REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
GUARDIA NACIONAL BOLIVARIANA
COMANDO DE ZONA GNB - 42 (ARAGUA)
DESTACAMENTO DE COMANDOS RURALES NRO. 42-1
COMANDO

CONSTANCIA DE RETENCIÓN
POR MEDIO DE LA PRESENTE, SE HACE CONSTAR, QUE LE FUE RETENIDO
AL CIUDADANO (A): PORTADOR DE
LA CEDULA DE IDENTIDAD Nº NATURAL DE:
EDAD NACIDO EN FECHA: ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN U OFICIO: RESIDENCIADO EN:

TLF. CEL. TLF. HAB. FECHA, HORA, LUGAR DE LA

RETENCIÓN:

DESCRIPCIÓN OBJETOS RETENIDOS (CARACTERÍSTICAS LEGIBLES Y ESPECÍFICAS):

CAUSA:

NOMBRES/APELLIDOS/JEFE DE COMISIÓN ACTUANTE Y DEMÁS INTEGRANTES:

FIRMA JEFE DE LA COMISION FIRMA PRESUNTO CONTRAVENTOR

C.I. _____________________
PI PD