3@E BOLETIN OFICIAL DEL ESTADO ap, bay, lis? Nam. 148 Miércoles 22 de junio de 2022 Sec. |, Pag. 86210 ANEXO x RegistrolCertificado de limpieza y desinfeccién Datos de la empresalpersona que realiza el tratamiento Nombre N° de Registro ROESB (sizrocow) Domicilio NIF Teléfono Fax (Opcionap Correo electrénico Motivo del tratamiento de L+D: Mantenimiento programado Aislamiento de Legionella Otros respects Medida correctora BrotelCasos Datos del contratante: Nombre Domicilio NIE Teléfono Fax (opcionay Correo electrénico Instalacion tratada: Instalacion tratada Instalacion notificada a la Autoridad Compotente (iproceae) si No Fecha de notficacién Nombre del circuito Estado de conservacién de la instalacisn: commain [7] Plano actualizado del Esquema hidréulico: si No ‘eresbe on tes vanwboe 283@E BOLETIN OFICIAL DEL ESTADO ap, bay, lis? Nam. 148 Miércoles 22 de junio de 2022 Sec. 1. Pag. 86211 Fecha de la dima actualzacién: Tratamiento de L*D: Térmico Protocolo seguido Fecha y hora de inicio y final de realizacién Duracién del tratamiento Niveles de temperatura en puntos finales Se ha vaciado previamente alalimpleza——<; ‘Se han limpiado los depésitos acumuladores Tratamiento de L*D: Quimico Productos utiizados: Nombre comercial yn® de registro en caso de biocidas No Parcialmente No Parcialmente En el caso de sistemas de agua sanitaria, debera adjuntarse un anexo con los niveles de temperatura y desinfectante, fan todos los puntos finales do la instalacin, asi como los niveles de temperatura de los acumuladares durante todo el proceso, indicando la hora de cada determinacién, Protecoio seguide Plano o Esquema hdrdulico actualzado 4 Se ha parado la instalacién * a Ne Pardamente Se ha vaciado previamente aa impieza a NO Parciaimente Se ha impiado antes de afar el biocida a Ne, Parcairente Se han impiado los depésitos acumuladores, a NO Parclalmente (uempo Ge parada) Fecha y hora de inicio Fecha y hora de final Indicar concentraciones de choque del biocida Indicar tiempo de recirculacién del biocida En el caso de biocidas, N° do Registro [[Ottos productos, Presentar Ficha Ge datos técroos y de seguridad) an cua dora gen yendnencie gras Espectficar las partes donde se realiza el tratamiento (total, parcial), y hora en que se realizan las mediciones, niveles obtenidos y medidas correctoras realizadas, en caso necesario: Observaciones Responsable técnico: Nombre DNI Acreditacién de la capacitacién Cualifcacién/Titulacién ‘eresbe on tes vanwboe 283@E BOLETIN OFICIAL DEL ESTADO 2. A lis? Nam. 148 Miércoles 22 de junio de 2022 Sec. |, Pag. 86212 Aplicadories del tratamiento: Nombre DNI Acreditacionies de la capacitacion Cualifeacionies Fecha de realizacién de la limpieza y desinfeccién Fecha de emision del certiicado Certiticado de tratamiento Firma/s de la/s personals que realizan el tratamiento Firma del responsable técnico del tratamiento Firma del titular 0 del responsable de la instalacién Foo. Foo. Nola: A cumplimentar tanto si es una empresa de servicios, como si es personal propio de la empresa, es Eero = sur) ‘eresbe on tes vanwboe 28