FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CAS N° 01 N° de registro en el Siseve:-----------

IE: TENIENTE MIGUEL CORTES DRE:--------------- UGEL-----------------------

1-FECHA ACTUAL: 26/11/2023 TIPO DE REPORTE: ( ) Adulto a escolares (x) Entre escolares

2- Datos de la persona informante del caso: Gisela Cruz Palacios

Padre( ) madre(x) hermano ( ) tio ( ) docente ( ) otro ( ) Especifique

N° DNI : 47797866 Dirección: Calle Los Ángeles N° 132 A.H 09 de Octubre Telf : 925899458

Correo electrónico: giselacruz18@gmail.com

3- Datos de la supuesta persona agredida: L A. S. C

Edad : 8 años Sexo M( X) F( ) Grado/ Sección: 3 A Turno M( X) T ( ) Telf: 925899458

Discapacidad : ( ) ( NO)

4- Datos del presunto agresor

Estudiante: A.B.N Edad : 8 años Sexo M (X) F( )

Discapacidad : ( ) (NO)

(x ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante Mayor ( ) Estudiante menor ( ) Grado y sección

Personal de la IE.

Nombres y Apellidos : Raquel Sosa Olivares

DNI : 03645327

Director ( ) Docente ( x) Auxiliar ( ) Administrativo ( )

5- Especifique el tipo de violencia que sufrió el escolar ( puede marcarse más de una )

Fisico Sexual Virtual (x) Psicólogico Hurto

6- Especifique la modalidad de la violencia ( de aplicarse)

Por internet y/o celulares Con armas

7.- ¿ Porqué cree que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo

Por ser de provincia

Por su acento

Por su género ( incluye su orientación sexual)

Por sus creencias religiosas

Por tener notas más bajas que sus compañeros

Por tener más dinero que el resto

Por tener menos dinero que el resto

( x)Por ser callado o tímido

Sin motivo alguno, sólo por molestar o por burlarse

Por otra razón

8- Luego del incidente de violencia ¿ El o la escolar recurrió de atención médica? SI ( ) NO (X)

9- ¿Dónde solicitó ayuda el o la escolar en el pasado? Puede marcar más de una institución

En la escuela

En la comisaria

En el Ministerio Público

En los medios de comunicación

INDECOPI

Defensoría del Pueblo

Línea 100

Iglesia

Centros comunales

Centro de Salud

Otros

Ninguna

10- Breve descripción del caso de violencia escolar

El alumno de iniciales L.A.S.C le comento a su docente que ya venía siendo víctima de violencia
psicológica por parte de su compañero de aula de iniciales A.B.N , no es la primera situación
que el alumno se había quejado ya en situación anterior junto a su madre, el compañero de
aula lo agrede por ser un niño tímido de origen de la sierra es víctima de bullying por parte del
menor , afectando su integridad emocional . El alumno ya a sido atendido por la psicóloga de la
institución

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Nombre y firma de Responsable del Registro IE Nombre y firma del informante

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Nombre y firma del director de la IE