo es inferior a 60 lat/min en

muchas personas, incluyendo los deportistas en buena forma. El aspecto clave consiste en determinar si la bradicardia est induciendo signos y sntomas graves. Ritmos de escape de la unin. Se originan en un marcapasos de escape o secundario localizado en la unin AV y dan lugar a una frecuencia cardaca de 4060 lat/min. Este tipo de bradicardia aparece cuando la frecuencia generada por el marcapasos dominante o

La frecuencia cardaca excesivamente baja puede ser debida a alteraciones en la capacidad de las clulas cardacas (p. ej., del ndulo sinoauricular [SA]) para generar espontneamente impulsos elctricos (automatismo), a alteraciones en la capacidad de las clulas cardacas (p. ej., el ndulo auriculoventricular [AV]) para conducir los impulsos elctricos (conductividad), o a alteraciones tanto del automatismo como de la conductividad. La bradicardia tambin puede ser debida a efectos del sistema nervioso autnomo; por ejemplo, el aumento del tono parasimptico o la disminucin del tono simptico. Otras causas son la hipotermia, la hipoxia, el hipotiroidismo, la acidosis y las alteraciones de los electrlitos, como la hipercaliemia. Asimismo, la bradicardia puede ser debida a diversos frmacos como la digoxina, los bloqueadores beta adrenrgicos y los antagonistas del calcio. Las infecciones agudas y la miocarditis, as como las alteraciones degenerativas crnicas en las ramas del sistema de conduccin cardaco asociadas al proceso de envejecimiento, tambin pueden disminuir la frecuencia cardaca en el paciente. La bradicardia sinusal suele dar lugar a un efecto beneficioso tras un IM agudo debido a que disminuye la demanda miocrdica de oxgeno, limitando posiblemente el tamao del infarto. Sin embargo, una vez que la frecuencia cardaca reduce el GC hasta un punto en el que el paciente muestra sntomas por ello, el riesgo de bradicardia supera sus posibles efectos beneficiosos. Si el IM agudo induce una bradicardia sintomtica, los protocolos de asistencia cardiolgica de urgencia recomiendan el tratamiento del cuadro patolgico original (el IM) ms que el de la bradicardia que puede ser secundaria al propio IM.
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principal del paciente (generalmente el ndulo SA) disminuye hasta una cifra que es inferior a la frecuencia generada por el marcapasos de escape situado en la unin AV (ndulo AV y haz de His). Tambin puede aparecer un ritmo de escape de la unin cuando los impulsos elctricos originados en el ndulo SA o en las aurculas no alcanzan la unin AV, como ocurre en el bloqueo AV de tercer grado. Ritmos de escape ventriculares. Se originan en un marcapasos de escape localizado en las ramas del haz, en la red de Purkinje o en el miocardio ventricular, con una frecuencia cardaca inferior a 40 lat/min. Este tipo de

bradicardia se observa generalmente cuando la frecuencia del marcapasos dominante del paciente, as como la frecuencia del marcapasos de escape de la unin AV, es inferior a la frecuencia originada en el marcapasos de escape ventricular. Tambin se puede observar cuando los impulsos elctricos originados en el ndulo SA, en las aurculas o en la unin AV no alcanzan los ventrculos, como ocurre en el bloqueo AV de tercer grado. Bloqueos AV. Suelen ser retrasos o interrupciones de la conduccin del impulso elctrico a travs de la unin AV. Los bloqueos AV se pueden clasificar segn su grado o segn su localizacin.

Los bloqueos AV parciales son el bloqueo AV de primer grado, el bloqueo AV de segundo grado tipo I y el bloqueo AV de segundo grado tipo II. El bloqueo AV completo tambin se denomina bloqueo AV de tercer grado. Cuando se clasifican segn su localizacin, los bloqueos pueden ser intranodales, situados a nivel del ndulo AV, o infranodales, situados por debajo del ndulo AV en el sistema His-Purkinje de los ventrculos (haz de His, ramas del haz y red de Purkinje). Junto con el bloqueo AV de segundo grado tipo II, el bloqueo AV de tercer grado se considera una bradicardia de alarma debido a que se puede convertir en un cuadro de asistolia ventricular incluso aunque el paciente permanezca asintomtico. El bloqueo AV de primer grado es un retraso constante en la conduccin del impulso elctrico desde las aurculas hasta los ventrculos, generalmente en el

ndulo AV. Este bloqueo se caracteriza por una prolongacin excesiva de los intervalos PR, que generalmente son constantes; por ejemplo, un intervalo PR constantemente superior a 0,2 s. Las causas ms habituales del bloqueo AV de primer grado son los medicamentos que incrementan el tiempo refractario del ndulo AV, como los antagonistas del calcio, los bloqueadores beta y la digoxina. Otras causas son el incremento del tono vagal, la alteracin intrnseca del ndulo AV y el IM agudo, especialmente el IM localizado en la pared inferior. Algunos pacientes con bloqueo AV de primer grado presentan una frecuencia cardaca normal. Generalmente, este tipo de bloqueo AV no requiere tratamiento, aunque puede evolucionar hacia un bloqueo AV de grado mayor. El bloqueo AV de segundo grado es un trastorno de la conduccin en el que algunos impulsos no alcanzan el ventrculo ni generan un complejo QRS. Este bloqueo puede ser de 2 tipos. Bloqueo de segundo grado tipo I (tambin denominado de Wenckebach o Mobitz I), que representa un retraso progresivo de la conduccin del impulso elctrico a travs del ndulo AV hasta que se alcanza un punto en el que la conduccin queda completamente bloqueada. Se caracteriza por una prolongacin progresiva o alargamiento del intervalo

denomina onda P sin conduccin, o latido escondido. Habitualmente slo queda bloqueado un nico impulso, que se contina con la repeticin del patrn de alargamiento progresivo del intervalo PR con aparicin posterior de un nuevo latido escondido. El bloqueo AV de segundo grado tipo I suele ser transitorio y reversible pero, al igual que ocurre con el bloqueo AV de primer grado, puede evolucionar hasta convertirse en un bloqueo AV de grado mayor. Son causas frecuentes de este tipo de bloqueo el incremento del tono vagal, el IM agudo de la pared inferior y el consumo de medicamentos como la digoxina, los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio. Bloqueo AV de segundo grado tipo II (tambin denominado Mobitz tipo II), que consiste en un bloqueo de la conduccin del impulso elctrico en el ndulo AV o por debajo del mismo. Este tipo de bloqueo suele causar el bloqueo completo de una de las ramas con bloqueo intermitente de la otra. Debido a ello, el complejo QRS presenta alteraciones caractersticas. No obstante, aunque ello es infrecuente, el bloqueo se puede producir a nivel del haz de His y, en estos casos, el complejo QRS puede tener un aspecto normal. El bloqueo AV de segundo grado tipo II se observa generalmente a consecuencia de la lesin intensa de las ramas del haz; por ejemplo, tras un IM anteroseptal

agudo. A diferencia del bloqueo AV de segundo grado tipo I, se caracteriza por la aparicin sbita e inesperada de un latido escondido o de una onda P sin conduccin, sin alargamiento previo del intervalo PR. Este tipo de bloqueo puede evolucionar rpidamente hacia un bloqueo AV de tercer grado y, por tanto, es ms grave que el bloqueo AV de segundo grado tipo I. El bloqueo AV de tercer grado consiste en una interrupcin completa de la conduccin del impulso

AV, lo que da lugar a un acortamiento tambin progresivo del intervalo R-R hasta que hay un complejo QRS que no aparece tras una onda P. Este latido se

elctrico entre las aurculas y los ventrculos. Este bloqueo puede localizarse en el ndulo AV, en el haz de His o en las ramas del haz, y se caracteriza por la aparicin de ritmos auricular y ventricular independientes entre s. Este tipo de bloqueo puede ser transitorio y reversible, o bien permanente (crnico). El bloqueo AV de tercer grado asociado a complejos QRS normales y a una frecuencia cardaca de 40-60 lat/min (ritmo de escape de la unin) puede ser transitorio y reversible, y se debe generalmente a un bloqueo completo en el ndulo AV. Adems, esta forma
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de bloqueo AV puede ser secundaria a un IM agudo de la pared inferior y generalmente se asocia a un pronstico ms favorable que el del bloqueo AV de tercer grado localizado por debajo del ndulo AV y con un ritmo de escape ventricular (complejos QRS amplios y con formas extraas, con una frecuencia cardaca de 30-40 lat/min o menos). El ritmo de escape ventricular suele ser secundario a un bloqueo completo que afecta a ambas ramas del haz (p. ej., tras un IM anteroseptal agudo) e indica una alteracin intensa del sistema de conduccin infranodal. En el cuadro anexo Bradicardias: datos del ECG en los ritmos lentos se recoge un resumen de las similitudes y diferencias entre los distintos tipos de bradicardia.
Tratamiento de la bradicardia

Bradicardias: datos del ECG en los ritmos lentos


Arritmia Bradicardia sinusal Frecuencia Frecuencias auricular y ventricular inferiores a 60 lat/min Frecuencia ventricular de 40-60 lat/min Ritmo Regular

Ritmo de escape de la unin

Generalmente regular

Ritmo de escape ventricular Bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado Bloqueo AV de segundo grado tipo I

Frecuencia ventricular inferior a 40 lat/min La frecuencia ventricular es la misma que la auricular Frecuencia ventricular menor que la frecuencia auricular debido a que algunos latidos no son conducidos

Generalmente regular Generalmente regular El ritmo auricular suele ser regular; el ritmo ventricular suele ser irregular

Para el control de un paciente con bradicardia que no muestra parada cardaca, se deben seguir las recomendaciones recogidas en Protocolos 2000 de Reanimacin cardiopulmonar Bloqueo AV de La frecuencia ventricular El ritmo auricular y de Asistencia cardiovascular de urgencia. segundo grado tipo II es menor que la auricular suele ser regular; A continuacin, vamos a ver cmo puede usted el ritmo ventricular utilizar estas recomendaciones con objeto de suele ser irregular cuidar a la Sra. Noelia B. y al Sr. Jorge Y. debido a que Tras la realizacin de un algunos latidos electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones no son conducidos a la Sra. Noelia B., el cardilogo determina Bloqueo AV de Frecuencia ventricular El ritmo auricular que su ritmo cardaco corresponde a una tercer grado menor que la frecuencia suele ser regular; bradicardia sinusal. En el examen fsico no auricular el ritmo ventricular se detectan signos o sntomas graves es regular relacionados con la bradicardia, y el cardilogo no indica la aplicacin de ningn tratamiento para la bradicardia asintomtica de la Sra. Noelia B. Usted comunica toda esta monitor/desfibrilador. Coloca al Sr. Jorge Y. en informacin al profesional de enfermera de radiologa decbito supino debido a su hipotensin mientras que que va a asistir a la Sra. Noelia B. durante la realizacin usted mantiene permeable su va respiratoria y aporta de la puncin-aspiracin controlada mediante TC. oxgeno suplementario. La Sra. Noelia B. tolera bien la puncin-aspiracin, Otro profesional de enfermera establece una va no presenta complicaciones y es dada de alta ese intravenosa (i.v.) de gran calibre en la vena antecubital mismo da. del Sr. Jorge Y., iniciando una perfusin con solucin de Sin embargo, el Sr. Jorge Y. presenta un cuadro muy cloruro sdico al 0,9%. Se conecta el monitor cardaco diferente. Hay que tener en cuenta que la estabilizacin al Sr. Jorge Y. mientras que otro miembro del equipo inicial de un paciente con bradicardia sintomtica no realiza la conexin de la oximetra de pulso y del suele ser difcil. Usted debe comprobar la capacidad de dispositivo no invasor automtico para determinacin respuesta del paciente y recordar los aspectos bsicos de la PA. Su PA es de 70/50 y su frecuencia cardaca de en este contexto. Mientras que el auxiliar de enfermera 40 lat/min. El mdico determina que el ritmo cardaco solicita ayuda adicional, usted realiza una valoracin es un ritmo de escape de la unin. del nivel de conocimiento del Sr. Jorge Y. El paciente Despus, el mdico realiza una historia clnica breve responde a su nombre, pero muestra letargo y una y dirigida hacia el objetivo principal, as como una respiracin espontnea aunque rpida y dificultosa, exploracin fsica tambin dirigida, considerando las con una frecuencia de 26. El pulso carotdeo se puede posibles causas de la bradicardia que pueden responder palpar fcilmente, pero es lento y regular. Usted avisa al tratamiento. Mientras tanto, el profesional de al servicio de urgencias debido a la posibilidad de que enfermera se prepara para administrar 0,5 mg de se est produciendo un paro cardiorrespiratorio. atropina por va i.v. y le pide a alguno de los El equipo de urgencias acude con todo el material compaeros del equipo de urgencia que le proporcione necesario, incluyendo el carro de paros y un el marcapasos transcutneo del carrito de parada.
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Ondas P Tamao y configuracin normales; anteceden a cada complejo QRS Puede anteceder al complejo QRS, coincidir con l o aparecer a continuacin de este

Intervalo PR En lmites normales y constante Variable, aunque generalmente inferior al de los latidos del ndulo sinoauricular con conduccin normal No cuantificable Prolongado (> 0,2 s) pero generalmente constante Aumento progresivo hasta que queda bloqueada una onda P

Complejo QRS Duracin y configuracin normales

Otros datos Ninguno

Duracin y configuracin normales

Ninguno

Generalmente ausentes Seguidas de un complejo QRS en todos los casos Configuracin normal: cada una es seguida por un complejo QRS, excepto la onda P bloqueada Configuracin normal: cada una es seguida por un complejo QRS, excepto la onda P bloqueada

Amplio y con configuracin extraa Duracin y configuracin normales

Ninguno Relacin P-QRS constante Relacin P-QRS variable, con un patrn recurrente

Duracin y configuracin normales

Puede ser normal o estar prolongado, pero generalmente permanece constante

Configuracin normal cuando el bloqueo se localiza en el haz de His; ensanchado si el bloqueo se localiza en las ramas del haz

Generalmente, relacin P-QRS fija

Configuracin normal

Variable

Generalmente normal cuando el bloqueo se localiza en el ndulo AV o en el haz de His; puede estar ensanchado si el bloqueo se localiza en las ramas del haz

Relacin P-QRS ausente

El mdico indica la administracin de una perfusin de dopamina si la frecuencia cardaca del Sr. Jorge Y. no responde adecuadamente a la atropina y a la estimulacin transcutnea (ETC), ordenando tambin la realizacin de un ECG rpido de 12 derivaciones, de una radiografa de trax con dispositivo porttil y de una gasometra en sangre arterial. Debido a que el Sr. Jorge Y. presenta signos y sntomas graves secundarios a la bradicardia, y a que en el ECG de 12 derivaciones no se observan signos de IM agudo, el frmaco inicial de eleccin es la atropina. Considerada como un parasimpaticoltico o como un anticolinrgico, la atropina puede restablecer el automatismo normal en el ndulo SA (incrementando la frecuencia del ndulo sinusal) y la conductividad normal del ndulo AV debido a su accin vagal directa. Es el frmaco y de eleccin inicial en el tratamiento de la bradicardia sintomtica y de los pacientes con pulso. Sin embargo, debido a que las zonas del corazn que no estn inervadas por el nervio vago no responden a la atropina, este frmaco no est indicado en el bloqueo AV de segundo grado tipo II ni en el bloqueo AV de tercer grado. Adems, los corazones trasplantados con

Pros y contras de la ETC


Ventajas Mtodo de estimulacin menos invasor Se puede aplicar rpidamente a la cabecera del paciente No requiere puncin vascular No requiere control radioscpico Puede ser aplicada por profesionales sanitarios distintos del mdico, con formacin especfica Permite la estimulacin y la desfibrilacin a travs de los mismos electrodos cutneos Inconvenientes

El marcapasos puede estimular pero el corazn puede


no contraerse (sin captura)

El tratamiento puede enmascarar una fibrilacin ventricular


subyacente susceptible de tratamiento, aunque es una situacin infrecuente debido a los avances efectuados en la tecnologa de estimulacin transcutnea (ETC) La ETC prolongada puede causar lesin tisular Las contracciones de la pared torcica pueden ser dolorosas, con necesidad de analgesia o sedacin

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desnervacin tampoco responden a la atropina, de manera que en estos casos hay que aplicar estimulacin, realizar la infusin de una catecolamina (como adrenalina) o ambas medidas. Cuando se utiliza para el tratamiento de la bradicardia durante un cuadro de sospecha de IM agudo, la atropina puede empeorar realmente la isquemia o causar taquiarritmias, como taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular. En situaciones en las que no hay paro cardaco se debe administrar un bolo i.v. de atropina con dosis de 0,5 a 1 mg, con repeticin del mismo a intervalos de 3-5 min hasta que la frecuencia cardaca del paciente aumenta o desaparecen los signos y sntomas de compromiso hemodinmico. La dosis mxima (bloqueo vagal total) de atropina es de 0,4 mg/kg de peso corporal. Hay que recordar que las dosis inferiores a 0,5 mg en el adulto pueden causar una bradicardia paradjica que podra comprometer todava ms la situacin del paciente y dar lugar a una parada cardaca.

Tras una dosis total de 2 mg de atropina por va i.v. (el Sr. Jorge Y. pesa 70 kg), la frecuencia ventricular aumenta ligeramente hasta 50 lat/min, con mejora mnima de los signos y sntomas. El paciente permanece en una situacin de ritmo de escape de la unin. Por desgracia, al cabo de unos pocos minutos la frecuencia cardaca disminuye hasta 30 lat/min y la situacin clnica del Sr. Jorge Y. se deteriora todava ms. Al observar el monitor cardaco, usted determina que el Sr. Jorge Y. muestra ahora un bloqueo AV de tercer grado. Tal como ya se ha sealado, el bloqueo AV de tercer grado se caracteriza por una ausencia completa de conduccin de impulsos elctricos en el ndulo AV, en el haz de His y en las ramas del haz. Debido a ello, las aurculas y los ventrculos se contraen de manera independiente entre s, una situacin que se denomina disociacin AV. El bloqueo cardaco completo sintomtico requiere la estimulacin cardaca de urgencia. Aunque a veces no es tan fcil de aplicar como la perfusin de atropina, la ETC est indicada en todos los cuadros de bradicardia sintomtica, especialmente en los

Frmacos para el tratamiento de la bradicardia sintomtica


Frmacos Atropina Indicaciones Frmaco de eleccin en la bradicardia sintomtica; ineficaz en el bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado tipo II y en el bloqueo AV tipo III; se puede administrar a travs del tubo endotraqueal Dosis del adulto 0,5-1 mg por va i.v. cada 3-5 min, sin superar una dosis mxima de 0,4 mg/kg Consideraciones de enfermera Evitar en la bradicardia hipotrmica; utilizar con prudencia en cuadros de isquemia o infarto de miocardio; puede causar una bradicardia paradjica en los pacientes con bloqueo AV Mobitz II o con un bloqueo AV de tercer grado de aparicin reciente con complejos QRS anchos Puede causar taquiarritmia o vasoconstriccin excesiva; no se debe utilizar en pacientes con hipovolemia hasta la sustitucin volumtrica; no se debe mezclar con bicarbonato sdico; reducir su administracin lentamente Puede causar o empeorar cuadros de isquemia miocrdica y de taquiarritmia

Dopamina

El segundo frmaco de eleccin Perfusin i.v. continua; mezcla de en la bradicardia sintomtica, 400-800 mg en 250 mg de solucin tras la atropina de cloruro sdico al 0,9%, en solucin de lactato sdico compuesta o en solucin glucosada al 5%; comenzar con 5 g/kg/min y aumentar la dosis hasta la respuesta del paciente; la dosis mxima es de 20 g/kg/min Administrar a pacientes con bradicardia sintomtica despus de probar la atropina, la estimulacin transcutnea y la dopamina Perfusin i.v. continua; mezcla de 1 mg de concentracin 1:1.000 en 500 ml de solucin de cloruro sdico al 0,9%; perfusin a una velocidad de 2-10 g/min; aumentar la dosis hasta la respuesta del paciente Perfusin i.v. continua; mezcla de 1 mg en 250 ml de solucin de cloruro sdico al 0,9%, solucin de lactato sdico compuesta o solucin glucosada al 5%, con infusin a una velocidad de 2-10 g/min incrementando la dosis hasta la respuesta del paciente

Adrenalina

Isoproterenol Utilizar con una prudencia extrema en pacientes con bradicardia sintomtica y slo como medida temporal en los casos en que no es posible la estimulacin transcutnea; control temporal de la bradicardia sintomtica en pacientes portadores de un corazn trasplantado con desnervacin

Puede causar o empeorar cuadros de isquemia miocrdica o de taquiarritmia; no se debe administrar junto con adrenalina debido a que puede causar taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular

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pacientes con contraindicaciones a transvenosa. La dopamina es una la atropina debidas a un bloqueo catecolamina precursora de la AV de grado mayor o a la presencia noradrenalina y ejerce un efecto de isquemia miocrdica. De hecho, simptico intenso sobre el corazn y la ETC tiene preferencia sobre la los vasos sanguneos perifricos. La dopamina atropina si el paciente muestra una La dosis habitual en la se puede utilizar bradicardia grave con inestabilidad bradicardia sintomtica es de 5 a crtica. 20 g/kg/min. Se debe comenzar como puente farmacolgico En ciertos contextos clnicos en con 5 g/kg/min, aumentando los que puede no estar indicada la rpidamente la dosis si aparece hasta la estimulacin atropina en cuadros de bradicardia hipotensin asociada a la transvenosa. sintomtica, la ETC debe ser bradicardia. La dopamina a dosis considerada la intervencin de de 5 a 10 g/kg/min incrementa primera lnea. La estimulacin la contractilidad miocrdica y transcutnea tambin es til para aumenta la frecuencia cardaca, la la estimulacin de reserva en los PA y el GC. Para una dosis de 10 a pacientes clnicamente estables con 20 g/kg/min, causa constriccin riesgo de padecer una bradicardia arterial y venosa perifrica y se con compromiso hemodinmico, especialmente en los utiliza en el tratamiento de la hipotensin acompaada que presentan isquemia o infarto miocrdico. de signos y sntomas de shock. La dopamina est En el caso del Sr. Jorge Y., dada su facilidad y contraindicada en los pacientes con hipovolemia hasta velocidad de aplicacin, el mtodo inicial de eleccin que no se realiza la sustitucin volumtrica. para la estimulacin es la ETC. (Vase el recuadro Si el paciente muestra una bradicardia grave con anexo Pros y contras de la ETC, donde hay ms hipotensin, o bien si las dosis elevadas de dopamina informacin acerca de este mtodo.) La mayor parte de no inducen el efecto deseado, el frmaco de eleccin es los dispositivos de monitorizacin/desfibrilacin la adrenalina administrada en perfusin con una dosis permiten la realizacin de la ETC. recomendada de 2 a 10 g/min. Usted coloca rpidamente los electrodos de Aunque el isoproterenol tambin es una catecolamina, estimulacin en la pared torcica anterior del Sr. Jorge Y. hay que utilizarlo con una prudencia extrema debido al y se prepara para aplicar la ETC como puente teraputico riesgo de vasodilatacin perifrica y de aumento del hasta que pueda efectuarse la estimulacin transvenosa. consumo miocrdico de oxgeno, lo que podra La colocacin del estimulador transcutneo en el Sr. Jorge comprometer todava ms al paciente. En los pacientes Y. mediante almohadillas adhesivas externas permite la con bradicardia sintomtica (excepto en los portadores de estimulacin y tambin la desfibrilacin, si fuera un corazn trasplantado desnervado) se debe considerar necesario. La opcin de estimulacin permite los tipos fijo con mucho cuidado la administracin de isoproterenol a (asincrnico) y a demanda (sincrnico) de estimulacin. dosis de 2 a 10 g/min nicamente despus de que el Generalmente, cuando se enciende el estimulador se paciente no ha presentado respuesta frente a la atropina, activa a una frecuencia preestablecida, con los parmetros la ETC, la dopamina y la adrenalina, o bien como medida bsicos de salida. Estos parmetros preprogramados se temporal hasta que sea posible la realizacin de la ETC pueden ajustar fcilmente para adaptarse a la situacin o de la estimulacin transvenosa. Encontrar ms clnica que presente el paciente. informacin acerca de ello en el recuadro Frmacos para Tras la verificacin de la captura elctrica y mecnica, el tratamiento de la bradicardia sintomtica. el Sr. Jorge Y. mejora espectacularmente. Su frecuencia Vuelta a la normalidad cardaca es ahora de 70 lat/min y su PA ha aumentado Si usted es capaz de reconocer las distintas formas gradualmente hasta 110/60. de bradicardia y sabe cmo tratarlas adecuadamente, Dado que no es infrecuente que los pacientes puede proteger al paciente frente a un compromiso experimenten molestias con cada latido cuando estn hemodinmico mayor, incluyendo el paro cardaco. N bajo estimulacin transcutnea, es necesario determinar la necesidad de analgesia, sedacin o ambas en el Sr. Jorge Y. Usted realiza los preparativos para trasladar BIBLIOGRAFA SELECCIONADA al paciente a la unidad de coronarias, donde va a recibir Braunwald, E. (ed): Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th edition. Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2001. un tratamiento ms adecuado que incluye la colocacin Huszar, R.: Basic Dysrhythmias: Interpretation and Management, 3rd edition. de un marcapasos transvenoso. St. Louis, Mo., Mosby, Inc., 2001. Qu habra tenido que hacer usted si la ETC no International Consensus on Science: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary hubiera dado buen resultado o si no se hubiera podido Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation. 102 aplicar esta tcnica y la bradicardia no hubiera (8, Suppl 1):I-1-I-384, August 22, 2000. respondido a la atropina? Generalmente est indicada la perfusin de dopamina como puente teraputico Denise D. Hayes es editora clnica de NURSING2004 y de CriticalCreChoices2004, as como instructora ACLS. farmacolgico hasta la realizacin de la estimulacin
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