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HISTORIA CLINICA A) ANAMNESIS: FILIACION Nombre: Adolfo Rodriguez Edad: 61 aos Fecha de nacimiento: 20 de agosto de 1950 Sexo: Masculino

Estado civil: Casado Procedencia: La Paz Residencia: La Paz Direccin: .villa Copacabana Telfono: 7613858 Lugar de internacin: Hospital de Clnicas. Sala: Dermatologa N cama: 12 Fecha de internacin: 27 de abril 2011 Hora de internacin: 8:00pm Fecha historia clnica: 4 de mayol del 2011. Fuente de informacin: Paciente y su hijo. MOTIVO DE CONSULTA Lesin puntiforme en el lbulo izquierdo de la nariz

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el ao 2010, aproximadamente en el mes de Enero, se encontraba de viaje en Porvenir, donde sufri un problema automovilstico, por lo cual tuvo que pasar por lugares por charcos para salir del problema. Despus de 15 das del acontecimiento mencionado el paciente refiere presentar una lesin en la pierna derecha producida por la picadura de algn mosquito. Aun as retorna a la cuidad de La Paz. En el mes de febrero del 2010 el paciente refiere que la picadura del mosquito aumenta de tamao, sintiendo dolor en el rea, de color rojo, por tanto el paciente va a consulta al hospital holands, donde le administran capsulas, el paciente no refiere cuales, durante

una semana; pero la lesin va creciendo en este tiempo, el paciente refiere observar una lesin circunscrita, roja, de aproximadamente 1 cm de tamao. El paciente refiere que en el mes de abril, que las capsulas no dieron efecto y que la lesin aumenta de tamao aproximadamente 2 cm, con un centro rojizo y con halo blanco. El paciente refiere viajar a Cobija por problemas de trabajo, pero al observar que la lesin no presenta mejora, decide visitar un curandero del lugar, el cual el aplica miel. Posterior a esto el paciente refiere observar en la lesin una costra negra, con aparente recuperacin; por lo cual el paciente decide retornar a La Paz, pero refiere sentir que de la lesin sale in liquido blanquesino, con mal olor y tiene mucho dolor, parecida a la clara del huevo. Ya en la cuidad de La Paz, aplica hielo en la zona para aminorar el dolor, aplicndose baos de manzanilla, pero este procedimiento, haca sentir un dolor menos fuerte de lo que le produca la lesin. Por tanto acude a la clnica Corazn de Jess, donde observan que la lesin abarc ms tejido, llegando a la regin del peron y tibia, observando petequias en la zona. Este centro sugiere que acuda al Hospital de clnicas; el paciente realiza varios anlisis, no refiere cuales; en los cuales, refiere el paciente presentar leishmaniasis, para el cual refiere estar con tratamiento de anfotericina , baos con agua de agua tibia, cremas recetadas, las cuales no refiere, la lesin desaparece, convirtindose en cicatriz. Actualmente el paciente refiere presentar una lesin, en el lbulo derecho de la nariz, parecida una picazn, roja, no dolorosa y que no puede sanar.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Grado de escolaridad: Estudio superior en Arquitectura. Vivienda: Casa amplia, dos departamentos, piso de parquet, techo de tejas, fachada, cuarto de cocina con agua potable, piso de azulejo, bao con alcantarillado. Hbitos alimenticios Tres veces por da. Hipolipdica. Hiper proteica. Hipo carbohidratada. Hbitos sociales Fuma: no Bebe: no

Mastica coca: no Vacunas: S (no refiere cuales).

Diuresis: 3 veces/da Catarsis: 2 vez/da, de consistencia pastosa y color caf. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades de la infancia: Paciente no refiere Enfermedades adolescencia: no refiere. Intervenciones quirrgicas: Paciente no refiere Transfusiones: no refiere haber recibido una transfusin sangunea. Traumatismos: No refiere. Alergias: No refiere. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Nicasio Rodriguez, refiere el paciente, fallecimiento por prostatitis hace 7 aosMadre: Mara Flores, el paciente refiere fallecimiento por cncer en vas biliares. Nmero de hijos: 2 vivos. Hijos: Ricardo Rodriguez, aparentemente sano Janneth Rodriguez, aparentemente sana Esposa: Isabel Vera Campos, aparnteme sana.

FSICO 1. EXAMEN FSICO GENERAL a) Examen Fsico General Propiamente dicho Estado fsico general: Regular. Estado nutricional: Bueno Biotipo: Atltica. Facies: Urmica. Posicin: Sentada. Marcha: Lenta, semiflexin de rodillas, cabeza ligeramente inclinada hacia adelante, brazos en comps y armona al movimiento de los pies Colaboracin: Buena colaboracin con el interrogatorio, y regular con el examen fsico. Lenguaje: Lenguaje Articulado: Correcta articulacin de palabras. Lenguaje Comprensivo: Correcta comprensin de conceptos.

Memoria: Retrograda: Conservada. Anterograda: Conservada. Reciente: Conservada.

Orientacin: Persona: Paciente lcida, orientada. Tiempo: Paciente lcida, orientada. Espacio: Paciente lcida, orientada.

Piel y Faneras: Color: Bronce plida. Elasticidad: Piel tensa, con prdida de la elasticidad por presencia de edema, predominantemente en la regin bipalpebral. Turgencia: Aumentada por presencia de edema. Humedad: Levemente hidratada.

Uas: Lnula de 2mm aproximadamente, lechos ungueales poco plidos con estras verticales. b) Signos Vitales Temperatura oral: 36,8 C. Frecuencia respiratoria: 24 cpm. Frecuencia cardiaca: 78 lpm. Presin arterial: 125 / 85 mmHg. Pulso: Regular 76 ppm. Frecuencia: Regular Talla: 1.55 m. Peso: 50 Kg IMC: 22.2 % Peso mnima ideal: 55,26 Kg. Peso mximo ideal: 60,06 Kg.

Entonces:

55.26------------100% 50 ------------ x% X= 90.48 %

Por tanto: 100 - 90.48 = 9.52 % Paciente presenta desnutricin de grado I. 2. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO Inspeccin y palpacin Examen del crneo:

- Crneo: Braquicfalo Permetro: 56 cm. Transversal: 30 cm Longitudinal: 34 cm. ICE: 83

- Cabello: Implantacin: Ginecoide. Tipo: Quimatotrico. Color: Negro con presencia de canicie Textura: Delgado fino.

Examen de cara: - Facies: Urmica. - Frente: 5 cm. - Cejas: Triangular con base interna. - Prpados: Edematisados. - Pestaas: Pestaas delgadas, negras, en una sola hilera, onduladas. Examen de globo ocular: - Esclertica: Blanco amarillenta. - Conjuntiva: Plida. - Iris: Caf claro. - Pupilas: Eucricas. - Reflejos pupilares: Fotomotor: Conservados. Consensual: Conservados. Acomodacin: Conservados.

Examen de nariz: Simtrica y pequea, con fosas nasales permeables. Examen de orejas: Implantacin normal del pabelln auricular y agudeza auditiva conservada de ambos odos. Examen de la Cavidad Bucal

- Boca: Labios delgados, cianticos, con exfoliacin de las capas. - Encas y mucosa: Bordes eritematosos notorios por presencia de prtesis total. - Mucosa Yugal: Rosa coral, desembocadura del conducto de stenon sin obstruccin. Textura lisa y humedad - Mucosa labial: Rosado coral plido, con presencia de exfoliacin de las capas superficiales, lnea de Klein marcada. - Mucosa palatina: Rosa coral ligeramente plida, superficie regular de consistencia dura. Examen de paladar duro: Rosa coral, superficie regula con presencia de rugas palatinas. Examen de paladar blando: Rosa coral, superficie regular, consistencia blanda, vula ligeramente desviado a la izquierda. Examen de lengua: Papilas filiformes hipertrficas, presencia de saburra lingual en el tercio posterior del dorso de la lengua. Examen de piso de la boca: Rosa coral plido de superficie regular brillante, glndulas poco notorias Dientes - Examen dental: Anodoncia total falsa adquirida. Examen del ATM: La paciente realiz movimientos de: - Apertura de 4 cm y cierre sin dificultad. - Propulsin de 1 cm y retropulsin sin dificultad. - Retrusin y protrusin con dificultad leve. - Lateralidad centrfuga y centrpeta con dificultad leve y con presencia de chasquido en el lado derecho durante el movimiento de apertura mxima. Tipo de oclusin: Plano de oclusin de las prtesis paralalelo al plano de Camper con una altura morfologa conservada relacionada a la dimensin vertical. Llave de Angle: No presenta. Examen del cuello: - Longitud: 6 cm. - Permetro: 34 cm. - Forma: Cilndrica. Examen de Tiroides: Lbulo izquierdo y derecho poco palpable, de consistencia blanda y bordes poco definidos.

Examen de Ganglios: Poco perceptibles a la palpacin por lo que ninguno se encontraba hipertrfico. Examen de Trax Inspeccin: Tipo de respiracin: Torcica. Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto. Amplitud: Levemente agitada. Palpacin: Paciente sentado, no presenta puntos dolorosos a la palpacin. Amplexacin: 2.5 cm. Amplexin: 1.5 cm. Percusin pulmonar: Sonido claro o resonante pulmonar. Auscultacin pulmonar: Foco de auscultacin supraclavicular e infra clavicular, no presenta ruidos anormales a la auscultacin, normofonetico. Auscultacin cardiaca: - Foco artico: Normo fontico rtmico. - Foco pulmonar: Normo fontico rtmico. - Foco artico accesorio: Normo fontico rtmico. - Foco tricuspdeo: Normo fontico rtmico. - Foco mitral: Normo fontico rtmico. B) DIAGNSTICO Diagnstico Presuntivo: Insuficiencia renal aguda. Anemia Leve.

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