MUNICIPALIDAD DE VICENTE LOPEZ SECRETARIA DE SALUD - DIRECCION DE ZOONOSIS TURNO Acta de autorizacién quirirgica DATOS DEL TENEDOR © RESPONSABLE NOMBREY APELLIDO. DOMICILIO DNI TEL MAIL DATOS DEL ANIMAL NOMBRE ESPECIE SEXO RAZA COLOR EDAD [PESO | VACUNAR En mi carseter de propietario del animal cuyos datos son los expresados mas arriba, expresar mi libre conformidad, para lo cual autorizo ala Direceién de Zoonosis, a efectuar la sedacién, anestesia y/o practicar cualquier otro tratamiente destinado alla esterlzacién quirirgica del animal y a retirar v obtener materia o tejido sospechoso de enfermedad Zoonotica; otorgo también mi consentimiento ala realizacién de un tatuaje en la oreja que identifique la esterilizacién. Asimisme declare 1) Que dicho animal no ha mordide o lesionado a persona alguna en los dltimos 10 (diez) dias 2) Haber recibido suficiente informacién pare aclarar mis dudas sobre el tratamiento y/o intervencién que se propone. 3) Haber comprendido que la participacisn en el tratamiento y/o interveneién es absolutamente voluntaria, 4) Haber comprendide que puedo retirar a mi mascota en cualquier momento, por la razén que sea haciéndome responsable absoluto de las consecuencias de dicho abandono, y desligando al profesional interviniente de cualquier responsabilidad derivada como consecuencia de la interrupeién y/o abandon. 5) Haber podid rena cvatas prague eride neces sobre ol tatariante pl inarvenin qu ane propone nade els respondidas a mi entera satisfaccién, 6) Que el médico veterinario esta facultado para rechazar 0 posponer el acto quirirgico en el caso que asi lo considere. FIRMA Y FECHA ‘ACLARACION DOCUMENTO. PROFESIONAL ACTUANTE FIRMA VIVAMOS VICENTE LOPEZ ®