SOLICITUD DE INGRESO AL LISTADO DE ASESORES TECNICOS RY CONAFOR Cea eaten 6 cor sdes con este 1 Toda la informacion requerida es importante para la gestion de su tramite; los conceptos marca simbolo * son de caracter obligatorio, por lo que en caso de no proporcionarlos, no seré posible dar tramite a su | icitudd. 0 | Lene el siguiente formato de forma legible, evite tachaduras y/o enmendaduras. En. GUADALUPE ‘ZACATECAS Fecha 06 Ciudad ~~ Entidad federativat dd* 1. Datos de identificacion Folio de asesor técnico Aplica porprimeravez (y NETZAHUALCOYOTL DORADO MEJIA Nombre(s)* Primer apellido* ‘Segundo apellido Cédula fiscal (AFC [D/O] (M|(N}(8|(7|(0)(7) (2) 2] \v]/5 [8 curp*{D! (0) (M){N)(8](7)(0)(7)(2]/2)|H|(@)/T)(R)(J)/T)_0)(2 Domicile fiscal Calle" 5 DE MAYO Namero exterior 2B Numero interior 5 Colonis*LOMAS DEL CONSUELO- Municipio 0 Delegacién* GUADALUPE Entidad federativat_ 7ACATECAS Cédigo posta 9) (8) 6 (1) (4 Datos de contacto** : Teléfono fijo[ 4] (9 |(2)(1|(4)(6)(4)|(7) (9 [6] Teléfonocetular/ 4 /9)/2)(1)(4]/6)/4 7)\9 6 Correols) electrénico(s)* nesa87@gmail.com 2. Capacidades técnicas e Inscripciones de otras instituciones Marque con una “Y™ el siguiente enunciado en caso de aplicar. ‘Solicito a la CONAFOR, la permanencia de la(s) capacidad|es) técnicals) con que cuento en el Listado de asesores técnicos de la CONAFOR vigente, en cumplimiento al articulo 7, fraccién | del Lineamiento para la asistencia técnica Si Marque con una “#* el siguiente enunciado en caso de aplicar. Anexe Constancia(s) de Certificacién vigentes. Solicito a la CONAFOR, el ingreso de las certificaciones vigentes con que cuento, al Listado de Asesores Técnicos de la CONAFOR, mismnas que se obtuvieron bajo Ia Norma que regula el mecanismo de certificacién de la asistencia técnica de la CONAFOR, y que no se encuentran actualmente en el Listado. si _Marque con una “7” la(s) capacidad(es) técnica(s) a evaluar. Deberé anexar !a(s) Constancia(s) de evaluacién en linea. Conmcitnstinicn SIC _capccttecn SEM carntntenn Say Desarollodelacadenaproductva (y) — | Estudios fretales Fortaleciniento del opt soca | netorestacin ysulos Sancorientoforetal _ Servicios ambientales | Silvicuttura_ ‘Sistemas de inforrnacién geoarafica: que con una “¥” en caso de que requiera la publicacién en el Listado de Asesores Técnicos (LAST) algunafs) de las siguientes inscripciones que no tenga publicadas anteriormente. Anexe el documento que lo avale. Fideicomisos Instituldas en Relacién a la Financiera Nacional de Desarrollo Agropecuario, Agricultura (FIRA) Rural, Forestal y Pesquero(FND) Nacional Financiera (NAFIN) Registro Forestal Nacional (REN)4. Informacién de socios y/o empleados Mencione el nombre, CURP y profesién de sus empleados(ss) en caso de contar con alguno: cure’ Profesien* cure” cure* cure Profesion® curp* cures Profesion* cunp* Profesion’ Nombrela)* Nombrels)* Nomnbre(s Nombre" Nombrels)* Nombrels)* Nombret* Primer apelido? Segundo apeliido Segundo apelido Primer apelido* Segundo apelido Primer apelido Segundo apelide Primer apelidct .gunde apelido rimier apelido® Segunde apetido Primer apetido® Segundo patio| 3. Declaracién bajo protesta de decir verdad ‘Contorme al Lineamiento para la Asistencia Técnica en su Articulo , declare bajo protesta de decir verdad que: (© Miregictro en of RFN se encuentra libre de cualquier proceso de suspension o revocacion: ‘© No desomperio ningan cargo.come servidor(a) publicola) del Gobierno Federal '® No tengo vigente contrato alguno de prestacién de servcice profesionates con la CONAFOR ‘© No me.encuentro inhabilitadofa) como servidor(a) publico(a) del Gobiome Federat © He dejado o cargo como servidoria} pubiico(a) dela CONAFOR, desde hace mas de.un afo ala fecha de fitmade la presente, ‘© No me encuentro sujetola) sl periodo establecido en st manual de percepciones provisto en la Ley Federal de Precupuesto y Responsabildad Hacendaria del Gobierno Federal; (© Notenge contratos de prestacién de servicios con personas benefclarlasde la CONAFOR que ge encuentran publicadas como incumplidas, en la pigina deinternetde la CONAFOR © No soy representante legal, socioa) 0 empleadola} de otra persona fisica © moral inscrita en el Listado de Asesores Técnicos de Ia CONAFOR (© Nosubcontrataré con un tercerola prestacion de los servicios de asistencia técnica que me corresponde hacer directamente: © La relacién de empleados(as) que entragué a la CONAFOR es actual, comprometiéndome @ entragar la actualzacién de la misma conformese presenten cambios ‘© None iniciadoun proceco de demands @ Ia CONAFOR, ‘© Noexiste conficto de interés entre mi personay la CONAFOR. La informacién proporcionada es veraz y podra ser corroborada en cualquier momento por la CONAFOR ¥ las instancias de control y auditoria competentes, otorgo mi conformidad para que sea considerada de ‘caracter publico y manifiesto que participo en el proceso de manera voluntaria. NETZAHUALCOYOTL DORADO Nombre y firma del solictante* Una vez inscrito(a), tendré la obligacién de cumplir con los requisites para permanecer en el Listado de Asesores Técnicos, ! durante la vigencia de los apoyos que le hayan sido asignados como asesor() técnicoja. Con fundamento en el Aticulo 3 del | {_Uneamiento para la Asistencia Técnica (OOF: 26/04/2020), a ee renee a eet ee