ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(4): 490-496

A dor interfere na funo respiratria aps cirurgias cardacas?

Does the pain disturb the respiratory function after open heart surgery?

Ana Beatriz SASSERON1, Luciana Castilho de FIGUEIREDO2, Kerolin TROVA3, Andra Luciana CARDOSO4, Nbia Maria Freire Vieira LIMA5, Sarita Colasanto OLMOS6, Orlando PETRUCCI7

RBCCV 44205-1123
Resumo Objetivo: A dor no ps-operatrio de cirurgia cardaca frequente. Poucos relatos existem sobre a sua relao com a funo respiratria e o local mais frequentemente relatado. O objetivo avaliar a intensidade e a localizao da dor durante o perodo de internao e suas repercusses na funo respiratria de pacientes submetidos cirurgia cardaca eletiva. Mtodos: A funo respiratria (volumes pulmonares, fora muscular respiratria e pico de fluxo expiratrio) foi avaliada nos perodos pr-operatrio e ps-operatrio (1, 3 e 5 dia), utilizando os equipamentos ventilmetro, manovacumetro e medidor de pico de fluxo expiratrio. Para mensurao da dor utilizamos a escala visual analgica de dor. Resultados: O local com maior frequncia de dor referida foi o esterno (50% dos pacientes) e sua intensidade foi maior no primeiro dia de ps-operatrio (8,32 na escala visual analgica). Em todas as variveis analisadas houve piora dos valores em relao aos obtidos no pr-operatrio (P < 0,05) e no observamos o retorno aos valores pr-operatrios at o quinto dia de ps-operatrio em todas as variveis observadas, com exceo da frequncia respiratria. Foi observada correlao negativa entre a dor e a presso inspiratria mxima no primeiro dia de ps-operatrio (P = 0,019). Concluso: A dor ps-operatria diminuiu a funo respiratria nos pacientes avaliados, prejudicando a realizao de inspiraes profundas, principalmente no primeiro dia de ps-operatrio. Descritores: Dor. Procedimentos cirrgicos cardiovasculares. Testes de funo respiratria.

Abstract Objective: The post operative pain after open heart surgeries had been often reported. Meager reports about respiratory function and pain correlation had been reported. The aim of this article is to assess the pain intensity and

1. Mestranda em Cirurgia - rea de Pesquisa Experimental pela Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP; Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Hermnio Ometto. 2. Doutorado em Cirurgia - rea de Pesquisa Experimental pela Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP; Professora do Centro Universitrio Hermnio Ometto, Fisioterapeuta da UTI/HC UNICAMP. 3. Fisioterapeuta; Aluna do Curso de Especializao de Fisioterapia Respiratria Adulto e Infantil da UNIARARAS. 4. Mestrado em Fisioterapia, rea de Plasticidade Muscular pela Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP; Professora do Centro Universitrio Hermnio Ometto. 5. Mestrado em Neurologia pela Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP; Fisioterapeuta da UTI de Adultos do HC UNICAMP. 6. Aprimoramento Profissional em Fisioterapia Hospitalar Geral pela FAMERP - Hospital de Base de So Jos do Rio Preto; Fisioterapeuta.

7. Doutorado em Cirurgia pela Faculdade de Cincias Mdica da UNICAMP; Professor Assistente Doutor - Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP.

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Cincias Mdicas Ps-graduao em Cirurgia rea de Concentrao Pesquisa Experimental.

Endereo para correspondncia: Ana Beatriz Sasseron. Av. Dr. Bias Fortes, 632 Centro Andradas, MG, Brasil CEP: 37795-000. E-mail: anabeatrizsasseron@gmail.com Artigo recebido em 1 de junho de 2009 Artigo aprovado em 13 de outubro de 2009

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location during hospital admittance and its effect on pulmonary function in patients underwent elective cardiac surgery. Methods: Pulmonary function (lung volumes, respiratory pressures and peak expiratory flow) was assessed at the preoperative and post-operative time (1, 3 and 5 days) by ventilometer, manovacuometer and peak flow meter measurements. The assessment of pain intensity was carried out with a visual analogue scale for pain. Results: The majority of pain site was on sternotomy incision (50% of patients) and the intensity was higher at the first postoperative day (8.32 by visual scale measurement).

All pulmonary variables decreased on post-operative time when compared to baseline values. All respiratory variables remained lower than to pre-operative time at fifth postoperative time (P > 0.05), with exception for respiratory rate. The pain and maximal inspiratory pressure showed a negative correlation at the first postoperative day (P = 0.019). Conclusion: Postoperative pain decreased lung function in patients precluding deep inspirations, in special, at the first post-operative day. Descriptors: Pain. Cardiovascular surgical procedures. Respiratory function tests.

INTRODUO Na cirurgia cardaca, o uso de anestsicos e drogas narcticas e a interrupo da ventilao no intra-operatrio durante o perodo de circulao extracorprea (CEC) associados dor no perodo ps-operatrio levam diminuio da funo ciliar e limitao do esforo inspiratrio e prejuzo da eficcia da tosse. Isso deteriora a funo respiratria, predispondo s complicaes pulmonares [1], como atelectasias, pela hipoventilao secundria respirao com baixo volume corrente causada pela dor [2]. Apesar de a cirurgia cardaca ser um dos procedimentos mais extensivamente estudados, a dor no perodo ps-operatrio (PO) continua sendo um desafio e necessita ser mais bem estudada [1,2]. O paciente no PO necessita ser mobilizado, estimulado a tossir no sentido de prevenir infeces do trato respiratrio e todas essas atividades podem ser prejudicadas pela presena da dor. A mensurao da dor til para reconhecer a quantidade de dor percebida pelo paciente e comparar com outras experincias dolorosas [1]. A dor tem sido relatada como a primeira queixa de pacientes em PO de cirurgia cardaca e em unidades de terapia intensiva [3]. Existem poucos relatos sobre a relao da dor no PO e as alteraes na dinmica respiratria [1,3-5]. Portanto, o objetivo principal deste estudo foi avaliar a intensidade e local da dor referida por pacientes que foram submetidos cirurgia cardaca e verificar a correlao da dor com as alteraes das variveis que analisam a funo respiratria.

MTODOS Aps aprovao do comit de tica da instituio, sob o parecer nmero 145/2007, os pacientes submetidos cirurgia cardaca eletiva via esternotomia mediana com CEC (revascularizao do miocrdio, troca valvar ou ambas) foram includos no trabalho de forma aleatria, de acordo com a sequncia de cirurgias realizadas no perodo de agosto a dezembro de 2007. Os pacientes foram abordados no perodo pr-operatrio para esclarecimentos e obteno do termo de consentimento livre e esclarecido, coleta de dados demogrficos e avaliao da funo pulmonar. Inicialmente, foram selecionados 36 pacientes para participao no estudo, sendo excludos pelas seguintes causas: recusa pessoal durante o protocolo (dois pacientes), instabilidade hemodinmica no ps-operatrio (dois pacientes) e reoperao (um paciente). Todos os pacientes foram submetidos anestesia geral venosa e inalatria balanceada, com uso de midazolam (0,05mg/kg), sulfentanil (1-2mcg/kg), pancurnio (0,1mg/ kg) e isoflurano (0,5-1%). A cirurgia cardaca foi realizada via esternotomia mediana longitudinal, utilizando CEC, com canulao arterial em aorta ascendente e canulao venosa atrial nica. Ao final do procedimento, foi realizada drenagem com dreno de suco negativa de 6,4mm de dimetro em pericrdio e dreno tubular nmero 36 retroesternal com selo dgua, mantido em aspirao com 20 cm de gua. Esses drenos foram retirados 48 horas aps a cirurgia. No perodo ps-operatrio, a analgesia foi realizada de acordo com a solicitao do paciente, baseada em dipirona 491

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intravenosa e morfina intravenosa, sem uso de antiinflamatrios associados. Os pacientes foram extubados no perodo ps-operatrio aps atingir escala de Ramsay = 2, ou seja, estar sem sedao, contnua ou intermitente, cooperativo, orientado e tranquilo, porm com analgesia de acordo com o protocolo de analgesia; estabilidade hemodinmica, apresentar ndice de respirao rpida e superficial abaixo de 100 e presso inspiratria mxima (PImx) acima de -25cmH2O [6]. Todos os pacientes receberam atendimento fisioteraputico no perodo ps-operatrio, de acordo com a rotina do servio. As medidas dos volumes pulmonares foram realizadas com o ventilmetro (FERRARIS Wright MK 8) acoplado a um bocal. O paciente foi orientado a respirar tranquilamente no aparelho por um minuto para a leitura do volume minuto (VM). Durante esse perodo, foi verificado o nmero de respiraes, ou seja, a frequncia respiratria (FR) para o clculo do volume corrente (VC) dado pela frmula VC = VM/FR (mililitros) [7]. O pico de fluxo expiratrio foi obtido com o equipamento Peak Flow (ASSESS). O paciente foi orientado a realizar uma inspirao mxima at a capacidade pulmonar total, seguida de uma pausa inspiratria de no mximo dois segundos e, realizar uma expirao forada. Foram feitas trs aferies, com intervalo de 30 segundos, aceitando a variabilidade de 10% entre elas, sendo o maior valor considerado como vlido [8]. A fora muscular inspiratria foi medida por meio do manovacumetro (Gerar), acoplado a um bocal e pina nasal, determinando-se presso inspiratria mxima (PImx) e presso expiratria mxima (PEmx). O indivduo foi posicionado deitado com a cama em 45 graus. Para a medida da PImx, foi solicitada uma expirao mxima at o volume residual, seguida de um esforo inspiratrio mximo mantido por cerca de um segundo, com a ocluso do manovacumetro feita manualmente. As manobras foram repetidas trs vezes, com intervalos de um minuto, sendo considerada a maior medida obtida. A ltima manobra no deveria ser a maior da srie e a variabilidade entre as duas melhores leituras no deveria exceder 10% da segunda maior medida. Para a medida da PEmx foi utilizada a mesma tcnica utilizada para verificar a PImx, porm foi solicitado um esforo inspiratrio mximo at alcanar o nvel da capacidade pulmonar total e a leitura foi feita aps a ocluso do bocal e um esforo expiratrio mximo do paciente [9]. A percepo da dor foi obtida por meio da escala visual analgica da dor com escala de zero a dez [10]. Todos os dados foram coletados no pr-operatrio (PrO), 1 PO, 3 PO e 5 PO. As variveis numricas foram expressas em mdia e desvio padro e as categricas como frequncia. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar a 492

distribuio normal das variveis; utilizou-se do teste de correlao de Spearman para anlise univariada da dor com as variveis respiratrias e o teste de Friedman para anlise das variveis contnuas para medidas seriadas. O teste de qui-quadrado foi utilizado para descrever o local da dor referida pelos pacientes estudados. O valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS A amostra foi composta de 31 indivduos com idade de 57,29 9,12 anos, com predomnio do sexo masculino (61%). As caractersticas demogrficas dos pacientes esto demonstradas na Tabela 1. No foi includo nenhum paciente submetido re-abordagem cirrgica. Foi observado que as variveis que avaliam a funo respiratria - volume minuto, volume corrente, pico de fluxo expiratrio, presso inspiratria e expiratria mximas apresentaram-se diminudas quando comparadas ao perodo pr-operatrio (P < 0,01). Essa diferena manteve-se durante o perodo ps-operatrio de observao desse estudo.

Tabela 1. Caractersticas demogrficas da populao Varivel (n = 31) Idade (anos) Gnero Feminino Masculino IMC (kg/m2) Fisioterapia pr-operatria (dias) Sim No Tabagismo Sim No Dias de internao Tipo de Cirurgia RM Troca valvar RM e Troca valvar Valores 57,29 9,12

39% (n=12) 61% (n=19) 27,25 6,20 7,77 7,31 84,5% (n=26) 15,5% (n=5)

67,75% (n=21) 32,25% (n=10) 6,93 1,71

67,8% (n=21) 22,9% (n=7) 9,3% (n=3)

IMC: ndice de Massa Corporal; RM: Revascularizao do Miocrdio

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Tabela 2. Distribuio dos valores que analisam a funo pulmonar e a percepo da dor no pr e ps-operatrio de cirurgia cardaca eletiva. Variveis (n=31) FR (ipm) VM (l/min) VC (ml) PF (l/min) PImax (cmH20) PEmax (cmH20) Dor PrO 17,24,55 17,538,61 1,010,21 257,00,18 -78,0-26,06 84,230 1,382,51 1o PO 17,773,68 14,225,29* 0,80 ,14* 132,256,72* -56,9 -7,42* 62,3434,94* 8,32 2,48 3o PO 18,294,07 15,806,81 0,860,16*/ 164,572,7*/ -67,4-31*/ 72,6432,74*/ 5,352,27*/ 5o PO 19,275,08*/ 18,078,11 0,930,15* 193,079,48*/ -72,5-30*/ 75,3533,48* 4,002,26*/ P Valor 0,06 0,03 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Legendas: PrO: pr-operatrio; PO: ps-operatrio; FR: freqncia respiratria; VM: volume minuto; VC: volume corrente; PF: pico de Fluxo; PImx: presso inspiratria mxima; PEmx: presso expiratria mxima. *valores comparados ao perodo pr operatrio (PrO); valores comparados ao primeiro dia ps operatrio (1o PO); valores comparados ao terceiro dia de ps operatrio (3o PO)

Fig. 1 - Distribuio da dor no perodo ps-operatrio. 1PO = primeiro dia de ps-operatrio; 3PO = terceiro dia de psoperatrio; 5PO = quinto dia de ps-operatrio

Fig. 2 - Correlao entre a PImx e dor referida na esternotomia nos momentos PrO, 1PO, 3PO e 5PO) . (*) P < 0,019. - Legenda: 1PO = primeiro dia de ps-operatrio; 3PO = terceiro dia de ps-operatrio; 5PO = quinto dia de ps-operatrio

A percepo da dor foi maior no perodo ps-operatrio (P < 0,01), com o seu maior valor no 1o PO. Os dados esto sumarizados na Tabela 2. O local da dor mais frequentemente relatado foi a esternotomia mediana em todos os perodos estudados (P = 0,002) (Figura 1). Houve correlao da dor no 1o PO com a diminuio da PImx (P < 0,001), no sendo observadas outras correlaes nas demais variveis (Figura 2). DISCUSSO A dor no perodo ps-operatrio de cirurgia cardaca uma sensao frequente, pode interferir na funo pulmonar, aumentando a incidncia de morbidade e mortalidade neste perodo. A dor referida neste estudo

esteve presente em todos os momentos avaliados, principalmente no 1o PO. A piora da dor mostrou correlao positiva com a piora da funo pulmonar, que foi observada at o 5 PO. Os parmetros de funo respiratria no retornaram aos valores observados no perodo properatrio. Observamos que a mdia da dor referida no properatrio foi de 1,38, sendo mais intensa no 1o PO, e diminuindo no 3o e 5 PO. Observamos correlao da dor com a piora da PImx no 1o PO e o principal local de dor referida foi a esternotomia mediana. Algumas sries reportam dor igual a zero ou com valores prximos a isto pela escala visual analgica no perodo pr-operatrio [11,12]. Em nossa srie observamos o valor de 1,38, o que pode ser atribudo presena de angina ou ansiedade do perodo pr-operatrio, pois a maioria da 493

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populao apresentava obstruo coronariana e realizou cirurgia de revascularizao do miocrdio [13,14]. A dor no perodo ps-operatrio foi mais intensa no 1 PO, diminuindo gradativamente no 3 PO e 5 PO, o que tambm relato de outras experincias com a maior intensidade da dor sendo no 1o e 2 PO [5,15]. Os protocolos de analgesia ps-operatria variam entre as instituies, portanto, no possvel afirmar esses achados ou mesmo compar-los. Outras sries relatam que o aumento da dor pode ocorrer aps a primeira semana de cirurgia e com repercusses significantes na funo pulmonar [5]. Isto pode ser explicado pelo controle inadequado da dor aps a alta hospitalar. Em nosso estudo, a observao foi feita somente durante o perodo intra-hospitalar, no havendo perodos de observao maiores que cinco dias. O local prevalente da dor referida neste estudo foi a esternotomia. Embora o impacto da esternotomia mediana na disfuno pulmonar ps-operatria no esteja bem esclarecido, estudos relatam sua relao com alteraes na mecnica respiratria, levando a respirao superficial, prejuzo na troca gasosa e predisposio a complicaes pulmonares no ps-operatrio [16]. Foi observado por alguns autores que o nmero de locais com dor no variam com o tempo, contudo a sua localizao sim [5]. Em nosso relato, no observamos esta migrao dos locais de dor referida. Ns conseguimos demonstrar que a piora da dor levou a significativa piora da PImx no 1o PO, a qual no se restabeleceu completamente at o 5 PO, contudo, nesse estudo a dor no se relacionou significativamente com as caractersticas dos indivduos e com o procedimento cirrgico. Cipriano et al. [17], assim como nesse estudo, verificaram reduo significativa nos volumes pulmonares entre o perodo pr e ps-operatrio, havendo correlao da dor com esta varivel no ps-operatrio. Alguns autores no encontraram diminuio da PImx no perodo ps-operatrio e relatam que a atuao efetiva da fisioterapia propiciou estes resultados [12]. Observamos em nosso estudo que o local da esternotomia mediana foi o mais frequentemente associado dor referida. Esse achado, pelo nosso conhecimento, no frequentemente relatado na literatura consultada. Mueller et al. [3] relataram que a dor relacionada aos estmulos nocirreceptivos como drenos e tubo orotraqueal desaparecem aps o 3o PO. Contudo, dores de origem osteoarticular, em funo da abertura da cavidade torcica, tornam-se mais evidentes aps este perodo [3]. A presena do dreno pleural tambm importante causa de dor ps-operatria. Guizilini et al. [18] relataram que a revascularizao do miocrdio sem CEC, independentemente do local do dreno, causa dor e queda 494

significativa na funo pulmonar e sua insero na regio subxifide demonstrou menor dor subjetiva e com melhor preservao da funo pulmonar quando comparada insero intercostal. No presente estudo, a insero do dreno foi realizada sempre na regio subxifide e retirado no 2 PO como rotina do servio. O tempo de permanncia do dreno tambm tem importncia no grau e local da dor referida, sendo que pacientes com menor tempo de dreno torcico apresentam menor intensidade de dor e menor migrao da mesma [3]. Estudos prvios demonstraram que, independentemente da tcnica cirrgica utilizada, a CEC causa leso pulmonar e atraso na recuperao da funo respiratria [17]. Outros autores estudaram a funo pulmonar em pacientes submetidos cirurgia com CEC ou no e identificaram uma funo pulmonar melhor no grupo que foi submetido cirurgia cardaca sem CEC [19]. Em nosso estudo, no avaliamos as trocas gasosas. Relatos da literatura descrevem diminuio da relao entre presso arterial de oxignio e a frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2), durante o perodo peri-operatrio [20]. A hipoventilao alveolar decorrente da dor na regio da esternotomia uma causa frequente de atelectasia no ps-operatrio [21,22]. O uso de anestsicos e a ausncia de ventilao alveolar durante o perodo de CEC causam diminuio da funo ciliar. A dor e a eficcia do reflexo da tosse tambm se encontram comprometidos nesse perodo. Outros trabalhos demonstram que estratgias fisioterpicas diversas no impedem a queda da PImx e PEmx [21]. Romanini et al. [23] demonstraram que a PImx e PEmx apresentaram queda significativa entre os perodos pr-operatrio e 1 PO no grupo tratado com presso positiva nas vias areas e no grupo submetido fisioterapia convencional. A tosse uma atividade muito dolorosa aps a cirurgia cardaca aberta, podendo favorecer a reteno de secreo nas vias areas, importante fator de risco para complicaes pulmonares no ps-operatrio [24,25]. Em estudo recente, Tonella et al. [26], utilizando estimulao eltrica transcutnea demonstram alvio de dor no ps-operatrio de cirurgias abdominais, os pacientes do grupo estudo apresentaram menor escore de dor durante a tosse forada e incentivos respiratrios. Esse tipo de teraputica poder ser utilizado tambm para pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca com o benefcio de menor utilizao de sedativos e seus efeitos colaterais. As limitaes de nosso estudo so a no incluso das avaliaes radiolgicas, que poderiam evidenciar complicaes pulmonares de diferentes propores, afetando os valores da funo pulmonar. Todos os testes de funo pulmonar dependem da compreenso das manobras e da vontade do paciente em realiz-las. O grupo tem pequeno nmero de pacientes, contudo, conseguimos

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demonstrar a relao entre dor e diminuio da funo respiratria. CONCLUSO Nossos achados demonstram que a dor presente antes mesmo da cirurgia e tem importncia na funo respiratria no perodo ps-operatrio. O local mais frequente foi a esternotomia mediana, o que pode agravar a higiene brnquica. Esses achados nos levam a desenvolver diferentes estratgias no tratamento da dor e atendimento fisioteraputico que possam interferir na dor, com consequente melhora da funo pulmonar.

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